復方利多卡因乳膏在兒童腰椎穿刺中的應用效果

王 莉，李紅艷，郝會香，毛 華，姜 珍，薛晚利

(西安交通大學第二附屬醫院兒科，陜西 西安 710004)

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復方利多卡因乳膏在兒童腰椎穿刺中的應用效果

王 莉，李紅艷，郝會香，毛 華，姜 珍，薛晚利

(西安交通大學第二附屬醫院兒科，陜西 西安 710004)

目的 探討5%復方利多卡因乳膏在小兒腰椎穿刺中的應用效果分析。方法 隨機選取住院治療需行腰椎穿刺術的患兒80例，分為對照組和干預組各40例。干預組在以腰椎穿刺點為圓心的局部皮膚上，涂以0.5g/5cm2的5%復方利多卡因乳膏，并用無菌透明敷貼覆蓋1小時，去除敷貼和乳膏進行消毒后行常規小兒腰椎穿刺術。對照組患兒用2%利多卡因注射液作局部浸潤麻醉后行常規小兒腰椎穿刺術。兩組患兒均全部由專人觀察記錄心率、呼吸、自訴痛覺評價、穿刺成功率、穿刺后不適感情況，并加以分析。結果 干預組的自訴痛覺評價疼痛發生率(χ2=61.596)、穿刺成功率(χ2=6.135)、穿刺后不適感發生率(χ2=6.275)均明顯高于對照組(均P<0.05)。對照組患兒穿刺后的心率(t=27.594)、呼吸(t=4.567)均明顯較穿刺前加快(均P<0.05)，而干預組患兒穿刺后的心率(t=0.516)、呼吸(t=2.716)較穿刺前均無顯著性差異(均P>0.05)。結論 5%復方利多卡因乳膏在小兒腰椎穿刺時做表面麻醉的鎮痛作用較好，效果顯著，可在兒科臨床推廣使用。

復方利多卡因乳膏；表面麻醉；小兒腰椎穿刺；疼痛

腰椎穿刺(lumbar puncture，LP)是臨床中常用的一項有創診療操作，在兒童中通常作為腦脊液檢驗的診斷性操作[1]，主要用于兒童神經系統疾病的診斷、鑒別診斷和小兒白血病的鞘注治療等。兒童的腰椎棘突不明顯、棘突間間隙小，具有脊髓腔細、椎管內血管豐富等特點，因此LP術難度大，容易穿刺失敗或穿刺損傷，而且由于小兒害怕疼痛、自制力差、哭鬧抵抗不合作，更增加了兒童LP術的失敗率和損傷的危險[2]；由此引起的心理應激反應如緊張、恐懼可使迷走神經興奮、疼痛增加，引起患兒不適。為了緩解兒童LP術的難度，提高穿刺成功率，降低穿刺帶給患兒的不適，本文將5%復方利多卡因乳膏應用于兒童LP術前做表面麻醉，觀察其在兒童LP術中的臨床應用和效果。

1資料與方法

1.1資料

選取2013年4至12月在西安交通大學第二醫院兒科住院治療需行LP術的患兒80例，年齡3～10歲；男42例，女38例；包括病毒性腦炎12例、化膿性腦膜炎13例、熱性驚厥19例、白血病鞘注36例。隨機將80例患兒分為對照組和干預組各40例，兩組患兒的年齡、性別和疾病種類比較均無顯著性差異(均P>0.05)。

1.2方法

采用隨機抽簽分組法，將制作好的同樣顏色大小不易區別的對照組和干預組紙簽各40個放入抽簽盒內，由符合入選標準的患兒在看不到紙簽的情況下隨機摸取一個紙簽，如果抽到對照組紙簽就進入對照組進行編號入組，如果抽到干預組紙簽就進入干預組進行編號入組。告知患兒和家長與研究相關事宜，取得家長的同意并簽署知情同意書。經過相關知識宣教，患兒均能對自身感受進行較準確的語言表達。

