從腎精虧虛、濕注骨節(jié)論治骨關(guān)節(jié)炎

邱雅琳　周學(xué)平

【摘 要】 基于臨床實踐，對骨關(guān)節(jié)炎腎精虧虛、濕注骨節(jié)證的立論依據(jù)、病因病機及治療進行論述。認為本病的發(fā)生與年老虧虛、外邪侵襲、勞損過度、骨節(jié)外傷有關(guān)，肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為發(fā)病之關(guān)鍵，尤以腎精虧虛為本，濕邪留著、兼夾風(fēng)寒、痹阻經(jīng)絡(luò)為發(fā)病的重要因素，血瘀、痰凝是病久難愈的重要環(huán)節(jié)。骨關(guān)節(jié)炎腎精虧虛、濕注骨節(jié)證在臨床上較為多見，遵循辨證論治的原則，采用補腎填精兼以養(yǎng)肝，除濕通絡(luò)兼顧痰瘀的方法治療。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎；腎精虧虛；補腎除濕法

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的常見慢性骨關(guān)節(jié)病，是一種緩慢、漸進的病理過程。其確切發(fā)病機制至今尚不明確，可能與軟骨營養(yǎng)、代謝異常，關(guān)節(jié)面長期受力不均勻，關(guān)節(jié)內(nèi)生物化學(xué)的改變等有關(guān)[1-2]。臨床特點為逐漸發(fā)生的受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，活動時骨擦音、功能障礙或畸形。中醫(yī)學(xué)認為，本病主要由于年老體弱、正氣虧虛、復(fù)感風(fēng)寒濕邪而發(fā)病。臨床采用補腎填精、祛寒除濕法治療，常能取得較好

療效[3]。

1 OA“腎精虧虛、濕注骨節(jié)”證的立論依據(jù)

1.1 文獻依據(jù) 中醫(yī)經(jīng)典文獻并無“骨關(guān)節(jié)炎”相關(guān)病名記載。目前較為統(tǒng)一的觀點是本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇[4]，而OA有別于一般的痹證，屬痹證中的特殊類型，尤與“骨痹”“鶴膝風(fēng)”最為接近。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早較為系統(tǒng)地闡述了“骨痹”病因病機。《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！远龃苏邽楣潜浴潜圆灰?，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎……。”指出冬季感受風(fēng)寒濕邪是骨痹的病因，而骨痹的病變臟腑主要在腎?！端貑枴つI氣通天論》曰：“腎氣乃傷，高骨乃壞?！薄端貑枴庋ㄕ摗罚骸胺e寒留舍，榮衛(wèi)不居，卷肉縮筋，肋肘不得伸，內(nèi)為骨痹……?！敝赋龉潜圆∫驗楹熬昧b，氣血失調(diào)。《素問·長刺骨節(jié)》：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！敝赋龉潜缘牟∥辉诠牵R床特點為關(guān)節(jié)沉重、疼痛。華佗《中藏經(jīng)》亦有“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”及“大凡風(fēng)寒暑濕之邪……入于腎則為骨痹”的論述，進一步闡述腎虛是骨痹發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。薛己《正體類要》所說“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”，均強調(diào)肝腎虛弱是骨痹的病因?！稄埵厢t(yī)通》曰：“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之?！闭J為肝為“罷極之本”主筋，而膝為筋之府，肝陰虛則膝痛；腎為寒水之經(jīng)，寒濕之邪易深襲入骨，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢，血脈凝滯，脈絡(luò)不通，以致關(guān)節(jié)疼痛、重著腫脹，筋骨失于濡養(yǎng)，逐漸加重則致筋脈攣急，關(guān)節(jié)畸形，不得屈伸[5]?！额愖C治裁》曰：“骨痹，即寒痹痛痹也，苦痛徹骨，安腎丸?！碧岢鲆匝a腎為主的治療方法；楊清叟《外科集驗方·服藥通變方第一》提出“腎實則骨有生氣”的理論，使諸多醫(yī)家重視使用補腎填精之法，為后世治療本病提供了基本治療大法?！妒備洝份d痹方6首，主要從腎虛及寒濕論治。由上可見，歷代醫(yī)家對骨痹的闡述已在《素問·痹論》基礎(chǔ)上有較多發(fā)揮，認識到骨痹的病因不僅是“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”，其證型也并不局限于風(fēng)寒濕證。這些論述繼承、豐富了《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于痹證的理論，從而為骨痹“腎精虧虛、濕注骨節(jié)證”的確立提供了重要的文獻依據(jù)，并奠定了其理論

