綜合醫院開展新生兒復蘇院內培訓的實踐及存在問題分析

李 龍，努爾亞，蘇雅潔，阿依加馬力，賀金峰，劉永巧，茹克亞，楊 蛟，古麗皮亞，張 慧，李明珠

(新疆維吾爾自治區人民醫院新生兒科，新疆 烏魯木齊 830001)

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【婦幼教學研究】

綜合醫院開展新生兒復蘇院內培訓的實踐及存在問題分析

李 龍，努爾亞，蘇雅潔，阿依加馬力，賀金峰，劉永巧，茹克亞，楊 蛟，古麗皮亞，張 慧，李明珠

(新疆維吾爾自治區人民醫院新生兒科，新疆 烏魯木齊 830001)

目的 探討綜合醫院開展新生兒復蘇院內培訓及復訓模式，評價其培訓效果。方法 建立院內新生兒復蘇領導小組，落實產、兒科合作制度的建立和運作，對新生兒窒息病例進行討論，對院內培訓后醫護人員現場操作情況進行分析，比較新疆開展新生兒復蘇培訓項目(NRP)及院內培訓后新生兒窒息的發生及死亡情況。結果 ①受訓人員操作情況：實施院內培訓前，初步復蘇操作率為93%，其中65%的患兒初步復蘇步驟不全面。正壓人工通氣、胸外按壓及應當給予氣管插管的患兒的操作正確率偏低。院內培訓后，初步復蘇操作率為90%，其中82%的患兒實施了完整的初步復蘇操作。正壓人工通氣的操作率較院內培訓前有明顯上升。②新生兒窒息情況比較：新疆自治區人民醫院新生兒窒息發生率從2000年的5.75%降至2013年的3.2%，現場死亡率由2000年的2.5‰降至2013年的1.18‰。2004年底開展新生兒復蘇培訓項目(NRP)后新生兒窒息發生率及重度窒息發生率與培訓前比較，差異均具有統計學意義異(χ2值分別為75.96、4.75，均P<0.05)，但現場死亡率差異無統計學差意義(χ2=2.39，P>0.05)。接受院內培訓后新生兒窒息發生率、重度窒息的發生率比較，差異均具有統計學意義(χ2值分別為11.83、3.68，均P<0.05)，但現場死亡率差異無統計學差意義(FisherP>0.05)。培訓周期延長至1年，窒息的發生率及重度窒息的發生率比較，差異均無統計學意義差異(χ2值分別為1.07、0.51，均P>0.05)，現場死亡率亦無統計學差異(χ2=0.81，P>0.05)。結論 通過建立院內新生兒復蘇培訓，可促進綜合醫院科室間的協調，提高了受訓人員的操作水平，提高了Apgar評分為0～1分患兒的搶救水平，降低了新生兒窒息發生率。

新生兒復蘇；院內培訓；綜合醫院；效果

新生兒復蘇技術是有效降低新生兒死亡率和傷殘率的技術之一，2004年在我國中、西部20個省開展了第一周期“新生兒復蘇培訓項目(NRP)”，在降低新生兒窒息發生率和死亡率方面取得了顯著成績[1-2]。要確保每一個分娩現場至少有1名新生兒復蘇人員在場，有必要在每一個有產科的醫療保健機構開展新生兒復蘇培訓工作。2008年10月和2009年10月，中國新生兒復蘇項目專家組研究并制定了《建立新生兒復蘇院內領導小組方案》[3]，分別開展了兩輪試點研究工作。新疆維吾爾自治區人民醫院作為試點醫院之一，成立了新生兒復蘇院內領導小組，并堅持開展院內培訓，現將歷年來的實踐做一總結及分析。

1資料與方法

1.1研究對象

選擇2000年1月至2013年12月在新疆維吾爾自治區人民醫院分娩的所有新生兒資料為研究對象。

1.2方法

1.2.1制度建設

以新疆維吾爾自治區人民醫院正式文件的形式成立新生兒復蘇院內領導小組。分管產科及兒科的副院長擔任本院新生兒復蘇院內領導小組組長，新生兒科及產科主任擔任副組長，領導小組的其他成員分別為產科及新生兒科技術骨干。領導小組負責制定和監督執行相關制度和流程、人員培訓和復訓、設備藥品檢查、復蘇現場搶救以及窒息病例評審等工作。

1.2.2人員培訓

試點期間采用新版《新生兒復蘇教材》[4]對全院產科、兒科和麻醉科相關醫護人員每3個月進行一次窒息復蘇操作技能培訓，操作培訓中強調掌握面罩正壓人工通氣、心臟按壓、氣管插管，及胎糞吸引技術，復訓與考核相結合，采取“以考代訓”的方式，強調復蘇現場實際操作能力的提高。

