心臟重癥監護病房患者分級藥學監護檔案表的建立

沈筱云+方昱+祝德秋

摘 要 目的：建立心臟重癥監護病房（CCU）個體化分級藥學監護檔案表， 對患者進行全程藥學監護。方法：結合CCU臨床診療實際情況，回顧性搜集、整理和掌握患者的用藥信息，根據實際情況定義監護等級，創建分級藥學監護檔案表。結果：分級藥學監護檔案表的制定大大提高臨床藥師的工作效率，患者的用藥情況得到極大的規范和合理。結論：建立分級藥學監護檔案表，將協助醫師用藥做到個體化，努力實現“用藥者健康利益最大化，藥源性損害與成本最小化”。

關鍵詞 心臟重癥監護病房 分級 藥學監護

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）21-0054-03

Establishment of the grading pharmaceutical care file table for CCU patients*

SHEN Xiaoyun**， FANG Yu， ZHU Deqiu

（Department of Pharmacy， Shanghai Tongji Hospital， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To establish a grading pharmaceutical care file table for CCU patients so that the whole process of pharmaceutical care can be implemented to the patients. Methods： Medication information about the patients was collected and retrospectively analyzed based on the actual situation of the clinical diagnosis and treatment at CCU， the monitoring level was defined based on the actual situation and a grading pharmaceutical care file table was finally established. Results： The working efficiency of the clinical pharmacists could be greatly improved and medication in the patients could be greatly standardized and trended to be more reasonable by the established table. Conclusion： The table will help physicians achieve individualized medication， and make an effort for drug users to achieve maximal health benefits and minimal drug-induced damage and cost.

KEY WORDS CCU； grading； pharmaceutical care

據中國藥學會科技開發中心的全國醫藥經濟信息網統計數據表明，在2011—2015年間，全國各入網醫院使用藥品大類按金額排序，心血管系統藥物用量一直處于領先。該類藥物的應用十分廣泛，也已經被人們接受和認可。而心臟重癥監護病房（CCU）收治的患者具有病情危重，用藥復雜等特點，部分患者罹患多種疾病，住院治療用藥品種繁多，合理用藥形勢嚴峻。臨床藥師藥學監護（pharmaceutical care，PC）是提供直接的、負責的與藥物有關的監護，目的是正確選擇治療藥物，最大限度地降低藥物不良反應及有害的藥物相互作用的發生，改善患者生活質量，當前已成為藥學服務新的工作模式[1]。 CCU臨床藥師參與全程藥物治療，可以協助醫師提高治療的安全性和有效性，體現了醫院藥學的核心價值。另外，部分醫師對患者個體差異或者藥物相互作用等關注度不夠，用藥不盡合理。筆者在工作中嘗試建立個體化分級藥學監護檔案表，將協助醫師用藥做到個體化，具有重要的臨床意義。

1 CCU臨床藥師工作模式

現階段CCU臨床藥師的工作基本以臨床科室為中心，與醫師同步參加患者的醫療工作，包括參與查房、會診、病例討論、提出藥物治療意見與建議、對患者進行安全用藥指導和合理用藥教育等。筆者2013年就我院臨床藥師績效考核體系的建立發表了論文[2]，對于我院臨床藥師的培訓體系做了小結，其中包括計劃性科室輪轉，持續提高臨床藥學服務技能。規范化績效考核，充分調動臨床藥師積極性。并在完成本職工作的基礎上，加強培訓和繼續教育，適應臨床藥學發展。筆者還在2016年初發表了關于CCU臨床藥師工作模式及病例分析的論文[3]，總結了在實際工作過程中各種臨床藥物治療經驗，對CCU患者的用藥特點有了很深的了解，為建立分級藥學監護表打下了堅實的基礎。

2 設計CCU患者分級藥學監護表的原因及理念

在我國，有較多文獻報道了臨床藥師藥學監護的體會[3-10]，但對于藥學監護的開展模式，如何提高工作效率，更有效提供藥學服務仍缺少論述。筆者在工作中發現，對患者進行藥學監護時，患者的用藥情況基本以翻閱醫師填寫的住院病歷來了解，對于關注藥物治療相關信息的臨床藥師來說，顯得不夠得心應手，也不夠直觀。

如果能建立一個CCU患者個體化的分級藥學監護檔案表，將患者的基本信息、現病史、診斷、既往史、用藥史等藥物相關信息匯總在一個表格中，并定義監護等級，這樣便于臨床藥師在CCU繁忙復雜的日常工作中幫助臨床醫師掌握患者的用藥信息，更有效地提供藥物不良反應、禁忌證、藥物相互作用等藥學服務，協助醫師用藥做到個體化，具有重要的臨床意義。在這張表格中嚴密監護患者每天藥物的使用情況以及患者用藥后癥狀體征及檢驗指標的變化，根據患者病情變化進行藥學監護，最終對患者的藥學監護結果做出評價。

3 CCU患者分級藥學監護表的建立

3.1 設計表格

結合CCU臨床診療實際情況，回顧性搜集、整理和掌握患者的用藥信息，根據實際情況定義監護等級。及時、清楚地記錄臨床藥師的建議以及是否被醫師采納等信息。并根據實際情況，設計”分級藥學監護表”，對特殊人群，特殊藥物進行重點監護。其中比較難定義的是監護等級，這與自己實際工作情況相關，筆者自定義的藥學監護等級見表1。當然，臨床藥師可以根據實際情況自定義監護等級，以便對患者進行安全合理的藥學監護。

在此基礎上，我們設計了本院CCU患者分級藥學監護表（表2）。

3.2 病情回顧與患者隨訪

利用表格工作后，針對監護原因，與臨床醫師一起對治療過程的病情變化進行回顧?？偨Y主要是對患者疾病治療過程中涉及的指南、專家共識、文獻等進行交流和溝通，以便對今后的工作提供參考。

4 結語

分級藥學監護表與藥歷不同，一般藥歷是臨床藥師在為患者提供藥學服務的過程中，以合理用藥為目的，通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整技術檔案資料。而分級藥學監護表是以藥物個體化治療為中心的檔案，建立時間上更加靈活，建立內容更加自由，在入院時或治療過程中均可建立。在實際過程中，筆者結合CCU復雜的用藥情況，創建合理的患者分級藥學監護表，通過每天記錄了解患者的藥物治療進展，用最直觀的方法掌握復雜的信息，便于對患者的全程藥學監護，也便于形成大量記錄后的整理分析。個體化藥學監護檔案表的建立可以讓臨床藥師在監護過程中提醒醫師藥物禁忌證和藥物相互作用，以減少不良反應的發生，另外，對于不良反應的判斷更有針對性，能大大提高工作效率和患者生活質量。

參考文獻

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