硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用

劉淑香 李國芳 蘇江濤 等

[摘要] 目的 研究硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素對產(chǎn)婦容量的影響。 方法 選取2014年1月～2015年1月石家莊市第四醫(yī)院生產(chǎn)時出現(xiàn)低血壓的60例ASAⅠ～Ⅱ級足月妊娠產(chǎn)婦為研究對象，將所有患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各30例。對照組產(chǎn)婦在發(fā)生低血壓時給予6 mg鹽酸麻黃堿注射液至手術(shù)結(jié)束，研究組產(chǎn)婦在血壓連續(xù)兩次測得下降時給予研究組產(chǎn)婦稀釋后濃度為20 μg/mL的去氧腎上腺素150 μg，泵入速度6 μg/（kg·h），并根據(jù)產(chǎn)婦心率指標隨時適當調(diào)節(jié)，手術(shù)結(jié)束前20 min結(jié)束輸注。比較兩組產(chǎn)婦不同時間點[入室（T0）、切子宮時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）]輸液量、輸血量、尿量、血容量、血漿容量以及不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 研究組30例產(chǎn)婦在T1、T2時點輸液量分別為（0.22±0.03）、（0.45±0.06）L，明顯低于對照組[（0.77±0.04）、（1.40±0.04）L]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），各指標不同時間點組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；研究組產(chǎn)婦血容量及血漿容量在T1時點分別為（6.57±0.68）、（4.15±0.46）L，在T2時點分別為（6.54±0.71）、（4.24±0.49）L，均明顯低于對照組產(chǎn)婦[（7.24±0.66）、（4.90±0.51）、（7.62±0.76）、（5.32±0.61）L]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），血容量及血漿容量不同時間點組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；研究組產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐、胸悶發(fā)生率分別為10.00%、10.00%、0.00%，對照組產(chǎn)婦發(fā)生率分別為30.00%、30.00%、13.33%，研究組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結(jié)論 硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素，可以有效維持產(chǎn)婦容量的穩(wěn)定，降低產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐和胸悶的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 硬膜外麻醉；剖宮產(chǎn)；去氧腎上腺素；膠體液

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0081-04

Effect of low-dose of phenylephrine on maternal capacity of cesarean section under epidural anesthesia

LIU Shuxiang1 LI Guofang1 SU Jiangtao1 SHAO Xian1 XU Hong2 AN Li3▲

1.Department of Anesthesiology， the Fourth Hospital of Shijiazhuang， Hebei Province， Shijiazhuang 050010， China； 2.Department of Laboratory Medicine， the Fourth Hospital of Shijiazhuang， Shijiazhuang 050010， China； 3.Department of Anesthesiology， Shijiazhuang Hospital of TCM， Hebei Province， Shijiazhuang 050010， China

[Abstracts] Objective To study the effect of low-dose of phenylephrine on maternal capacity of cesarean section under epidural anesthesia. Methods 60 cases of grade ASAⅠ-Ⅱ term pregnancy women in the Fourth Hospital of Shijiazhuang from January 2014 to January 2015 were selected， all patients were divided into control group and study group in according to random number table， with 30 patients in each group. Control group was given 6 mg ephedrine hydrochloride injection in the event of hypotension to the end of surgery； study group was given 20 μg/mL of Phenylephrine after dilution when maternal blood pressure measured decreased twice continuously， pump rate 6 μg/（kg·h）， and adjusted the rate by the maternal heart rate indicator， ended the infusion before 20 minutes of the end of surgery. Transfusion， blood transfusion， urine， blood volume and plasma volume of two groups at different time points [entrance time （T0）， cutting the uterus （T1）， the end of surgery （T2）] were compared. Results The fluid volume and of study group were （0.22±0.03）， （0.45±0.06） L respectedly at T1 and T2， these were significantly lower than those of the control group [（0.77±0.04）， （1.40±0.04） L]， the differences were statistically significant （P < 0.05）， indicators at different time points in each group were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）； blood volume and plasma volume of study group were （6.57±0.68）， （4.15±0.46） L respectively at T1， and （6.54±0.71）， （4.24±0.49） respectively at T2， these were significantly lower than those of the control group [（7.24±0.66）， （4.90±0.51）， （7.62±0.76）， （5.32±0.61） L]， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the blood volume and plasma volume in each group at different time points were compared， the differences were statistically significant （P < 0.05）； the rates of hypotension， nausea and vomiting， chest tightness of study group were 10.00%， 10.00%， 0.00% respectedly， and these of the control group was 30.00%， 30.00%， 13.33%， these of study group were significantly lower than thoses of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Applying low-dose phenylephrine in cesarean section under epidural can reduce the degree of increase in maternal blood volume and plasma volume， reduce the incidence of maternal hypotension， nausea， vomiting and chest tightness.