1.2.3科室協作

探索產、兒科間合作的方法和模式，促進和落實產兒科合作制度的建立和運作，調動和組織人員參與新生兒復蘇搶救工作。

1.2.4病例記錄與討論

對試點期間結合臨床每月對本院發生的所有重度窒息或窒息死亡病例進行病例討論，同時評價搶救記錄的填寫。

1.3評價指標

1.3.1新生兒窒息診斷標準

生后Apgar評分1分鐘為0～3分或5分鐘≤5分為重度窒息，1分鐘4～7分為輕度窒息[5]。

1.3.2新生兒窒息發生率及現場死亡率的變化

2004年本院實施NRP項目，以2004年12月為界，將2000年1月至2004年12月本院新生兒出生情況與2005年1月至2013年12月本院新生兒出生情況進行比較，看實施NRP項目后窒息的發生及現場死亡情況。

2008至2009年，本院作為衛生部新生兒復蘇院內培訓的全國試點單位，故以2007年12月為界，將2005年1月至2007年12月新生兒出生情況與2008年1月至2009年12月新生兒出生情況進行比較，對比開展NRP項目后實施院內培訓期間新生兒窒息發生率及現場死亡率的情況，和實施院內培訓期間現場操作的正確率，評價院內培訓的效果。

1.4質量控制

實施培訓期間及培訓后在我院的每個分娩現場至少有1名受過復蘇培訓、掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在場，對高危產婦，新生兒科醫生必須在場；培訓師資必須為取得國家或省級認證的師資，確保培訓內容及方法的正確性。

1.5統計學方法

用STATA 12.0進行統計學分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05有統計學意義。

2結果

2.1 2000至2013年新生兒窒息發生及現場死亡情況

窒息發生率及現場死亡率呈總體下降趨勢。窒息發生率從2000年的5.75%降至2013年的3.2%，現場死亡率由2000年的2.5‰降至2013年的1.18‰，見圖1。

圖1 2000至2013年新生兒窒息發生及現場死亡情況

Fig.1 Incidence of neonatal asphyxia and death on spot from 2000 to 2013

2.2接受新生兒復蘇培訓項目后新生兒窒息發生及現場死亡情況

2004年底開展窒息復蘇培訓，培訓后新生兒窒息的發生及死亡率下降程度明顯，其窒息的發生率及重度窒息的發生率與培訓前比較均具有統計學差異(χ2值分別為75.96、4.75，均P<0.05)，但現場死亡率無統計學差異(χ2=2.39，P>0.05)。見表1。

表1 2000至2004年與2005至2013年窒息發生及現場死亡情況比較[n(%)]

2.3接受院內培訓前后窒息發生率及現場死亡率的變化

2008至2009年，作為衛生部院內培訓的試點單位，在開展NRP項目后實施院內培訓期間新生兒窒息發生率、重度窒息的發生率及現場死亡率有明顯下降，見表2。新生兒窒息發生率、重度窒息的發生率比較均具有統計學差異(χ2值分別為11.83、3.68，均P<0.05)，但現場死亡率無統計學差異(Fisher檢驗后值P>0.05)。

表2 2005至2007年與2008至2009年窒息發生及現場死亡情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of the incidence of asphyxia and death on spot between 2005-2007 and 2008-2009[n(%)]

年份生產總數(n)窒息χ2P重度窒息χ2P現場死亡Fisher2005-2007年4785205(4.28)11.83<0.0543(0.90)3.68<0.059(0.19)>0.052008-2009年3954122(3.09)23(0.78)1(0.02)

2.4培訓周期延長至一年前后窒息發生率及現場死亡率的變化

2009年12月，院內培訓試點結束后，培訓周期由每年培訓2次延長至每年復訓1次，比較試點期間與試點結束后延長培訓周期期間，新生兒窒息發生率及現場死亡率情況。窒息的發生率及重度窒息的發生率比較，差異均無統計學意義異(χ2值分別為1.07、0.51，均P>0.05)，現場死亡率亦無統計學差異(χ2=0.81，P>0.05)。見表3。

表3 2008至2009年與2010至2013年窒息發生及現場死亡情況比較[n(%)]

2.5院內培訓前后現場復蘇搶救情況

2005至2007年，對本院出生的患兒進行初步復蘇操作率為93%，但操作步驟準確性不高，其中65%的患兒初步復蘇步驟不全面。正壓人工通氣、胸外按壓及應當給予氣管插管的患兒的操作正確率偏低。2008至2009年院內培訓后，我院出生患兒進行初步復蘇操作率為90%，但操作步驟準確性明顯提高，82%的患兒實施了完整的初步復蘇操作。正壓人工通氣的操作率較院內培訓前有明顯上升，但胸外按壓及應當給予氣管插管患兒的操作率無明顯改變。

