行為評估量表在成人危重病人疼痛評估中的信效度研究

馬麗麗，郭孟敏，孟 坤，許紅梅

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·科研論著·

行為評估量表在成人危重病人疼痛評估中的信效度研究

馬麗麗，郭孟敏，孟 坤，許紅梅

[目的]對行為評估量表(The Face,Legs，Activity，Cry，Consolability Behavioral Scale,FLACC)進行信度和效度評價，探討該量表對成人危重病人疼痛評估的應用價值。[方法]選取2015年1月—5月在某三級甲等醫院重癥監護病房住院的30例病人為研究對象。在非疼痛性操作前、操作后和疼痛性操作前、操作后采用FLACC量表對病人進行疼痛評估。[結果]FLACC量表評定者間信度較好[(t=1.000，P=0.326)和(t=1.044，P=0.305)]；量表總體Cronbach’s α系數為0.859和0.843；非疼痛性操作前、操作后和疼痛性操作前、操作后兩次重復測量的整體相關系數分別為別0.995和0.962；5個條目內容效度(I-CVI)大于0.78，K值大于0.74；該量表共提取1個公因子，累計貢獻率為55.901% 。非疼痛性操作后和疼痛性操作后FLACC評分分別為(3.667±1.689)分和(5.033±1.731)分。[結論]FLACC量表在成人危重病人疼痛評估中具有較好的信度和效度。

行為評估量表； 成人；危重病人；疼痛評估；信度；效度

疼痛是重癥監護室(ICU)病人的常見癥狀之一，33%～77% 的病人在 ICU住院期間經歷著不同程度的疼痛[1-3]。有效的評估可促進病人疼痛治療，并能有效提高危重病人的護理質量[4-6]。在疼痛評估中，主觀評估法是疼痛評估的金標準，但其適用于語言交流能力正常的病人。臨床上一部分危重病人的語言交流能力受到鎮靜/鎮痛藥物使用、意識狀態改變、疾病嚴重程度等因素的影響，使得主觀評估法并不適用。然而臨床上疼痛評估量表種類繁多且只針對不同個體，沒有統一的標準，使得評估工作煩瑣且不統一。FLACC行為評估量表是一個簡單且有效的評估工具，已被廣泛應用于重癥兒童病人的疼痛評估，Voepel-Lewis等[7]曾將其應用于成人危重病人的疼痛評估，目前國內尚未在成人危重病人中驗證其信度及效度[8]。因此，本研究探討FLACC行為評估量表在成人危重病人疼痛評估中的信效度，為重癥病人疼痛管理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—5月在某三級甲等醫院重癥監護病房住院的病人30例為研究對象。其中男21例，女9例，年齡(50.33±14.04)歲。原發病為重癥胰腺炎2例，肝衰竭4例，感染性休克4例，膿毒癥3例，顱腦損傷2例，創傷性休克2例，腦栓塞3例，大面積燒傷2例，直腸癌術后1例，血小板減少性紫癜1例，肺部感染3例，慢性阻塞性肺病2例，心肌梗死1例。納入標準：①年齡≥18歲，入住ICU≥24 h；②常規護理措施中包括疼痛性干預措施氣道內吸痰/翻身和非疼痛性干預措施無創血壓測量的危重病人；③病人伴有氣管插管或意識改變不能自我描述疼痛程度；④病人具有引起疼痛的因素或正在接受的治療能引起疼痛。排除標準：診斷為重癥肌無力或重型顱腦損傷；使用肌松劑或冬眠合劑或用藥后未恢復的病人；深昏迷；深度鎮靜：處于病情突變期，如突發呼吸或心搏驟停等。研究已經醫院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 量表的形成 研究以美國密歇根大學Merkel等的(The Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Scale,FLACC)量表為翻譯藍本。選擇4名精通醫學英語的專業人員組成翻譯小組，先由2人將量表翻譯成中文；再由2人進行回譯；最后請多位專家論證(包括我院ICU、疼痛科、神經外科監護室等多名專家)，并進行預試驗，根據結果和文獻，同時再次咨詢專家組，形成中文版成人FLACC量表。量表共5個條目，每個條目評分采用0分、1分、2分3級評分，滿分為10分?？偡?分～3分為輕度疼痛、4分～6分為中度疼痛、7分～10分為重度疼痛。

