多重耐藥銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性觀察

錢超

[摘要] 目的 探討多重耐藥銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性情況。 方法 收集2014年1月～2015年4月長興縣中醫(yī)院重癥監(jiān)護室248例患者銅綠假單胞菌臨床標本，采用培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗進行檢測。 結果 分離銅綠假單胞菌210株，其中，多重耐藥菌60株，多重耐藥菌檢出率為28.6%。60株多重耐藥銅綠假單胞菌主要分布在痰液（40株，66.7%），其次為傷口分泌物（11株，18.3%）、尿液（9株，15.0%）。耐藥情況分析結果顯示，頭孢他啶（41.7%）、頭孢吡肟（38.3%）、哌拉西林（48.3%）、替卡西林（58.3%）、哌拉西林/他唑巴坦（58.3%）、替卡西林/克拉維酸（58.3%）、氨芐西林/舒巴坦（100.0%），耐藥率均較高；氨曲南（33.3%）、亞胺培南（30.0%）、美羅培南（30.0%）、慶大霉素（40.0%）、阿米卡星（26.7%）、環(huán)丙沙星（33.3%）、左氧氟沙星（33.3%），耐藥率均較低。檢出10株泛耐藥菌株，檢出率為16.7%，通過補充藥敏實驗，6株（60.0%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥，對于多黏菌素B無耐藥發(fā)生。結論 對于多重耐藥銅綠假單胞菌可以采用青霉烯類、喹諾酮類聯(lián)合用藥治療，對于泛耐藥菌株可以應用多黏菌素B進行治療。

[關鍵詞] 多重耐藥銅綠假單胞菌；臨床分布；耐藥性

[中圖分類號] R378.991 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0121-04

Clinical distribution of multiple drug resistant pseudomonas aeruginosa and its drug resistance observation

QIAN Chao

Department of Laboratory， Hospital of Traditional Chinese Medicine of Changxing County， Zhejiang Province， Changxing 313100， China

[Abstract] Objective To discuss the clinical distribution of multiple drug resistant pseudomonas aeruginosa and its drug resistance. Methods Clinical specimens of pseudomonas aeruginosa from 248 patients in ICU of Hospital of Traditional Chinese Medicine of Changxing County from January 2014 to April 2015 were selected， which were detected by culture identification and drug sensitive test. Results There were 210 plants of pseudomonas aeruginosa separated， 60 plants had multiple drug resistance， the detection rate was 28.6%. 60 plants of multiple drug resistant pseudomonas aeruginosa mainly distributed in sputum （40 cases， 66.7%）， following by wound secretion （11 cases， 18.3%）， urine （9 cases， 15.0%）. Drug resistance results analysis showed that the drug resistance rates of Ceftazidime （41.7%）， Cefepime （38.3%）， Piperacillin （48.3%）， Ticarcillin （58.3%）， Piperacillin/Tazobactam （58.3%）， Ticarcillin/Clavulanic Acid （58.3%）， Ampicillin/Sulbactam （100.0%） were higher； the drug resistance rates of Aztreonam （33.3%）， Imipenem （30.0%）， Meropenem （30.0%）， Gentamicin （40.0%）， Amikacin （26.7%）， Ciprofloxacin （33.3%）， Levofloxacin （33.3%） were lower. There were 10 plants of generic drug resistant strains， the detection rate was 16.7%； through complementary medicine sensitive experiment， there were 6 plants （60.0%） had drug resistance to Cefoperazone/Sulbactam， there was no drug resistance to Polymyxin B. Conclusion The penicillium alkene， quinolones combination therapy can be used for multiple drug resistant pseudomonas aeruginosa treatment， generic drug resistant strains should be given Polymyxin B treatment.

[Key words] Multiple drug resistant pseudomonas aeruginosa； Clinical distribution； Drug resistance

銅綠假單胞菌是引起院內感染的條件致病菌，同時也是革蘭陰性桿菌的一種，其氧化酶陽性[1-2]。在患者機體免疫功能低下的情況下，銅綠假單胞菌可能造成呼吸道、皮膚、血液和泌尿系統(tǒng)等一系列的感染發(fā)生[3]。近年來隨著抗生素在臨床廣泛應用，抗生素可能對于銅綠假單胞菌有一定的誘導作用，造成銅綠假單胞菌耐藥性增高，出現(xiàn)多重耐藥銅綠假單胞菌發(fā)生率明顯增高現(xiàn)象，促使患者的病情進一步發(fā)展和惡化，影響預后治療效果，死亡率明顯增加，嚴重影響臨床治療效果。本研究通過對多重耐藥銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性情況進行分析，為指導臨床合理用藥提供可靠的理論參數(shù)，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年4月浙江省長興縣中醫(yī)院重癥監(jiān)護室248例患者銅綠假單胞菌臨床標本作為觀察對象，來源為痰液、尿液、分泌物等，同一例患者在同一取材部位進行多次檢測。