干預組患兒經評價無使用5%復方利多卡因乳膏禁忌后，在以LP點為圓心的局部皮膚上，涂以0.5g/5cm2的5%復方利多卡因乳膏，并用無菌透明敷貼覆蓋1小時，去除敷貼和乳膏進行消毒后行常規兒童LP術。對照組患兒先在穿刺點消毒后，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉行兒童LP術。兩組患兒均全部由專人操作，并予以心電監護儀監測患兒心率和呼吸的變化，專人觀察記錄患兒的自訴痛覺評價、穿刺成功率、穿刺后不適感情況。

1.3評價標準

①自訴痛覺評價標準：患兒自訴對疼痛的感覺評價分為疼痛與不痛；②穿刺成功率評價標準：穿刺成功率=(一次穿刺成功次數+反復穿刺成功次數)/總穿刺次數×100%；③穿刺后不適評價標準：穿刺完成后，患兒感覺到的所有腰部不適、腰部疼痛、頭痛等不適感覺。

1.4統計學方法

2結果

2.1兩組患兒的自訴痛覺評價情況

對兩組患兒穿刺時的痛覺進行評價，結果顯示：干預組患兒中有4例穿刺時自覺疼痛，疼痛發生率顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒自訴痛覺比較結果[n(%)]

Table 1 Comparison of the children’s complaint of pains between two groups[n(%)]

2.2兩組患兒穿刺前后心率和呼吸情況

觀察兩組患兒穿刺前后的心率和呼吸變化，結果顯示：對照組患兒穿刺后的心率(t=27.594)、呼吸(t=4.567)均明顯較穿刺前加快(均P<0.05)；干預組患兒穿刺后的心率(t=0.516)、呼吸(t=2.716)較穿刺前均無顯著性差異(均P>0.05)，見表2。

項目 干預組(n=40) 對照組(n=40) 穿刺前穿刺后穿刺前穿刺后心率(次/分)102.58±11.35103.22±9.20103.50±10.94124.37±12.25呼吸(次/分)26.64±3.5527.33±3.1125.13±2.4833.41±5.62

2.3兩組患兒的穿刺成功率情況

干預組患兒LP術成功率為97.5(39/40)，對照組患兒LP術成功率為80.0%(32/40)，干預組LP術成功率顯著高于對照組，兩組比較有顯著性差異(χ2=6.135，P<0.05)。

2.4兩組患兒穿刺后不適評價情況

干預組患兒中LP術后僅有2例出現腰部不適感，占5.0%；而對照組患兒中LP術后有10例出現頭痛和腰部不適感，占25.0%。干預組LP術后不適感發生率顯著低于對照組(χ2=6.275，P<0.05)。

3討論

3.1小兒腰椎穿刺術前用5%利多卡因乳膏進行表面麻醉可提高鎮痛效果

目前已證明24～25孕周的胎兒，其疼痛的傳播和感覺的神經傳導通路已發育完善，因此認為新生兒和兒童對疼痛的生理反應和成人是相似的[3]。Ferayorni等[4]對55例年齡<3個月的嬰兒進行對照研究發現，在LP術前予1%稀釋利多卡因注射與生理鹽水注射相比，可減輕嬰兒疼痛及哭鬧的時間。臨床上在常規行LP術時，為了避免疼痛常行穿刺點的利多卡因局部麻醉和逐層浸潤麻醉。局部麻醉是把利多卡因注射到皮膚的真皮層內，皮內注射痛覺是最強烈的，由此給患兒帶來很強的疼痛和疼痛記憶，可造成很多的不良身心影響。以往為了消除患兒的恐懼和操作過程中的不配合，在進行LP術時予以麻醉鎮靜藥品咪達唑侖和地西泮等藥物[5]，但這些藥物與外用的5%復方利多卡乳膏相比副作用大，風險大。

