輕癥急性膽源性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時機的探討

陳勝 吳衛(wèi)澤 李能平

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·論著·

輕癥急性膽源性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時機的探討

陳勝 吳衛(wèi)澤 李能平

目的 探討輕癥急性膽源性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時機。方法 對2012年5月1日至2015年8月30日連續(xù)收治的輕癥急性膽源性胰腺炎患者進行前瞻性研究。患者在發(fā)病48 h內(nèi)行腹部CT掃描，判別有無胰周積液，同時進行臨床Marshall評分判別有無器官功能障礙。對CT掃描無胰周積液(Balthazar CT分級屬于A、B、C級)、臨床評分無器官功能障礙(Marshall評分<2分)的輕癥急性膽源性胰腺炎患者按簡單隨機化分組方法分配到早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(ELC，發(fā)病后7 d內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無需等到胰腺炎癥狀完全恢復(fù) )和后期腹腔鏡膽囊切除術(shù)組(LLC，發(fā)病7 d后、胰腺炎癥狀完全恢復(fù)時行腹腔鏡膽囊切除術(shù))。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)及平均住院天數(shù)。結(jié)果 102例輕癥急性膽源性胰腺炎患者入選本研究，其中49例行ELC，53例行LLC。ELC組患者的手術(shù)時間及平均住院時間均明顯短于LLC組[(19.9±5.3)min比(31.1±8.4)min；(7.9±1.8)d比(16.8±5.3)d]，差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)，而兩組術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)論 對于無胰周積液、無臨床器官功能障礙的輕癥急性膽源性胰腺炎在發(fā)病7 d內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

胰腺炎； 體層攝影術(shù)，X線計算機； 膽囊切除術(shù)，腹腔鏡

在我國，膽道結(jié)石是引起急性膽源性胰腺炎的最常見病因，占50%～70%[1]。對于輕癥急性膽源性胰腺炎，較多的急性胰腺炎診治指南建議在患者同一住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，這樣可以避免患者因膽源性胰腺炎的復(fù)發(fā)或并發(fā)其他膽道疾病而再次入院[2-4]。然而，調(diào)查顯示，德國、英國、美國、意大利、荷蘭等很多國家的外科醫(yī)師更傾向于在患者出院后6～8周再入院擇期手術(shù)[5-9]，因為他們認為早期行膽囊切除術(shù)的安全性不確切。如果早期手術(shù)后患者胰腺炎病情加重，就很難解釋這是因患者胰腺炎自身病情演變發(fā)展的結(jié)果還是手術(shù)、麻醉創(chuàng)傷造成的。目前，雖然有較多關(guān)于急性膽源性胰腺炎膽囊切除術(shù)手術(shù)時機的研究報道，但大多是回顧性總結(jié)，很少有前瞻性研究。本研究采用前瞻性的方法探討LC治療輕癥急性膽源性胰腺炎的最佳時機。

資料與方法

一、病例選擇標準

入選標準：(1)年齡≥18歲；(2)無器官功能障礙(Marshall評分<2分)及CT平掃顯示無胰腺周圍積液(Balthazar CT分級[10]屬于A、B、C級)的輕癥急性膽源性胰腺炎；(3)首次發(fā)病。排除標準：(1)既往有上腹部手術(shù)史；(2)復(fù)發(fā)性膽源性胰腺炎；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評級Ⅲ級且年齡≥75歲及Ⅳ、Ⅴ級者；(4)妊娠期患者；(5)中度重癥或重癥急性胰腺炎患者；(6)ERCP術(shù)后發(fā)生胰腺炎、出血、穿孔等并發(fā)癥者；(7)ERCP未成功者。本研究經(jīng)過上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院倫理委員會的審批，所有入選患者均簽署知情同意書。