1.2.2 調查方法 選取2名ICU護士作為研究助手，經過培訓和考核后與研究者同時對危重病人進行疼痛評估。研究分為兩部分，第一部分評估非疼痛性干預措施：在測血壓前、測血壓后進行評估，由兩名護士分別用FLACC量表進行評分，第3名護士用重癥監護疼痛評估量表(CPOT)進行評分，要求1min～2 min完成，彼此之間互不交流。第二部分評估疼痛性干預措施：對吸痰/翻身前靜息狀態、吸痰/翻身過程中疼痛進行評估。由兩名護士分別用FLACC量表進行評分，第3名護士用CPOT量表進行評分，要求1 min～2 min完成，彼此之間互不交流。間隔20 min后由相同的護士再觀察評估1次，步驟同前。

1.2.3 統計學處理 采用SPSS16.0 統計軟件進行數據分析，量表信度的評定主要包括評定者間信度、內部一致性系數及重測信度，效度評定包括內容效度、 結構效度和區分度，以P<0.05表示差異有統計學意義。不同評估者間一致性采用t檢驗；量表的內部一致性信度使用Cronbach’s α系數評價；并使用Pearson相關系數評價量表的重測信度。通過Mann-Whitney非參數檢驗比較非疼痛性干預和疼痛性干預后疼痛評估得分差異。

2 結果

2.1 量表信度

2.1.1 評定者間信度檢驗 評定過程中由2名評定者在同一時間段分別對病人進行獨立評估，在非疼痛性操作后對評定者結果進行配對t檢驗。結果顯示，兩組評分比較差異無統計學意義(t=1.000，P=0.326)。在疼痛性操作后對評定者結果進行配對t檢驗。結果顯示，兩組評分比較差異無統計學意義(t=1.044，P=0.305)。

2.1.2 內部一致性系數 根據30例病人的調查結果，采用Cronbach’s α系數。結果非疼痛性操作后和疼痛性操作后評價量表的內部一致性顯示，量表總體Cronbach’s α系數為0.859和0.843。分別將各條目得分與量表總分進行相關分析，結果見表1。

表1 FLACC量表各條目評分與總分的相關性(r值)

2.1.3 重測信度檢驗 采用該量表在對病人進行非疼痛性操作后和疼痛性操作后進行評估，并于20 min后再次評估，用于調查量表的重測信度。非疼痛性操作后整體相關系數為0.995，各條目測量相關系數為0.862～0.973；疼痛性操作后整體相關系數為0.962，各條目測量相關系數為0.463～0.911，見表2。

表2 兩次測量FLACC量表各條目評分以及總分的相關系數(r值)

2.2 量表的效度

2.2.1 內容效度 由專家組對FLACC量表5個條目進行相關性評價。每位專家對每個條目做出非常相關、相關、有點相關、不相關、非常不相關的評價，并以內容效度指數(ontent validity index，CVI )來評價量表的內容效度。5個條目I-CVI都大于0.78，K值大于0.74[9]，提示這些條目內容效度優秀。量表中被所有專家均評為3分或4分的條目共4條，因此全體一致S-CVI(S-CVI/UA)為0.8[10]。對各I-CVI計算均數可得平均S-CVI(S-CVI/Ave)為0.966，大于0.90。綜合考慮，該量表的內容效度指數優秀。

