小牛血去蛋白提取物眼用凝膠對6 mm切口白內障超聲乳化術后角膜修復的影響

張新彥，郭齊亮，吳秀鋒，江武東

（1.廣東省陽春市人民醫院眼科，陽春529600；2.哈爾濱市第四醫院眼科，哈爾濱150020）

經驗交流

小牛血去蛋白提取物眼用凝膠對6 mm切口白內障超聲乳化術后角膜修復的影響

張新彥1，郭齊亮2，吳秀鋒1，江武東1

（1.廣東省陽春市人民醫院眼科，陽春529600；2.哈爾濱市第四醫院眼科，哈爾濱150020）

小牛血去蛋白提取物眼用凝膠；白內障超聲乳化術；角膜上皮缺損；角膜水腫

隨著我國社會人口老齡化進程的加快，老年性白內障患者呈現顯著上升的趨勢，白內障超聲乳化手術也日漸成為最普及的白內障手術方式。超聲乳化術中采用透明角膜切口，因其與傳統的角鞏膜緣切口比較，有時間短、切口小、術后恢復快等優點，已經成為一種趨勢。術中植入折疊晶體切口為2～3 mm左右，植入硬性非折疊晶體切口為6 mm左右，切口越大，術后畏光、流淚、異物感、疼痛感等主覺癥狀越重。2010年始我院與防盲辦聯合開展掃盲活動，免費為當地老年白內障患者手術，受經濟條件限制，大部分病人選用免費的硬性人工晶體，因此術后切口損傷的修復問題應運而生。本研究通過使用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠對白內障超聲乳化術后角膜上皮缺損伴角膜水腫的患者進行治療，觀察其對角膜上皮修復及角膜水腫消退的臨床療效及安全性。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2010年5月-2015年12月經術前裸眼視力、光定位、裂隙燈顯微鏡、眼壓檢測、眼底檢查、眼B超等檢查，排除角膜炎、結膜炎、虹膜炎等導致視力下降的其他因素確診為老年性白內障，晶體分級均為Ⅴ～Ⅵ級，經同一手術者行透明角膜切口超聲乳化聯合硬性人工晶體植入術后發生角膜上皮缺損并角膜切口水腫甚至閉合不良的患者，男54例，年齡62～83歲，女58例，年齡60～89歲。將患者隨機分成兩組，兩組患者術后1 d角膜水腫及上皮缺損情況不具有統計學差異，兩組患者于術后3﹑7 d復診。納入標準：術后7 d內接受治療和隨訪檢查的病人，自愿參加治療。排除標準：中途由受試者自行退出治療者，治療過程改用其他修復藥物者，未按時隨訪者，高血壓、糖尿病及其他不適合藥物治療患者。

1.2治療方法術前沖洗淚道和結膜囊，充分散瞳后消毒鋪巾，粘眼貼，滴用丙美卡因眼藥水（表麻劑），蔡司手術顯微鏡下操作：在角膜緣內0.5 mm處，用3.2 mm角膜隧道刀行透明角膜切口，前房注入粘彈劑，行前囊連續環形撕囊，然后水分離水分層后行白內障超聲乳化吸出晶狀體核（用德國歌德超聲乳化儀器），使用自動注吸頭吸除殘留的晶狀體皮質，注入粘彈劑，擴大切口至6 mm，囊袋內植入蘇州六六視覺一體式PMMA硬性人工晶體，從切口注水，使角膜切口自閉，不能自閉的予10-0眼科縫線縫合1～2針。結膜下注射慶大霉素加地塞米松。對術后角膜水腫患者隨機分兩組。對照組：妥布霉素地塞米松眼藥水，每天4次點術眼；治療組：妥布霉素地塞米松眼藥水加小牛血去蛋白提取物，每天4次點術眼，兩藥之間間隔30 min。于用藥前及術后3、7 d詢問患者的畏光、流淚、異物感等自覺癥狀，裂隙燈下顯微鏡檢查角膜水腫及切口修復情況、熒光素角膜染色情況。

1.3療效評價標準

1.3.1自覺癥狀評分認真詢問患者術眼有無干澀感、異物感、燒灼感、疼痛等自覺癥狀。根據癥狀程度給出分值，無癥狀為0分，偶爾出現癥狀為1分，間斷出現輕度癥狀為2分，持續出現明顯癥狀為3分。