基礎(chǔ)。

1.2 臨床依據(jù) 骨痹證屬“腎精虧虛”的患者通常有關(guān)節(jié)疼痛日久不愈，反復(fù)發(fā)作，筋脈拘急，屈伸不利，功能受限，遇勞加重，或腰膝酸軟，形寒肢冷，尿多便溏，或頭暈耳鳴，煩熱盜汗，舌淡白，或舌淡紅，苔薄白少津，脈沉細或數(shù)等。此類證候尤多見于OA早期患者。流行病學(xué)資料也顯示，OA患者中屬腎精不足證者占相當(dāng)大的比例。狄朋桃等[6]對881例OA患者的中醫(yī)證候診斷進行統(tǒng)計分析，其中肝腎虧虛型327例，占37.12%；風(fēng)寒濕痹型103例，占11.69%。劉向前等[7]對624例膝OA門診患者的四診資料通過癥狀計量的方法進行辨證診斷，結(jié)果顯示，寒濕阻絡(luò)、腎精虧虛、肝腎陰虛等證候的出現(xiàn)頻率在30%～70%，是膝OA的基本證候類型。劉健等[8]通過回顧性研究，對安徽省中醫(yī)院風(fēng)濕免疫科77例OA患者證型構(gòu)成比進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛型有40例，占51.95%。臨床實際和證候統(tǒng)計分析結(jié)果揭示了“腎精虧虛證”存在的客觀性和廣泛性，是該證提出的重要臨床依據(jù)之一。對于OA的臨床治療，眾多醫(yī)家已認識到本病病機與腎精不足的相關(guān)性。柳岫巖等[9]強調(diào)其發(fā)病以虛為主，治療以補肝腎治本為主，以培元固本、生津榮骨立法，用扶元榮骨湯治療OA患者64例，結(jié)果治愈48例，好轉(zhuǎn)11例，無效5例，總有效率92.18%，復(fù)發(fā)率18.75%，且遠期療效較好。劉娟云等[10]用自擬益腎壯骨湯（藥用狗脊、續(xù)斷、桑寄生、骨碎補、威靈仙、木瓜、牛膝等）內(nèi)服，并配合中藥離子導(dǎo)入治療膝OA患者106例，其總有效率為91.51%，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.55%。王世彪等[11]治療OA以補腎為第一要義，其采用自制方——骨痹威靈丸（威靈仙、烏梢蛇、當(dāng)歸、狗脊、骨蟲、防風(fēng)、血竭、杜仲、桑寄生、川續(xù)斷、土鱉蟲、穿山甲等）治療，總有效率達98.12%。痹證日久邪阻于絡(luò)，氣血運行不暢，不通則痛，血滯為瘀，澀滯經(jīng)脈，治宜活血通絡(luò)除痹為法。趙志剛等[12]采用自擬活血通痹方（續(xù)斷、杜仲、菟絲子等）為基本方治療KOA患者128例，總有效率為96.09%。綜上，現(xiàn)代醫(yī)家分別應(yīng)用益腎補肝、利濕祛瘀、活血通絡(luò)除痹、強壯筋骨等方藥治療OA所取得的臨床療效，可作為確立該證的治療學(xué)

依據(jù)。

2 OA“腎精虧虛、濕注骨節(jié)”證病因病機分析

2.1 病 因

2.1.1 年老腎虛 本病的發(fā)病率40歲以下人群約為5%；40～60歲為10%～17%；而60～75歲高于50%；75歲以上高達80%[13]。腎氣隨年齡增長逐漸虛衰，腎主骨，腎氣弱則骨病。中年以后，腎精漸虧，肝血不足，致筋骨失養(yǎng)，形體疲極而易發(fā)本病。

2.1.2 外邪侵襲 “風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也”。風(fēng)為百病之長，使皮膚腠理疏松，首先侵犯人體，寒邪和濕邪以風(fēng)邪為媒介相繼侵入人體，三邪相互為用發(fā)而為痹。年老腎虛，易受外邪侵襲，外感風(fēng)寒濕邪致經(jīng)絡(luò)、筋骨、關(guān)節(jié)痹阻不通，不通則痛。

2.1.3 勞損過度 一般的勞累、運動不傷腎氣，不損關(guān)節(jié)；長時間、反復(fù)的勞累或姿勢不良，過度負重用力，勞損日久，致氣血不和，經(jīng)脈受阻，筋骨失養(yǎng)更甚，傷及筋骨，累及肝腎。

2.1.4 骨節(jié)外傷 中醫(yī)學(xué)強調(diào)筋骨并重，氣血相依。腰部扭傷或膝、踝部挫傷后，治療或休息不當(dāng)，均會損傷人體的氣血肌肉骨筋，而氣血肌肉骨筋相互依存，一損俱損，一榮俱榮。故氣血受損、筋肉不榮，日久必損及骨，導(dǎo)致骨痹、骨痿等骨功能

障礙[14]。

2.2 病 機

2.2.1 肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)為發(fā)病之關(guān)鍵，尤以腎精虧虛為本 《素問·上古天真論》指出“女子七歲，腎氣盛……丈夫八歲，腎氣實”，直至七七、八八天癸竭盡，皆取決于腎氣的盛衰變化，闡釋了不同年齡段生理病理變化特點，認為腎氣充盈、肝血旺盛，才能筋骨強健。本病多發(fā)生于中老年人，男子七八，女子七七，腎精漸虧，腎藏精，主骨生髓，腎虛則骨弱髓空，不能束骨而利關(guān)節(jié)也。肝腎同源，精血互生，腎精不足則不能滋生肝陰肝血[15]。肝主筋，肝體不足，則不能滋榮筋健，以致筋攣節(jié)痛，故發(fā)病與肝腎二臟虛弱關(guān)系最為密切。中年以后，肝腎虧虛，腎虛不能主骨，肝虛無以養(yǎng)筋，筋骨失養(yǎng)，是本病發(fā)生的病理基礎(chǔ)，尤以腎精虧虛為本。