表4 院內培訓前后現場復蘇搶救操作情況比較(n)

2.6病例討論情況

2008至2009年，本院開展院內期間，結合臨床每月對本院發生的所有重度窒息或窒息死亡病例進行病例討論，期間發生重度窒息22例，死亡1例，進行疑難病例討論15次，共討論重度窒息病例17例，死亡病例1例。

3討論

2004年我國啟動NRP培訓以后，在20個項目省新生兒窒息的發生率有了顯著下降。徐韜等2009年于項目中期地區統計顯示醫療機構新生兒窒息的發生率從2003年的3.83%下降至2006年的2.76%，復蘇項目在新疆開展后，新生兒窒息發生率由2004年的5.93%降至2012年的2.65%[6]，NRP培訓取得了矚目的成績。

3.1新生兒復蘇培訓降低了新生兒窒息的發生及死亡率

新生兒復蘇成敗的關鍵在于復蘇水平的高低。規范、嫻熟的復蘇操作是提高復蘇成功率的關鍵。本院未實施NRP以前，新生兒窒息發生率與現場死亡率均高，其主要原因是復蘇技術不規范，搶救過程中缺乏時間觀念等。2004年施行培訓后無論是窒息的發生率還是死亡率均呈下降趨勢，表明NRP項目在本院的實施有效地降低了窒息的發生及現場死亡率。但其水平要高于項目地區2006年2.76%的平均發生率[6-7]。造成這種差距的原因與基礎條件及地域的差別有關，同時由于本院作為三級甲等綜合醫院，承擔了更多的危重孕產婦搶救工作，使得高危兒的比例增加。

3.2實施院內培訓后窒息率下降，培訓效果佳

為更進一步推廣該技術，作為衛生部新生兒復蘇院內培訓的全國試點單位，2008至2009年，本院開展了院內培訓。Berden等(1993年)研究顯示，醫務人員對心肺復蘇知識和技術的保持率較差，在沒有持續強化培訓或實際操作的前提下，大多數醫務人員在接受培訓6個月后會逐漸遺忘所學內容。因此院內培訓縮短復訓周期，減少理論課時，加強操作技能培訓，其窒息的發生率及重度窒息的發生率比較后具有統計學差異。研究表明院內培訓可以更好的保持效果，提高了對Apgar評分為0～1分患兒的搶救水平。

3.3操作強化培訓后，可適當延長復訓周期

為了探討合適的復訓周期，試點結束后，院內培訓延長了培訓周期，(新生)兒科醫師每半年培訓1次，產科及麻醉科醫師每1年培訓1次，但培訓內容與試點期間一樣。試點后的窒息發生及現場死亡率與試點期間比較，結果均無統計學差異。說明在經過持續強化培訓或實際操作后，適當延長復訓周期，醫務人員對操作技能的掌握仍能有較好的保持效果。

3.4加強現場搶救能力的培訓模式有待探討

經過培訓發現，目前對新生兒復蘇操作技術的評估采用的是模擬病例在模具上的操作考核方法和“新生兒復蘇搶救記錄表”，不能真實反映和評價醫務人員在臨床工作中的操作技能。例如，現場搶救記錄表的填寫可以反應學員在現場復蘇流程的掌握程度，但無法了解搶救過程中操作的準確性，再如胸外按壓的手法、胸外按壓與正壓人工通氣的比例的準確性等等。Bergland等(2008年)采用現場觀察的方法對83例重度窒息復蘇搶救進行評估，發現不恰當的復蘇操作比例為47%。雖然2010年在循證醫學研究的基礎上制定的新指南中，在培訓的教學方法上做了重要改變，提出了“案例模擬和參與式反饋”的新教學方法[8]，但限于我國國情，廣泛推廣應用還有一定困難，因此合適的培訓模式仍有待探討。

3.5落實產兒科合作，定期進行重度窒息病例討論

新生兒復蘇的順利進行需要相關科室間的密切合作，特別是產、兒科的協作，因此需要建立院內科室間的協作制度。隨著NRP項目的開展，許多醫院產、兒科合作有了很大進步，部分醫院逐步建立了產兒科聯合查房制度、新生兒科醫生進駐產房等。為了落實此項制度，在本院新生兒科醫生承擔了新生兒復蘇的主要工作，隨時掌握即將出生的高危胎兒的情況并做好應對準備，同時產科醫生也能及時了解高危新生兒的情況及轉歸，每月產兒科醫務人員對重度窒息及新生兒死亡病例進行討論：通過填寫新生兒復蘇現場搶救記錄表對窒息復蘇過程進行評價，定期分析總結，明確復蘇工作中的薄弱環節。

經過培訓，本院的新生兒復蘇工作取得了顯著成績，院內培訓也使窒息發生率及死亡率明顯下降，但對培訓方式、培訓周期還有必要進行更深入的研究，如何能使受訓人員牢固掌握窒息復蘇技術，提高實際工作中的復蘇水平，還需要做長期的努力。

[1]Kamath-Rayne B D, Griffin J B, Moran K,etal. Resuscitation and obstetrical care to reduce intrapartum-related neonatal deaths:a MANDATE study[J].Matern Child Health J,2015,19(8):1853-1863.