[Key words] Epidural anesthesia； Caesarean section； Phenylephrine； Colloid

近年來，硬膜外麻醉已被廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)中，因硬膜外麻醉對新生兒的影響力較小，同時成為剖宮產(chǎn)手術(shù)中常用的麻醉方式[1-2]。但是硬膜外麻醉因其低血壓的概率較高，雖然目前臨床上普遍使用膠體液或者麻黃堿來盡量避免產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓，但使用膠體液會明顯增加產(chǎn)婦的循環(huán)血量，而麻黃堿會增加產(chǎn)婦心肌氧耗甚至導致胎兒發(fā)生酸血癥[3-4]。近年來，去氧腎上腺素（phenylephrine）被證實在提升血壓并降低患者惡心嘔吐方面具有明顯優(yōu)勢，且可以防止新生兒出現(xiàn)酸中毒[5]。因此，本研究在此基礎(chǔ)上，探討硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素對產(chǎn)婦容量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年1月石家莊市第四醫(yī)院60例ASAⅠ～Ⅱ級在剖宮產(chǎn)過程中發(fā)生低血壓的足月妊娠產(chǎn)婦為研究對象，年齡范圍20～40歲，平均（29.53±3.78）歲，平均身高為（1.61±0.07）m，平均體重為（75.68±5.79）kg，將所有患者按照隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組各30例。對照組：平均年齡為（29.49±3.68）歲，平均身高為（1.62±0.03）m，平均體重為（75.48±5.53）kg，平均手術(shù)時間為（67.97±2.96）min；對照組：平均年齡為（29.52±3.61）歲，平均身高為（1.61±0.03）m，平均體重為（75.72±5.53）kg，平均手術(shù)時間為（67.78±2.87）min。本研究已經(jīng)相關(guān)醫(yī)學倫理委員會批準，且兩組患者在年齡、身高等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

納入標準：①家屬及患者均知情且自愿在同意書上簽字；②無心腦血管疾病、高血壓、糖尿病或妊娠綜合癥；③無硬膜外麻醉等禁忌證。排除標準：①胎兒未足月、胎兒異常者；②術(shù)中大出血者；③硬膜外麻醉失敗或效果不明顯者。

1.2 儀器與藥品

實驗儀器：無創(chuàng)心功能檢測儀（Caidio Dynamics International Corp.San Diego.CA USA）；Drager Fabius 2000 麻醉機；Wz-50s微量注射泵；硬膜外穿刺包（批號：121114；南京寧創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司）。主要藥品：乳酸鈉林格液注射液（500 mL；批號：201312007；河南華利藥業(yè)有限責任公司）；去氧腎上腺素注射液（1 mL∶10 mg；批號：HR151106；華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司）；低分子右旋糖酐40注射液（500 mL；批號：20150910；山東華魯制藥有限公司）；生理鹽水注射液（500 mL；批號：1312005；石家莊四藥有限公司）；鹽酸麻黃堿注射液（1 mL∶30 mg；批號：131119；天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司）；利卡多因注射液（5 mL∶0.1 mg；批號：1311009；天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司）；鹽酸嗎啡注射液（1 mL∶10 mg；批號：130817；東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司（國產(chǎn)）；阿托品（1 mL∶10 mg；批號：1306070；天津金耀氨基酸有限公司）