1.3.2角膜熒光染色評分［1］采用0～12分制記錄染色結果，即將角膜劃分為4個象限，每個象限根據染色程度和染色面積分為0～3分，熒光素著色陰性為0分，散在點狀著色為1分，略密集著色為2分，密集點狀或片狀著色為3分。

1.3.3角膜水腫評分標準0級：角膜透明無水腫；I級：角膜薄霧狀水腫，角膜內皮面光滑或裂隙燈下線條性皺折，虹膜紋理清晰；II級：角膜淺灰色水腫混濁，角膜內皮粗糙，虹膜紋理模糊；III級：角膜彌漫性灰白色水腫混濁，角膜內皮呈龜裂狀，虹膜紋理不清；Ⅳ級：角膜乳白色水腫混濁，眼內結構不清。

1.4統計學方法采用SPSS15.0統計軟件。率的比較采用χ2檢驗，樣本均數比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2．1角膜水腫情況比較術后1 d兩組間各級角膜水腫人數基本相同，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3 d治療組角膜恢復透明人數為50%，對照組為25%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。術后7 d治療組角膜恢復透明人數為86%，對照組為54%，組間比較差異有統計學意義，治療組角膜水腫消退得更快（P＜0.05），見表1。

表1　不同時間角膜水腫消退情況（例）

2.2兩組白內障術后自覺癥狀評分比較術后1 d兩組間自覺癥狀比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3、7 d與術后1 d相比差異有統計學意義（P＜0.05），術后3、7 d兩組間比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組白內障術后自覺癥狀評分比較（±s±s）

表2　兩組白內障術后自覺癥狀評分比較（±s±s）

分組眼數術后1 d術后3 d術后7 d治療組56 2.54±0.09 1.36±0.15 0.78±0.11對照組56 2.56±0.08 2.32±0.23 1.86±0.45

2.3角膜熒光染色評分比較術后1 d角膜熒光染色評分兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3、7 d時與治療前比較，治療組角膜熒光染色評分值P＜0.01，對照組角膜熒光染色評分值P＜0.05；將治療組和對照組治療后角膜熒光染色評分值相比較，P＜0.05。見表3。

表3　兩組治療后角膜熒光染色評分（±s±s）

表3　兩組治療后角膜熒光染色評分（±s±s）

分組眼數術后1 d術后3 d術后7 d治療組56 1.96±0.15 0.85±0.34 0.23±0.34對照組56 2.01±0.28 1.24±0.43 0.75±0.43

3　討論

白內障術后的常規治療能有效預防感染、控制術后葡萄膜炎癥反應，但對角膜切口水腫及角膜上皮修復并無直接修復作用，僅靠自身生長修復，術后恢復期較長。尤其對于白內障為棕色或黑色的硬核晶體，術中乳化時應用能量會增大，超乳頭與角膜接觸處溫度過高，再加上手術時間長，角膜切口容易被熱灼傷；小角膜或小眼球角膜緣內切口過于靠前，也會致角膜切口熱灼傷，引起術后角膜上皮脫落，角膜切口水腫混濁，嚴重者切口角膜卷曲變形，造成閉合不良、漏水、前房變淺或消失、人工晶體瞳孔夾持、切口需要縫合而引起散光加重等［2］，影響術后復明效果，且引起畏光、流淚、異物感等自覺癥狀［3］，嚴重的引起眼內感染，甚至失明。當手術消毒、粘眼貼、鑷子固定眼球或病人術中配合較差，眼球運動時，都有可能損傷角膜上皮。