2.2.2 結構效度 采用因子分析法檢驗量表的結構效度。量表KMO抽樣適度測量值為0.679，說明變量間偏相關性弱，可進行因子分析。且Bartlett球形檢驗結果顯示：P<0.01，說明適合做因子分析。采用主成分分析法提取特征因子大于1的因子為標準，共提取1個公因子，貢獻率為55.901%。公因子對面部表情、腿、活動、哭、安慰5個方面的負荷值分別為0.758，0.840，0.822，0.526，0.701。各主要成分的特征根、貢獻率及累積貢獻率見表3。

表3 各主要成分的特征根、貢獻率及累積貢獻率

2.2.3 效標效度 在非疼痛性操作后和疼痛性操作后FLACC量表評分為(3.667±1.689)分和(5.033±1.731)分。CPOT量表是目前評估ICU成人危重病人最常用的量表，在非疼痛性操作后和疼痛性操作后CPOT量表評分為(2.333±1.446)分和(4.733±1.437)分。FLACC和COPT兩個量表評分的相關系數為0.894和0.773(P<0.01)。非疼痛性操作前、操作后及疼痛性操作前、操作后FLACC疼痛評分見表4。

表4 非疼痛性操作前后、疼痛性操作前后疼痛評分比較±s，n=30) 分

2.3 區分度 在非疼痛性操作前靜息狀態和操作后進行疼痛評估，得分分別為(1.067±1.311)分和(3.667±1.689)分，通過Mann-Whitney非參數檢驗比較得Z=-5.298，P<0.001。在疼痛性操作前和操作后進行疼痛評估，得分分別為(1.467±1.525)分和(5.033±1.731)分，Z=-5.783，P<0.001。

3 討論

疼痛是ICU病人的重要應激源，美國疼痛管理學會(The American Society of Pain Management Nursing,ASPMN)提出疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征[11]。疼痛給病人的生理、心理、行為及預后等方面均造成了不良的影響，科學的疼痛管理能降低機械通氣病人院內獲得性感染的發生率，減少機械通氣時間、住院時間，降低死亡率，改善預后，增加病人及家屬對疼痛控制的滿意度[12-14]。在疼痛評估中，主觀評估法是疼痛評估的金標準，但其適用于語言交流能力正常的病人。對于不能獲得主訴的病人的疼痛評估成為臨床疼痛護理的重點。目前國外研究中已報道了多個可用于 ICU病人的客觀疼痛評估工具，然而這些評估量表種類繁多且只針對不同個體，沒有統一的標準，使得評估工作煩瑣且不統一。FLACC作為行為疼痛評估工具，具有良好的信度、效標效度，構建有效性，但有限的數據表明其可在重癥監護病房應用[15]。

3.1 信度分析 量表信度指量表測量結果的可靠性、一致性、精密性和穩定性，其目的是控制和減少隨機誤差。本研究用評定者間信度表示研究工具的等同性特征。經過測試，在非疼痛性干預后和疼痛性干預后2名獨立的評定者測量結果比較差異無統計學意義(P>0.05)，證明該量表有較好的評定者間信度。Cronbach’s α系數是目前常用評定內部一致性的方法，系數取值在0～1，數值越高，內部一致性越好[16]。本研究中，在非疼痛操作和疼痛性操作后評價量表的內部一致性結果顯示，量表總體Cronbach’s α系數為0.859和0.843，說明內部一致性很好。結果顯示，量表5個條目(面部表情、腿、活動、哭、安慰)評分與總分均呈中度以上正相關，在哭這個條目下增加憋氣、阻塞呼吸等的描述可使內部一致性更好，與Voepel-Lewis[7]等的結果一致。在重測信度中重復兩次測量結果均有效且呈中度以上正相關，說明量表的重測信度好。