1.3 麻醉方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前禁飲禁食，并且不使用任何術(shù)前用藥。進入手術(shù)室首先靜息5 min，使產(chǎn)婦平臥位于左傾斜15°～30°的手術(shù)床上，在產(chǎn)婦左臂使用16號針頭建立有效的靜脈循環(huán)通路。建立靜脈循環(huán)通路后，給予兩組產(chǎn)婦分別輸注500 mL低分子右旋糖酐40注射液作為預負荷量，之后輸注速率為10 mL/（kg·h）。連接監(jiān)護儀和無創(chuàng)心功能監(jiān)測儀，準確檢測產(chǎn)婦心率、血壓、平均動脈壓以及脈搏氧飽和度。產(chǎn)婦采取左側(cè)臥位，于L2～3間隙對產(chǎn)婦進行硬膜外穿刺、置管。產(chǎn)婦平臥位于左傾斜15°～30°的手術(shù)床上進行面罩吸氧，氧流量4 L/min。在硬膜外導管回抽無血、無腦脊液的時點給予產(chǎn)婦試驗劑量2%利卡多因注射液5 mL，準確觀察產(chǎn)婦循環(huán)指標的變化過程，確定產(chǎn)婦未發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒后，對產(chǎn)婦追加2%利卡多因注射液10～15 mL，利卡多因注射液的用量根據(jù)阻滯平面調(diào)節(jié)。對照組產(chǎn)婦在發(fā)生低血壓時給予6 mg鹽酸麻黃堿注射液，并適當調(diào)節(jié)膠體輸液速度；研究組在在產(chǎn)婦血壓連續(xù)兩次測得下降時給予稀釋后濃度為20 μg/mL的去氧腎上腺素150 μg，泵入速度6 μg/（kg·h），并根據(jù)產(chǎn)婦心率指標隨時適當調(diào)節(jié)，手術(shù)結(jié)束前20 min結(jié)束輸注。手術(shù)結(jié)束后，產(chǎn)婦各項指標反應(yīng)正常并感覺無不良反應(yīng)時，將產(chǎn)婦送回病房。

1.4 觀察指標

于產(chǎn)婦手術(shù)中3個時點，監(jiān)測入室（T0）、切子宮時（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2），監(jiān)測兩組產(chǎn)婦輸液量、輸血量、尿量、血容量、血漿容量，比較兩組產(chǎn)婦T1、T2時點的輸液量、輸血量、尿量以及T0、T1、T2時點的血容量、血漿容量。比較兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況。血漿容量測定方法：靜脈注入已知量的能均勻分布于血漿同時又不進入紅血球、短期內(nèi)不溢出血管的放射性標記化合物，10～15 min后取血，測其單位體積血漿的放射性計數(shù)率，根據(jù)稀釋原理，可得血漿容量；血容量測定方法：血容量=血漿容量/（1-血細胞比容×0.96×0.91）。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦輸液量、輸血量、尿量比較

結(jié)果顯示，研究組30例產(chǎn)婦輸液量在T1、T2時點均明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；而輸血量、尿量在T1、T2時點兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；各指標不同時間點組內(nèi)比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦輸液量、輸血量、尿量比較（L，x±s）

注：與對照組同時間點比較，▲P < 0.05

2.2 兩組產(chǎn)婦血容量、血漿容量比較

結(jié)果顯示，兩組之間患者T0時點的血容量、血漿容量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；研究組產(chǎn)婦血容量及血漿容量在T1、T2時點均明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；各指標不同時間點組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐、胸悶發(fā)生率分別為10.00%、10.00%、0.00%，低于對照組產(chǎn)婦相應(yīng)癥狀的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3 討論