1.2 細菌的培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗

痰液標本采集前，通過清洗咽喉可以排除正常菌群攜帶污染的可能，采用無菌性操作吸痰，菌落計數(shù)>1×104 cfu/mL具有診斷意義。尿液標本采集采用中段尿，通過無菌尿杯盛放，菌落計數(shù)>1×104 cfu/mL具有診斷意義。

通過DL-96細菌檢測系統(tǒng)進行細菌鑒定和藥敏試驗。細菌的培養(yǎng)和分離參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）中的要求進行[4]。參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2011年版標準對檢測結果進行判定。銅綠假單胞菌株ATCC27853來自于衛(wèi)生部臨床檢驗中心?？咕幬锛埰饕衼啺放嗄稀㈩^孢他啶、阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氨曲南、美羅培南、慶大霉素、替卡西林、多黏菌素B、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦。

1.3 觀察指標

①多重耐藥銅綠假單胞菌來源。②多重耐藥銅綠假單胞菌藥敏試驗情況，主要包括對頭孢類、青霉素類、β內酰胺酶/β內酰胺酶抑制劑、單環(huán)內酰胺類、青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類的耐藥情況。③觀察泛耐藥銅綠假單胞菌補充藥敏試驗情況，補充藥物為頭孢哌酮/舒巴坦和多黏菌素B。

2 結果

2.1 多重耐藥銅綠假單胞菌臨床分布情況

248例患者中分離銅綠假單胞菌210株，其中，多重耐藥菌60株，檢出率為28.6%；60株多重耐藥銅綠假單胞菌主要分布在痰液，其次為傷口分泌物、尿液。見表1。

表1 多重耐藥銅綠假單胞菌臨床分布情況

2.2 多重耐藥銅綠假單胞菌藥敏試驗情況

多重耐藥銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦耐藥率最高，為100.0%；其次為替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林，均為58.3%；再次為哌拉西林、頭孢他啶、慶大霉素、頭孢吡肟、氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南及阿米卡星。見表2。

表2 60株多重耐藥銅綠假單胞菌藥敏試驗情況

2.3 泛耐藥銅綠假單胞菌補充藥敏實驗情況

60株多重耐藥銅綠假單胞菌中檢出10株泛耐藥菌株，檢出率為16.7%，通過補充藥敏實驗，6株（60.0%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥，對于多黏菌素B無耐藥發(fā)生。

3 討論

銅綠假單胞菌是自然界中常見的致病菌，其存在于正常人體的皮膚、腸道和呼吸道，多見于因感染造成的機體免疫功能低下和機體免疫缺陷患者，屬于醫(yī)源性病原菌[5-6]。銅綠假單胞菌可誘發(fā)菌血癥、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等疾病，其在醫(yī)院內感染的率達30%左右，其中呼吸道感染率最高[7-8]。本研究標本采集自重癥監(jiān)護室，重癥監(jiān)護患者均需要建立人工氣道、機械通氣，會對患者呼吸系統(tǒng)天然屏障造成損傷，細菌在氣管插管的表面聚集，從而形成生物膜，防止其受到抗生素和宿主自身防御系統(tǒng)的攻擊，造成呼吸道銅綠假單胞菌感染和多重耐藥性增高。重癥監(jiān)護室患者在治療過程中，嚴格把握好有創(chuàng)操作的無菌制度，在一定程度上可以降低因創(chuàng)傷性操作和治療造成的感染，但是盲目應用多種抗生素，也可能造成多重耐藥銅綠假單胞菌的出現(xiàn)。近年來銅綠假單胞菌治療無效率明顯增高，主要由于銅綠假單胞菌產生耐藥性導致，如果患者出現(xiàn)多重耐藥情況，會造成治療難度明顯增加。

銅綠假單胞菌耐藥機制比較復雜，主要包括以下幾項：DNA拓樸異構酶突變、主動外排系統(tǒng)、產生β內酰胺酶及氨基糖苷修飾酶等。長期以來對于銅綠假單胞菌耐藥性的研究較多，但是關于多重耐藥銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性的研究卻相對較少。本研究通過觀察多重耐藥銅綠假單胞菌臨床分布及對不同種類抗生素的耐藥率，擬為臨床合理應用抗生素提供可靠的理論依據。

本研究共分離銅綠假單胞菌210株，其中，多重耐藥菌60株，檢出率為28.6%，與以往研究結果基本一致[9-10]。60株多重耐藥銅綠假單胞菌主要分布在痰液，其次為傷口分泌物、尿液，說明其來源于呼吸系統(tǒng)的比例較高，原因主要是本研究標本多來自重癥監(jiān)護室患者，氣管切開比例較高，氣管插管屬于有創(chuàng)性的操作，加上長期大量應用抗生素和激素治療，很容易促使患者發(fā)生菌群失調，出現(xiàn)多重耐藥銅綠假單胞菌感染。