二、病例收集及分組

收集2012年5月1日至2015年8月30日間上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院連續(xù)收治的急性膽源性胰腺炎患者。每例患者均在發(fā)病48 h內(nèi)行腹部CT平掃，明確有無胰周積液以及膽道疾病情況(膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽總管擴張)；若CT結(jié)果提示無膽總管結(jié)石，但存在膽總管擴張，則進一步行MRCP檢查明確是否存在膽總管結(jié)石。另外常規(guī)行腹部彩色超聲檢查，了解有無膽囊結(jié)石及膽囊壁炎癥。急性胰腺炎診斷符合以下3項中的至少2項：(1)上腹痛；(2)血和(或)尿淀粉酶大于正常值上限3倍；(3)腹部CT提示胰腺炎征象。急性膽源性胰腺炎診斷符合以下3項：(1)影像學檢查(CT、MRCP、B超)提示膽道結(jié)石或膽泥；(2)符合急性胰腺炎診斷標準；(3)排除其他病因。器官功能障礙診斷按照修訂版Marshall評分標準[11]判斷，即急性胰腺炎患者3個器官或系統(tǒng)(呼吸、循環(huán)、腎)中有1個評分≥2分即判斷為有器官功能障礙。急性膽管炎診斷符合以下2項：(1)血總膽紅素>40 μmol/L(>2.3 mg/dl)；(2)體溫>38.5℃。符合入選標準的患者按簡單隨機化分組方法隨機分配到早期LC組(early LC，ELC)和后期LC組(late LC，LLC)。ELC組患者在發(fā)病后7 d內(nèi)行LC，不用等到患者胰腺炎癥狀完全恢復(fù)(腹痛好轉(zhuǎn)但不必完全緩解，血、尿淀粉酶等實驗室檢查不必完全正常，未恢復(fù)進食)；LLC組患者在發(fā)病7 d后行LC，患者必須等到胰腺炎癥狀完全緩解(無腹痛癥狀，血、尿淀粉酶等實驗室檢查正常，恢復(fù)進食至少2 d)。如果CT或MRCP提示膽總管結(jié)石或膽管梗阻，或有急性膽管炎，不管患者胰腺炎病情嚴重程度屬于輕癥、中度重癥或重癥，均在發(fā)病72 h內(nèi)、LC前先行ERCP和內(nèi)鏡下括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，ES)去除結(jié)石，解除膽道梗阻，阻止胰腺炎病情進一步加劇。

三、觀察指標

記錄兩組患者LC術(shù)后發(fā)生胰腺壞死感染、出血、膽道損傷、膽漏等并發(fā)癥以及發(fā)生多器官功能衰竭例數(shù)、病死率、平均手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、平均住院天數(shù)。評估腹部CT平掃診斷膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的準確性。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

一、一般情況

196例急性膽源性胰腺炎患者中符合入選標準102例(52%)，其中男性41例，女性61例，年齡18～82歲，平均年齡(63±10)歲。94例患者未入組的原因為器官功能障礙8例，腹部CT平掃顯示胰周積液69例，既往上腹部手術(shù)史3例，ERCP術(shù)后并發(fā)癥2例，ERCP未成功2例，拒絕手術(shù)10例。

二、影像學檢查診斷膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石

102例患者均行CT檢查，70例行腹部B超檢查，10例行MRCP。95例(93.1%)經(jīng)LC證實存在膽囊結(jié)石，34例(33.3%)經(jīng)ERCP或內(nèi)鏡超聲證實存在膽總管結(jié)石。腹部CT平掃診斷膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石有很高的敏感性、特異性及準確性(表1)。

表1 影像學診斷膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的價值

三、ELC和LLC患者臨床指標的比較

102例患者中6例患者同時存在膽管炎及膽總管結(jié)石，7例患者僅有膽管炎而無膽總管結(jié)石，28例有膽總管結(jié)石而無膽管炎。這41例患者均先行ERCP或ES，再行LC。

102例患者中49例行ELC，53例行LLC，術(shù)后均無并發(fā)癥，且胰腺炎病情嚴重度均無加重。最后均治愈出院。ELC組患者術(shù)前時間(入院到行LC時間)、LC手術(shù)時間、平均住院時間均明顯短于LLC組(P值均<0.05)。但兩組患者手術(shù)出血量、膽道損傷及中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)例數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(表2)。

討論

關(guān)于急性膽源性胰腺炎行膽囊切除術(shù)的手術(shù)時機目前尚有爭議，未達成一致意見。國內(nèi)外報道建議的手術(shù)時機有：(1)急診手術(shù)，在發(fā)病后72 h內(nèi)[12-13]；(2)早期手術(shù)，在發(fā)病后7 d內(nèi)[14-15]；(3)在同一住院期間癥狀緩解后手術(shù)[2-4]；(4)患者出院4～8周后再次入院擇期手術(shù)[16-17]。