[2]徐韜,葉鴻瑁. “中國新生兒窒息復蘇項目總結大會”會議紀要[J].中華圍產醫學雜志,2011,14(3):155.

[3]中國新生兒窒息復蘇項目專家組.建立新生兒窒息復蘇院內領導小組方案[J].中華圍產醫學雜志,2011,14(3):132-133.

[4]Kattwinkel J.新生兒復蘇教程[M].葉鴻瑁,虞人杰,譯.6版.北京:人民衛生出版社,2012.

[5]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2011:224.

[6]李明珠,王曉軍,李龍,等.新疆新生兒復蘇培訓項目的實施及效果評價[J].中華圍產醫學雜志,2013,16(12)):741-744.

[7]徐韜,王惠珊,宮麗敏,等.143例新生兒窒息復蘇搶救過程評估分析[J].中國婦幼健康研究,2010,21(2):174-176.

[8]Kattwinkel J, Perlman J M, Aziz K,etal. Neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Pediatrics, 2010, 126(5):e1400-e1413.

[專業責任編輯：周熙慧]

Analysis of the practice and existing problems of hospital-based neonatal resuscitation training in general hospitals

LI Long, NUER Ya, SU Ya-jie, AYIJIA Mali, HE Jin-feng, LIU Yong-qiao, RUKE Ya, YANG Jiao, GULI Piya, ZHANG Hui, LI Ming-zhu

(Department of Neonatology, People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, Xinjiang Urumqi 830001, China)

Objective To investigate the mode of neonatal resuscitation hospital-based training and re-training in general hospitals and evaluate the effectiveness of the training. Methods A leading group concerning neonatal resuscitation was set up, the cooperation between the Department of Obstetrics and Department of Pediatrics was implemented, and the cases of neonatal asphyxia were discussed. Besides, situations concerning medical personnel's spot operations after training were analyzed so as to compare the situation of incidence and death of asphyxia after neonatal resuscitation training program (NRP) and hospital training. Results Operating conditions by trainees showed that before hospital-based neonatal resuscitation training, the rate of initial resuscitation was 93% with about 65% of initial recovery steps finished incompletely. The rates of correct operation of positive pressure artificial ventilation, chest compressions and endotracheal intubation were low. After hospital-based training, the rate of initial resuscitation was 90% with about 82% of initial recovery steps finished completely. The rate of correct operation of positive pressure artificial ventilation increased apparently. Comparison of neonatal asphyxia revealed that in People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region, the incidence rate of neonatal asphyxia decreased from 5.75% in 2000 to 3.2% in 2013, and the rate of death on spot decreased from 2.5‰ in 2000 to 1.18‰ in 2013. When comparing the incidence rate of neonatal asphyxia and severe asphyxia after medical personnel's receiving new born resuscitation program (NRP) at the end of 2004 to that before the training, statistically significant differences were identified (χ2value was 75.96 and 4.75, respectively, bothP<0.05). However, there was no statistically significant difference in the rate of death on spot (χ2=2.39,P>0.05). After medical personnel’s receiving of hospital-based training, the incidence rate of asphyxia and severe asphyxia showed statistical differences before and after training (χ2value was 11.83 and 3.68, respectively, bothP<0.05), but no statistical difference was noted in the rate of death on spot (FisherP>0.05). After extending the cycle of training to 1 year, no statistical difference was identified in the incidence rate of asphyxia and severe asphyxia (χ2value was 1.07 and 0.51, respectively, bothP>0.05). In addition, there was no statistical difference in mortality rate (χ2=0.81,P>0.05). Conclusion Neonatal resuscitation training can promote cooperation between departments and improve trainee’s ability to rescue neonates whose Apgar score ranges from 0 to 1. Besides, it reduces the incidence rate of neonatal asphyxia.

neonatal resuscitation; hospital-based training; general hospital; effect

2015-10-13

李 龍(1965-)，女，主任醫師，碩士，主要從事新生兒危重癥、新生兒疾病篩查、兒童保健工作。

李明珠，主任醫師/教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.09.045

R174

A

1673-5293(2016)09-1161-04