5%復方利多卡因乳膏是由酰胺類局部麻醉藥物利多卡因和丙胺卡因組成，二者通過阻滯神經沖動產生和傳導所需的離子流而穩定神經細胞膜，從而產生局部麻醉作用。將5%復方利多卡因乳膏涂于無損的皮膚表面并用敷貼覆蓋密封1小時后，通過吸收使皮膚痛覺感受器的敏感度下降，切斷了神經沖動環路，形成局部麻醉作用，致穿刺時導致的疼痛減弱直至消失[6]。利多卡因和丙胺卡因的聯合應用可使麻醉效果時間延長(1小時達到無痛，可維持5小時)。經研究證明，在透皮吸收的麻醉劑中復方利多卡因毒性最低，復方利多卡因乳膏在外敷1小時后只有5%的利多卡因吸收入血，對兒童的副作用很小，且安全[7]。目前，5%復方利多卡因乳膏已廣泛應用于靜脈穿刺前的表面麻醉中，在LP術前的應用較少報道。本研究中將5%復方利多卡因乳膏在LP術前行表面麻醉，患兒安靜配合，無明顯哭鬧和抵抗行為，鎮痛效果明顯優于對照組，與胡文靜等[8]的研究報道結果一致。

3.2小兒腰椎穿刺術前用5%利多卡因乳膏進行表面麻醉可提高穿刺成功率

LP術是一項創傷性操作，患兒術前和術中恐懼心理較明顯，尤其是年齡較小的兒童懼怕疼痛，更容易引起心理和生理的應激反應，常難以配合，給操作造成困難[9]，所以小兒LP術時常需幾位助手協助以使患兒保持固定姿勢而便于成功穿刺。在臨床上，一方面是經常因患兒害怕、哭鬧、劇烈反抗等因素不易保持體位導致穿刺失敗，另一方面常規LP術時用2%利多卡因先在穿刺點皮膚上打一小皮丘做表面麻醉，再將2%利多卡因注射到椎間韌帶作局部麻醉，致使皮下組織腫脹，且皮丘的存在更難再從體表確定椎體及椎間隙位置的關系，難免導致反復穿刺，加重了患兒的痛苦，增加了穿刺失敗的機會。本研究中將5%利多卡因乳膏做表面麻醉后完全去除乳膏，避免了打皮丘和椎間韌帶腫脹，便于穿刺點定位準確和椎間隙進針準確。本研究干預組顯示穿刺前后患兒的心率和呼吸無明顯變化，說明患兒對穿刺進針的刺激無明顯感覺，保持體位便于準確進針穿刺，提高了兒童LP術的成功率。

3.3小兒腰椎穿刺術前用5%利多卡因乳膏進行表面麻醉可減少穿刺后的不適感

常規兒童LP術容易導致患兒出現腰部不適、疼痛、頭痛等穿刺后不適反應。有研究證實主要存在以下幾方面的原因[10]：首先，常規小兒LP術時局部麻醉和逐層浸潤麻醉的方式本身就對椎間組織是一種損傷；其次，因為皮丘加上椎間組織腫脹致使很難再從體表確定椎體及椎間隙位置關系，穿刺難度增大，導致反復穿刺對椎間組織造成損傷，增加了術后不適的發生率[11]；更主要的是因為患兒情緒激動和極力反抗，需強行固定體位，易出現神經根刺激和腦脊液壓力的改變而導致術后不適[12]。章殷捷等(2004年)比較了不同麻醉方式對腰穿后腰痛發生率的影響，僅做皮下浸潤麻醉者腰痛發生率低于逐層浸潤麻醉者，表明腰穿后腰痛可能與穿刺針在行進途中損傷黃韌帶和肌纖維或麻醉劑的刺激有關。本研究中將5%利多卡因乳膏用于小兒LP術前的表面麻醉，避免了以上原因導致的椎間組織損傷和腦脊液改變引起的術后腰部不適、腰部疼痛、頭痛等不適感。另外，5%利多卡因乳膏敷藥后其鎮痛作用可維持5小時之久，緩解了兒童LP術后初期的一些腰部不適。

[1]Cooper N.Lumbar puncture[J].Acute Med,2011,10(4):188-193.

[2]Kim S R, Chae H S, Yoon M J,etal.No effect of recumbency duration on the occurrence of post-lumbar puncture headache with a 22G cutting needle[J].BMC Neurol,2012,12(1):11-15.