本研究藥敏實驗結果顯示，多重耐藥銅綠假單胞菌對頭孢類（頭孢他啶、頭孢吡肟）、青霉素類（哌拉西林）、β內酰胺酶/β內酰胺酶抑制劑（替卡西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）耐藥率均較高，頭孢他啶耐藥率為41.7%，頭孢吡肟為38.3%，哌拉西林為48.3%，替卡西林為58.3%，哌拉西林/他唑巴坦為58.3%，替卡西林/克拉維酸為58.3%，氨芐西林/舒巴坦為100.0%。其原因主要與銅綠假單胞菌耐藥性形成的機制有關：①銅綠假單胞菌編碼喹諾酮類藥物作用靶位的DNA旋轉酶和Ⅳ類拓樸異構酶基因發(fā)生突變，酶的結構受到影響，促使喹諾酮類藥物不能和酶-DNA復合物牢固結合，發(fā)生逃避抗菌藥物現(xiàn)象，即出現(xiàn)耐藥[11-12]。②膜屏障和主動外排，為藥物到達作用靶位時，銅綠假單胞菌對各類抗生素形成天然性多重耐藥或獲得多重耐藥性的一種機制[13-14]。有資料顯示，在銅綠假單胞菌中，發(fā)現(xiàn)4類主動外排系統(tǒng)，主要是MexAB-OprM、MesCD-OprJ、MexEF-OprN和MexXY-OprM[15-16]。其中，MexAB-OprM是促使野生型銅綠假單胞菌對喹諾酮類藥物產生耐藥性的主要因素之一。而MesCD-OprJ、MexEF-OprN只有在過度表達時，才會發(fā)生獲得性多重耐藥[17-18]。③銅綠假單胞菌可以形成一種細菌生物膜，具有比較強的耐藥性和抵抗免疫系統(tǒng)能力，促使銅綠假單胞菌獲得耐藥性[19-20]。

本研究中多重耐藥銅綠假單胞菌對單環(huán)內酰胺類（氨曲南）、青霉烯類（亞胺培南、美羅培南）、氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星）、喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）耐藥率相對較低，氨曲南耐藥率為33.3%，亞胺培南為30.0%，美羅培南為30.0%，慶大霉素為40.0%，阿米卡星為26.7%，環(huán)丙沙星為33.3%，左氧氟沙星為33.3%。多重耐藥銅綠假單胞菌可能通過以下方式增加耐藥的發(fā)生：①促使產生抗菌活性酶，比如增加了β-內酰胺酶、氨基糖苷純化酶、金屬酶類等，典型代表是氨基糖苷類慶大霉素、阿米卡星等。②改變抗生素作用的靶位，比如促使青霉素結合蛋白和DNA旋轉酶的基本結構發(fā)生變化，進而造成抗生素抗菌無效。③降低外膜通透性，促進膜微孔蛋白編碼基因發(fā)生缺失，造成基因編碼的膜通道蛋白丟失，阻止亞胺培南等一類藥物進入菌體，降低了抗菌藥物作用效果，造成特異性的耐藥。④增強了主動泵出系統(tǒng)表達程度，造成糖蛋白構成改變，形成了黏附性較高的生物膜，逃避抗生素的殺傷作用。因此，對于多重耐藥銅綠假單胞菌最好采用聯(lián)合用藥的方式進行治療，主要是頭孢類、青霉烯類、β內酰胺酶/β內酰胺酶抑制劑聯(lián)合氨基糖苷類。

本研究還發(fā)現(xiàn)10株泛耐藥菌株，檢出率為16.7%，通過補充藥敏實驗，有6株（60%）對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥，對于多黏菌素B無耐藥發(fā)生，此結果和以往研究結果類似[21-22]。多黏菌素B是多肽類抗生素的一種，其表面有活性較強、帶有陽性電荷的游離氰基，可以和革蘭陰性桿菌細胞磷脂內帶陰性電荷的磷酸根結合，擴大細菌細胞膜面積，增加膜的通透性，形成磷酸鹽、核苷酸等成分，從而造成細菌的死亡，起到抗菌的效果。多黏菌素B在細菌生長繁殖期、靜止期效果更加明顯。

綜上所述，臨床上為了更好地提高抗感染治療效果，需要加強多重耐藥銅綠假單胞菌臨床分布和耐藥性情況的掌握，根據藥敏試驗結果，有針對性地、合理性地選擇抗生素進行治療。對于多重耐藥銅綠假單胞菌的出現(xiàn)，應加強醫(yī)院的衛(wèi)生環(huán)境和無菌操作，切斷傳播途徑，避免多重耐藥銅綠假單胞菌交叉性感染，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率。對于已經出現(xiàn)的多重耐藥銅綠假單胞菌可以采用青霉烯類聯(lián)合喹諾酮類治療，對于泛耐藥菌株可以應用多黏菌素B進行治療。

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（收稿日期：2015-11-02 本文編輯：程 銘）