角膜由前向后可以分為：上皮層、前彈力層、基質層、后彈力層、內皮細胞層5部分，當發生損傷后，有的部分可以再生，有的則不能再生。角膜上皮層再生能力很強，如缺損小，可以在24 h內修復，如缺損較大，需要數周至數月的時間才可完全恢復。角膜組織神經分布密集，因此術后哪怕是幾毫米的切口也會刺激病人的感覺末梢，引起異物感、磨澀感，甚至疼痛等不適。內皮細胞無再生能力，當缺損少時，可由周圍正常細胞擴大、移行來填補，如果缺損過大，無法完全填補，失去角膜房水屏障的功能，則角膜內水分增加，發生水腫。即使對于擁有角膜內皮良好的保護層的患者以及經驗較為豐富的手術實施者來說，在手術之后患者的角膜內皮細胞數仍然有可能達到500/mm2左右［4］。謝立信等［5］認為：是否發生角膜內皮細胞功能失代償則主要取決于角膜內皮細胞修復潛能的個體差異即角膜內皮細胞儲備情況和存留的角膜內皮細胞的潛在功能。切口處水腫與器械進出切口時的機械性損傷引起的角膜內皮細胞改變有關，中央水腫與超聲乳化頭斜面的尖端主要在前房中央下部運動并釋放超聲能量有關［6］，所以作者認為：器械進出切口時要輕柔，超乳時要合理釋放能量，減少對中央區角膜內皮的損傷，可以減輕術后角膜水腫。

應用小牛血去蛋白提取物后，多數病人不適癥狀減輕快，角膜上皮修復快［7］，角膜水腫消退快，未出現任何全身和眼部的毒副作用。這與其能夠提供外源性的多種游離氨基酸、核苷、低分子肽和寡糖，促進組織修復和增殖并表現出生長因子類似物活性，作用于角膜上皮和角膜內皮微環境，促進角膜上皮再生和角膜內皮移行，促進眼部組織及細胞對葡萄糖和氧的攝取和利用［8］，促進細胞能量代謝，從而改善組織營養，刺激細胞再生和加速組織修復密切相關。邱曉頃等［9］在報道中將貝復舒與小牛血去蛋白提取物做比較，肯定了小牛血去蛋白提取物在治療外傷、手術等原因引起的角膜上皮損傷方面的療效，而且起效時間短，在用藥后舒適性方面明顯優于貝復舒。故它是一種多功能細胞生長因子，在角膜組織功能維持和損傷修復中具有極重要的作用。本研究結果亦顯示：治療組應用小牛血去蛋白提取物后，角膜水腫消退時間、術后自覺癥狀消退時間、角膜上皮修復時間均明顯快于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

總之，對于欠發達地區白內障超聲乳化采用6 mm切口植入硬性人工晶體的患者，術后可以考慮局部抗炎聯合使用小牛血去蛋白提取物眼用凝膠治療角膜上皮缺損和角膜內皮損傷。

［1］Van Bijsterveld O P.Diagnostic test in the sicca syndrome［J］.Arch Ophthalmol，1969，82（1）：10

［2］劉昳，程冰，劉奕志，等.透明角膜切口超聲乳化白內障吸除術切口大小對術后角膜散光的影響［J］.中國實用眼科雜志，2010，28（4）：356

［3］李虹，袁非，王歷陽，等.白內障超聲乳化術對淚膜及眼表的影響［J］.眼視光學雜志，2005，7（3）：162

［4］沙正江.超聲乳化白內障吸除術后角膜內皮細胞損傷和修復的研究［J］.健康必讀（下旬刊），2013，5（5）：10

［5］謝立信，姚瞻，黃鈺森，等.超聲乳化白內障吸除術后角膜內皮細胞損傷和修復的研究［J］.中華眼科雜志，2004，40（2）：90

［6］李帥飛，陳彬川，雷方.超聲乳化針頭影響白內障超聲乳化吸出術效率和安全性的研究進展［J］.眼科新進展，2016，36（1）：88

［7］陳敏潔，龔嵐，邱曉頓.小牛血去蛋白提取物眼用凝膠治療彌漫性角膜上皮點狀脫落的療效觀察［J］.中華眼科雜志，2012，48（12）：1083

［8］Voelkel S A，Viker S D，Johnson C A，et a1.Multiple embryo transplant of spring produced from quartering a bovine embryo at the morula stage［J］.Vet Rec，l985，117（20）：528

［9］邱曉頃，龔嵐.孫興懷，等.小牛血去蛋白提取物治療機械性角膜上皮損傷的臨床療效分析［J］.中華眼科雜志，2008，44（8）：720

（2016-03-22收稿）

R779.66

B

1006-8147（2016）05-0455-03

張新彥（ 1981-），女，主治醫師，碩士，研究方向：眼科學；E-m ail：zhangxinyan928@sina.com。