[3]Fein D, Avner J R, Khine H.Pattern of pain management during lumbar puncture in children[J].Pediatr Emerg Care,2010,26(5):357-360.

[4]Ferayorni A, Yniguez R, Bryson M,etal.Needle-free jet injection of lidocaine for local anesthesia during lumbar puncture: a randomized controlled trial[J].Pediatr Emerg Care,2012,28(7):687-690.

[5]王婉霞.兒童腰椎穿刺術應用咪達唑侖與地西泮效果比較[J].包頭醫學院學報,2016,32(1):70-71.

[6]孫德峰,楊林,吳越,等.復方利多卡因乳膏涂抹氣管導管行表面麻醉對改良懸雍垂腭咽成形術患者拔管反應的影響[J].中華麻醉學雜志,2012,32(11): 1328-1330.

[7]朱希良,婁品質.復方利多卡因乳膏減輕小兒臂叢神經阻滯穿刺痛的效果觀察[J].臨床麻醉學雜志,2012,28(8):784-785.

[8]胡文靜,唐靜文,廖紅梅,等.復方利多卡因乳膏在兒童腰椎穿刺中應用的臨床觀察[J].兒科藥學雜志,2014,20(12):19-21.

[9]劉麗,楊麗君,李莉等.小兒腰椎穿刺術的全程護理干預效果觀察[J].中華全科醫學,2011,09(5):815,817.

[10]陳曉春,木愛靜,陳紅.兒童腰椎穿刺術后腰背痛20例的原因分析及護理[J].護理與康復,2011,10(9):774-776.

[11]Abo A, Chen L, Johnston P,etal.Positioning for lumbar puncture in children evaluated by bedside ultrasound[J].Pediatrics,2010,125(5):e1149-e1153.

[12]錢紅楠,吳艷玲,朱慧玲.小兒腰穿術后腰痛的原因分析及防治措施[J].中國實用神經疾病雜志,2011,14(10):87-88.

[專業責任編輯：陳 寧]

Effects of compound Lidocaine cream on lumbar puncture in children

WANG Li, LI Hong-yan, HAO Hui-xiang, MAO Hua, JIANG Zhen, XUE Wan-li

( Department of Pediatrics, Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710004, China)

Objective To discuss the effect of 5% compound Lidocaine cream on lumbar puncture in children. Methods Eighty inpatient children for lumbar puncture were randomly divided into intervention group and control group with 40 cases in each. In the intervention group 0.5% compound Lidocaine cream was smeared with the dosage of 0.5g/5cm2on the skin round the lumbar puncture point and covered with sterile and transparent dressing for about one hour before lumber puncture. The transparent dressing and cream were removed and conventional lumbar puncture was performed. In the control group 2% compound Lidocaine was injected as local infiltration anesthesia before conventional lumbar puncture. The children’s heart rate, breathing, complaint of pains, lumbar puncture success rate, discomfortableness after lumbar puncture were observed and recorded by a special person. Results In the intervention group children’s complaint of pains(χ2=61.596), lumbar puncture success rate (χ2=6.135), discomfortableness after lumbar puncture(χ2=6.275)were significantly higher than those in the control group (allP<0.05). The heart rate (t=27.594) and breathing (t=4.567) of children in the control group were faster after lumbar puncture than before (bothP<0.05), but the heart rate (t=0.516) and breathing (t=2.716) of children in the intervention group did not have significant difference before and after lumbar puncture (allP>0.05). Conclusion Good effect can be achieved by 5% compound Lidocaine cream on relieving pain caused by lumbar puncture for children, and the effect is prominent. Compound Lidocaine cream is suitable for peadiatric clinical treatment.

compound Lidocaine cream; surface anesthesia; lumbar puncture in children; pain

2016-05-27

王 莉(1976-)，女，主管護師，碩士，主要從事兒童無痛治療和營養與生長發育的研究。

薛晚利，副教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.034

R72

A

1673-5293(2016)09-1129-02