2.2.2 濕邪留著，兼夾風(fēng)寒，痹阻經(jīng)絡(luò)為發(fā)病的重要因素 流行病學(xué)資料顯示，濕邪是OA發(fā)病的重要因素。劉志豪[16]根據(jù)OA的特點，提出“濕”“寒”“風(fēng)”所致的筋骨瘀滯是基本病因；向珍蛹等[17]將OA的病機按寒熱、虛實、表里分為16個因子，并對442例OA患者的中醫(yī)證候資料進行分析，發(fā)現(xiàn)“濕”和“寒”是出現(xiàn)頻率較高的病機因子，“濕”更是達到了80.10%。濕為陰邪，易阻滯氣機，損傷陽氣，濕性重濁、黏滯而固著，不易速去，故關(guān)節(jié)疼痛、重著腫脹，遷延難愈。濕邪每多易兼夾風(fēng)邪、寒邪致病。邪氣留滯筋骨關(guān)節(jié)，氣血運行不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，凝滯血脈，脈絡(luò)不通，“不通則痛”。

2.2.3 血瘀、痰凝是發(fā)病的重要環(huán)節(jié) 由于關(guān)節(jié)損傷導(dǎo)致脈絡(luò)受損，血溢脈外，阻塞經(jīng)絡(luò)，致經(jīng)絡(luò)氣血受阻，氣滯血瘀。或因肝腎虧虛，氣血不足，氣無力統(tǒng)帥，氣滯血瘀?；蛞虮跃萌虢j(luò)，血行遲緩，瘀血內(nèi)生。外來濕邪侵襲，阻滯脈絡(luò)，聚而成痰，痰濕內(nèi)停。血瘀、痰凝是主要的致病因素，亦是病理產(chǎn)物，二者往往因果為患。瘀血停滯，阻滯氣機，濕邪留著，聚而成痰；痰濕凝聚，阻滯氣血運行，又可加重瘀血，周而復(fù)始，形成惡性循環(huán)。痰瘀互結(jié)，凝聚骨節(jié)，經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，發(fā)為

骨痹。

3 補腎填精、除濕通絡(luò)法的立法意義

3.1 補腎填精兼以養(yǎng)肝 中老年人肝腎不足，精血虧虛，無以濡養(yǎng)筋脈為發(fā)病內(nèi)因，而風(fēng)寒濕三邪及跌仆損傷為外因，兩者共同作用發(fā)病，因此治療根本在于補腎精養(yǎng)肝血。而肝腎同源，腎水能生肝木，水涵則木榮，正如吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》所言：“少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生?！备文I兩臟一榮俱榮，一損俱損。腎虛是形成本病的基礎(chǔ)，腎陽不足，不能溫煦，肝失疏泄，脾失健運，水谷精微不得化生，則腎精不足，骨失所養(yǎng)發(fā)為本病。故腎陽充盛，則根本得以培固，筋骨得以濡養(yǎng)，邪不易侵襲，疾病得以趨愈。且乙癸同源，肝腎藏泄互用，補腎即可益肝[15，18]，臨床又應(yīng)以補腎填精為主，兼以養(yǎng)肝而達到治本之目的。

3.2 除濕通絡(luò)兼顧痰、瘀的病理因素 OA病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，標(biāo)實當(dāng)以除濕通絡(luò)為要，濕除則風(fēng)寒易祛。因本病濕邪為患，病勢遷延，較為頑固，故可選用宣痹通絡(luò)力量較強的藤類、枝類及蟲類藥，以加強治療作用。此外，臨證施治除投補腎填精、除濕通絡(luò)之劑，尚需注意痰、瘀的病理因素，酌情配伍活血祛瘀化痰的藥物?；奠铕隹汕宄±硇援a(chǎn)物，宣暢氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血暢行，津液流通，從而起到宣痹通絡(luò)的作用，達到減輕臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能的目的[19]。

4 討 論

綜上所述，OA的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，病因病機為肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，濕邪留著，兼夾風(fēng)寒，三邪內(nèi)侵致經(jīng)脈不通，痰凝血瘀為病。強調(diào)肝腎虧虛為本，尤以腎精虧虛為主，感受濕邪，兼夾風(fēng)寒，以致痰凝血瘀為標(biāo)。腎精虧虛、濕注骨節(jié)是OA臨床常見證候，采用補腎填精、除濕通絡(luò)為主要大法治療，扶正與祛邪兼顧，益腎填精與祛濕通絡(luò)之品并用，以達到緩解臨床癥狀的目的。隨著人口老齡化，OA已經(jīng)成為嚴重危害中老年人健康的疾病。雖然臨床治療方法頗多，但大多遠期療效欠佳，而中醫(yī)中藥治療具有其獨特的優(yōu)勢，能夠提高患者的生活

質(zhì)量。

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收稿日期：2016-04-11；修回日期：2016-07-04