許多研究已表明，對于中度重癥或重癥急性膽源性胰腺炎患者，早期行膽囊切除術(shù)存在比較大的風險，術(shù)后死亡率、并發(fā)癥率均明顯增加[14，18-19]，因此，不建議早期手術(shù)；對于輕癥急性膽源性胰腺炎在患者出院4～8周后再次入院擇期手術(shù)，但常常因膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)或并發(fā)其他膽道疾病而在擇期手術(shù)前再次入院[20-22]，因此對輕癥急性膽源性胰腺炎患者在住院期間癥狀緩解后手術(shù)是理想的選擇。但長達7～20 d的住院期間選擇何時手術(shù)仍然是一個困難的決定。有經(jīng)驗的外科醫(yī)師認為，患者發(fā)病3～7 d內(nèi)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)在操作技術(shù)上比較容易，因為此階段膽囊三角區(qū)的粘連較輕，解剖結(jié)構(gòu)清晰，即使膽囊壁水腫較嚴重也不會影響手術(shù)解剖。但由于急性膽源性胰腺炎的病情嚴重度是動態(tài)變化的，在發(fā)病7 d內(nèi)患者病情穩(wěn)定，無臟器功能障礙，而7 d后卻出現(xiàn)胰腺壞死，甚至胰腺壞死繼發(fā)感染、臟器功能障礙，若在早期給患者行手術(shù)治療，而手術(shù)后病情加重，就說不清是病情自然演變的結(jié)果，還是手術(shù)麻醉等創(chuàng)傷加重了病情，這成為外科醫(yī)師們不愿意早期手術(shù)的原因。另一方面，發(fā)病7 d后若患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，但由于膽囊及周圍組織水腫逐漸消退，取而代之的是纖維結(jié)締組織增多，粘連更加嚴重，此時手術(shù)解剖、分離較困難，手術(shù)時間長，甚至可能引起并發(fā)癥。因此，外科醫(yī)師大多也不愿在患者發(fā)病7 d后手術(shù)。有研究報道，發(fā)病7 d后行LC的手術(shù)并發(fā)癥風險會增加[23]。若在患者出院4～8周炎癥完全消退后擇期手術(shù)，雖然手術(shù)難度明顯降低，病情也不會加重，但患者出院后等待手術(shù)的過程中又有約30%的患者會因膽源性胰腺炎或膽道炎癥復(fù)發(fā)再次住院，加重患者痛苦，甚至危及生命。因此，如何選擇合適的患者、合適的時機進行手術(shù)，既不會因為手術(shù)創(chuàng)傷而加重病情，也不會因為粘連嚴重而增加手術(shù)并發(fā)癥風險，是臨床一項重要的研究課題。

表2 ELC和LLC患者臨床指標的比較

胰周積液和胰腺壞死是重癥急性胰腺炎的兩個重要的征象。本課題組既往研究顯示，胰周積液的存在預(yù)示著可能有胰腺壞死，而無胰周積液基本上可以判斷無胰腺壞死[24]，即Balthazar CT分級為A、B、C級者一般不會發(fā)生胰腺壞死。最近一項研究表明[25]，胰腺有壞死，則至少有一處胰周積液。如果在急性胰腺炎早期CT未顯示胰周積液，而臨床上患者也無臟器功能障礙，那么選擇早期手術(shù)既不會因為手術(shù)創(chuàng)傷加重病情，也不會因延期手術(shù)粘連嚴重而增加手術(shù)難度。

本研究結(jié)果顯示，對于無臟器功能障礙(Marshall評分<2分)的輕癥急性膽源性胰腺炎患者，如果CT 平掃未發(fā)現(xiàn)有胰周積液，則發(fā)病7 d內(nèi)的ELC與7 d后的LLC相比較，ELC手術(shù)操作時間短，不會加重病情，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，住院時間顯著縮短，是安全可行的。

影像學檢查是準確了解胰周積液是否存在的重要手段，可為早期預(yù)判是否會發(fā)生胰腺壞死、病情加重等提供重要信息，同時可明確診斷膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石。 CT平掃較為方便、快捷，每天24 h隨時可完成掃描，且對診斷膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的敏感性高達85%以上，特異性高達100%。因此，早期CT平掃對急性膽源性胰腺炎診治策略的制定有重要意義。

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(本文編輯：呂芳萍)

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本刊可直接用縮寫的常用詞匯

作者對下列一些常用詞匯可直接用縮寫，即在論文中第一次出現(xiàn)時，可以不標注中文

ADP 腺苷二磷酸

AEP 急性水腫性胰腺炎

AFP 甲胎蛋白

Alb 白蛋白

ALP 堿性磷酸酶

ALT 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

AMP 腺苷一磷酸

ANP 急性壞死性胰腺炎

AP 急性胰腺炎

ARDS 急性呼吸窘迫綜合征

AST 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

ATP 腺苷三磷酸

BP 血壓

BUN 血尿素氮

BSA 牛血清蛋白

CCK 縮膽囊素

CCK-8 細胞增殖-毒性檢驗

CEA 癌胚抗原

CP 慢性胰腺炎

CT X線計算機斷層攝影術(shù)