硬膜外麻醉因其麻醉方法安全有效、成本低廉、起效快以及對新生兒影響較小等優(yōu)勢成為剖宮產(chǎn)的主要麻醉方式，但硬膜外麻醉會使交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維被阻滯，阻滯區(qū)域血管擴張，周圍阻力下降，又因為周圍血管淤積血液，導致靜脈回心血量和心排血量減少，心臟后負荷下降，前負荷降低，導致產(chǎn)婦循環(huán)血量不足，循環(huán)能力被減弱，表現(xiàn)為低血壓以及反射性心率增快[6-7]。血壓下降嚴重會直接威脅產(chǎn)婦和嬰兒的生命健康[8]。孕婦從妊娠初始血容量隨時間遞增，在妊娠第33周達到最高，之后不斷遞減，但在妊娠足月時，較同齡非孕婦血容量增加大約50%，其中血漿容量占血容量增加的50%～60%[9-10]。產(chǎn)婦產(chǎn)后的24 h內(nèi)，子宮內(nèi)大量血液涌入人體循環(huán)過程中，又因為組織間液的回吸收作用，血容量會接著增加15%～25%，很大程度上會加重產(chǎn)婦的心臟負擔，嚴重者甚至發(fā)生心力衰竭，嚴重威脅孕婦和新生兒的生命健康[11-12]。傳統(tǒng)的膠體液和麻黃堿對產(chǎn)婦和新生兒的不良反應(yīng)過大，而近年來有文獻報道，去氧腎上腺素在治療硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓方面優(yōu)勢較為明顯[13]。

本研究結(jié)果顯示，研究組30例產(chǎn)婦在T1時點的輸液量、血容量、血漿容量以及在T2時點輸液量均明顯低于對照組。術(shù)中產(chǎn)婦的血容量與血漿容量直接受輸液質(zhì)量的影響，同時又與輸注液容量擴張效力關(guān)系密切[14]。輸注液容量擴張效力受膠體液的血漿膠體滲透壓控制。因此對產(chǎn)婦大量的輸注膠體液，會間接導致產(chǎn)婦血容量與血容量增加[15]。去氧腎上腺素作用于α受體，可以抑制硬膜外麻醉導致的產(chǎn)婦血管擴張，可以直接會收縮動靜脈血管，維持血管舒張狀態(tài)及血管外周阻力正常，降低循環(huán)變動對心臟帶來的消極影響[16]。結(jié)果顯示，研究組產(chǎn)婦惡心嘔吐、胸悶發(fā)生率明顯低于對照組產(chǎn)婦。Allen等[17]研究結(jié)果證實，以50 μg/min的恒定速率輸注去氧腎上腺素可以有效較低低血壓的發(fā)生率，與本實驗結(jié)果相符。對照組產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)中，產(chǎn)婦腹壓在胎兒取出后瞬間降低，外周阻力降低，回心血量降低，產(chǎn)婦血壓降低且腦灌注不足，導致惡心。而研究組3例產(chǎn)婦發(fā)生惡心嘔吐，原因主要是產(chǎn)婦仰臥位低血壓。對照組患者發(fā)生胸悶的是因為對產(chǎn)婦大量輸注膠體液，輸入量較多，且在產(chǎn)婦血管中停留時間過長，擴容效應(yīng)強，又因為胎兒取出后，產(chǎn)婦子宮收縮，子宮內(nèi)部分血液涌入人體循環(huán)中，產(chǎn)婦體內(nèi)循環(huán)血量增多，心臟壓力過大，從而導致胸悶[18-19]。有報道稱，去氧腎上腺素可以有效防止低血壓并降低產(chǎn)婦惡心嘔吐的發(fā)生率，與本研究結(jié)果基本一致[20]。另外，去氧腎上腺素對腸系膜血管床的收縮作用明顯強于子宮胎盤血管，可以增加產(chǎn)婦心臟的前負荷，提高子宮胎盤灌注，在提升血壓的基礎(chǔ)上，不會降低胎兒臍動脈的酸堿度，避免胎兒出現(xiàn)酸中毒[21]。

綜上，在硬膜外麻醉宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用去氧腎上腺素，可以明顯降低產(chǎn)婦血容量、血漿容量的增加，降低產(chǎn)婦低血壓、惡心嘔吐和胸悶的發(fā)生率。但本研究未證實應(yīng)用去氧腎上腺素對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的容量擴張效率和組織間液量的影響，仍需進一步的試驗進行研究。

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（收稿日期：2015-11-04 本文編輯：蘇 暢）