3.2 效度分析 效度指量表測驗的準確性，即測驗結果能夠反映所要測量特性的程度，是量表調查研究中重要的特征，效度越高表示越能代表所測行為的真實特征。通常從內容、結構和效標關聯3方面進行檢測。本研究中內容效度以 CVI為量化指標之一，條目水平的I-CVI和對各個條目的內容效度做出評價和量表水平的內容效度指數S-CVI對整個量表的內容效度進行評估，在對隨機一致性進行校正后，I-CVI大于或等于0.78，提示內容效度較優；S-CVI又分為全體一致和平均全體一致，S-CVI/UA不低于0.8，CVI/Ave應達到0．90提示內容效度好[9-10,17]。本研究中5個條目I-CVI都大于0.78，S-CVI/UA為0.8，對各I-CVI計算均數可得S-CVI/Ave為0.966，大于0.90，說明量表具有較好的內容效度，能較好地評估成人危重病人的疼痛程度。結構效度是指測量結果體現出來的某種結構與測量之間的對應程度，最理想的因子分析為公因子能解釋40%以上的變異，每個條目在相應因子上有較高的負荷值(≥0.4)[18]。本研究提取1個公因子累計貢獻率為55.901 %，說明該量表有較好的結構效度。

3.3 區分度分析 在非疼痛性操作前靜息狀態疼痛評分為(1.067±1.311)分，操作后疼痛評分為(3.667±1.689)分，兩者評分比較差異有統計學意義(P<0.001)。在疼痛性操作前靜息狀態疼痛評分為(1.467±1.525)分，操作后疼痛評分為(5.033±1.731)分，兩者比較差異有統計學意義(P<0.001)。但是疼痛性操作后評分高于非疼痛性操作后，說明本量表具有良好的區分度。而且在非疼痛性操作后和疼痛性操作后FLACC和COPT量表評分的相關系數為0.894和0.773，兩個量表具有高度相關性，可見FLACC量表可有效評估ICU危重病人疼痛狀況。

4 小結

FLACC是評估兒童術后疼痛強度的常用量表，被嘗試引入評估老年癡呆、意識障礙病人的疼痛[19]。本研究證實量表也同時應用于ICU危重病人，但是本研究的樣本量較小，關于該量表的預測性與疼痛分級評定還需要進一步擴大樣本量進行研究。

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(本文編輯范秋霞)

Study on reliability and validity of Behavior Assessment Scale in pain assessment of adult patients with critically ill

Ma Lili， Guo Mengmin, Meng Kun,et al

(Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Shandong 256600 China)

Objective：To evaluate the reliability and validity of behavior assessment scale (The Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Scale,FLACC) and probe into application value of the scale in the pain assessment in adult critically ill patients，Methods：A total of 30 cases of ICU patients were selected from January to May in 2015 in intensive care unit (ICU) in a third grade A cancer hospital.The FLACC scale was used for pain assessment of patients before and during non pain operation and pain operation.Results：Reliability and validity of FLACC scale were better(t=1.000,P=0.326) and (t=1.044,P=0.305)；total alpha coefficients of the scale were 0.859 and 0.843；Integral correlation coefficient of twice repeated measurements before and after non pain operation and pain operation were respective 0.995 and 0.962；5 items of content validity (I-CVI) was greater than 0.78,K value was greater than 0.74；common factor of the scale was extracted,the cumulative contribution rate was 55.901%.The FLACC score was respectively(3.667±1.689) and (5.033±1.731) after non-pain operation and pain operation.Conclusion：FLACC scale has better reliability and validity in the pain evaluation of adult critically ill patients.

Behavior Assessment Scale；adult；critically ill patient；pain assessment；reliability；validity

山東省高校社科計劃項目，編號：J09WJ08。

馬麗麗，護師，碩士研究生在讀，單位：256600，濱州醫學院附屬醫院；郭孟敏、孟坤、許紅梅(通訊作者)單位：256600，濱州醫學院附屬醫院。

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.009

1009-6493(2016)11B-3996-04

2016-05-03；

2016-10-17)

引用信息 馬麗麗，郭孟敏，孟坤，等.行為評估量表在成人危重病人疼痛評估中的信效度研究[J].護理研究,2016,30(11B):3996-3999.