CRP C-反應(yīng)蛋白

DAB 二氨基聯(lián)苯胺

DAPI 4，6-二脒基-2-苯基吲哚二鹽酸

DBil 直接膽紅素

DC 樹突狀細胞

DMSO 二甲基亞砜

EGF 表皮生長因子

ELISA 酶聯(lián)免疫吸附測定

ENBD 內(nèi)鏡鼻膽管引流

ERCP 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影

EST 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)

EUS 內(nèi)鏡超聲

EUS-FNA EUS引導(dǎo)下細針穿刺活檢

EUS-FNI EUS引導(dǎo)下細針注射

FITC 異硫氰酸熒光素

γ-GT γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶

Hb 血紅蛋白

HE 蘇木素-伊紅

HRP 辣根過氧化物酶

IBil 間接膽紅素

IFN 干擾素

IL 白細胞介素

iRNA RNA干擾

LDH 乳酸脫氫酶

MAP 輕癥急性胰腺炎

MRCP 磁共振膽胰管造影

MRI 磁共振成像

MODS 多器官功能不全綜合征

MOF 多器官功能衰竭

MPO 髓過氧化物酶

MSAP 中度重癥急性胰腺炎

MSCs 骨髓間充質(zhì)干細胞

MTT 四甲基偶氮唑藍

NF-κB 核因子-κB

NK 自然殺傷細胞

NO 一氧化氮

PaCO2動脈血二氧化碳分壓

PaO2動脈血氧分壓

PBS 磷酸鹽緩沖液

PD 胰十二指腸切除術(shù)

PDAC 胰腺導(dǎo)管腺癌

PET 正電子發(fā)射計算機斷層掃描

PLT 血小板

PPPD 保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)

PSC 胰腺星狀細胞

RBC 紅細胞

RT-PCR 逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)

SAP 重癥急性胰腺炎

shRNA 短發(fā)夾RNA

siRNA 小干擾RNA

SIRS 全身炎癥反應(yīng)綜合征

TBil 總膽紅素

TC 總膽固醇

TG 三酰甘油

TGF 轉(zhuǎn)化生長因子

TNF 腫瘤壞死因子

TP 總蛋白

WBC 白細胞

VEGF 血管內(nèi)皮生長因子

Optimal timing of laparoscopic cholecystectomy in mild acute gallstone pancreatitis

ChenSheng,WuWeize,LiNengping.

DepartmentofGeneralSurgery,RuijinHospital,ShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

LiNengping,Email:linengp@163.com

Objective To assess the optimal timing of laparoscopic cholecystectomy (LC) in mild acute gallstone pancreatitis (mAGP). Methods From May 1, 2012 to August 30, 2015, consecutive patients with mAGP were prospectively assessed. Each patient underwent abdominal computed tomography scan within 48 h after mAGP onset to assess the presence of peripancreatitc fluid collection, and Marshall score was used to assess if there was organ failure. Patients with neither peripancreatic fluid collection by CT (classified as grade A, B or C based on the Balthazar CT grading system) nor organ failure by clinical data (Marshall score <2) were randomized according to simple randomization into early laparoscopic cholecystectomy (ELC; LC performed within 7 days after a pancreatitis attack, without waiting for symptom resolution) or late laparoscopic cholecystectomy (LLC; LC performed ≥7 days following an attack, with complete remission of AGP symptoms) group. The mean LC operation time, bleeding during LC, post-LC complications and lengths of hospital stay between the ELC group and LLC group were compered. Results The study enrolled 102 patients with mAGP. A total of 49 and 53 patients were assigned to ELC and LLC group, respectively. The mean LC operation time and lengths of hospital stay were significantly shorter in the ELC group than in the LLC group [(19.9±5.3)vs(31.1±8.4)min；(7.9±1.8)vs(16.8±5.3)d,P<0.05], while there were no significant difference on bleeding during LC and post-LC complications. Conclusions LC for patients with

Pancreatitis; Tomography, X-ray computed; Cholecystectomy, laparoscopic

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2016.05.008

200025 上海，上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院普外科(陳勝、吳衛(wèi)澤)，瑞金醫(yī)院北院普外科(李能平)

李能平，Email：linengp@163.com

mAGP who had neither peripancreatic fluid collection nor organ failure within 7 days after the onset was safe and feasible.

2016-04-26)