中國高齡失能老人長期照護策略

龐書勤 趙紅佳 陳立典 劉 芳 嚴培晶 劉玲玉

(福建中醫藥大學，福建 福州 350108)

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中國高齡失能老人長期照護策略

龐書勤 趙紅佳 陳立典 劉 芳 嚴培晶 劉玲玉

(福建中醫藥大學，福建 福州 350108)

高齡照護；失能老人；長期養老保險

失能老人中有92.54%出現在80歲以上的高齡階段〔1〕，高齡失能普遍存在，是養老照顧的點人群，需要更多的照護資源與照護成本〔2〕。“失能”是失去最基本日常生活能力(ADL)的略稱。ADL包括：進食、更衣、沐浴、如廁、控制大小便6項指標。按照失去自我照護能力的程度，又分為失能與部分失能。2010年中國城鄉有照護需求的失能、半失能老人有3 300萬〔3〕，據推測2050年失能老人和部分失能老人將達到6 800萬，占全體老人比例約為27.0%〔4〕。失能老人最需要生活照料、長期護理和精神關愛，家庭的少子化、核心化等因素削弱了家庭提供老人照顧的能力。面對日益增長的老人照顧需求和家庭照顧能力的削弱，迫切需要發展社會化養老服務。以照護人員與失能老人1∶3的比例計算，全國至少需要養老護理人員1 100萬人，是全國在崗護士的4倍。但是，目前養老護理員僅有22萬，其中，取得養老護理職業資格的人員僅2萬多人〔4〕。高齡失能老人照護最理想的狀態是社會性的專業照護，但是，鑒于我國國情，人才培養的周期性，很難在短期內達到專業性照顧的目標，必須從全覆蓋性的養老保險、社會性廣泛參與、養老護理模式、養老潛在資源整合等戰略高度統籌解決。

1 老年長期照顧保險(ELTCI)制度的建立

1.1 ELTCI 其內涵是：對被保險人因為年老導致生理或心理上的某些功能全部或部分喪失，致使生活無法自理，需要入住專門機構接受長期的康復護理或在家中接受他人護理時支付的各種費用(如醫療服務、社會服務、居家服務、運送服務或其他支持性的服務費用)所提供保障的一種保險〔5〕。美國從20世紀70年代開始實施ELTCI，屬于商業型保險，面向全民，自愿參加，價位多樣，提供的護理服務包括：全日制專業護理、非全日制的中級護理、日常護理3種。德國自1995年開始實施ELTCI，屬于強制性社會型護理保險，要求每個參加社會醫療保險的人必須同時參加護理保險，保險費由個人和雇主各付一半，向被保險人提供家庭護理或護理院護理。日本從2000年開始實施ELTCI，40歲以上的人群強制性參與，保險費由國家、地方和個人承擔，向被保險人提供居家服務、老年機構服務、出租福利用具服務。

1.2 建立有中國特色的養老保險制度 鑒于我國老齡化社會的迅猛發展和家庭功能的弱化，參照國際上比較成熟的ELTCI制度，建立具有中國特色的ELTCI制度勢在必行。為了體現統籌性、公平性、效率性，建議采用強制性全民參保的方式構建ELTCI。國外的ELTCI均是以貨幣的方式購買，費用由雇主和個人或國家與個人承擔。由于我國13億人口中的大部分生活在農村，所以，無法完全照搬國外的方式支付ELTCI費用。應設計符合中國國情的、多種形式的保險費支付方式。ELTCI的支付實質是將年輕階段除滿足自我生活之外的“余力”暫時儲存起來，以備老后自己失去自我照顧能力時的補充替代制度。這種儲存往往以經濟余力體現出來，而經濟余力的核心是除了照顧自己以外的體力、精力與能力的總和。所以，ELTCI費用可以以貨幣的形式，也可以以護理照顧的方式支付。也就是說：將ELTCI的付費方式設計為貨幣和護理照顧兩種形式，參保人可以以貨幣的形式投保，也可以以直接護理照顧的方式投保。應允許投保人自由選擇付費方式。向被保險人的給付方式可以參照國外的養老金給付或年金給付的現金給付及提供養老護理照護的服務給付方式。

貨幣投保方式能滿足有單位所屬的被保險人口，養老照護投保方式能滿足農村人口的付費方式。不僅可以使全國參保人都能以他們有能力提供的方式參保，而且國家也能確保“ELTCI金”的儲蓄。同時，還能緩解養老護理人員不足的人力資源壓力,因為養老照護既可以作為投保支付，也可以作為養老保險給付。兩種參保付費方式間的等額轉換、提供養老護理照顧的前期培訓、認定等需要專業設計與科學管理。

1.3 以養老照護參保的可行性分析 養老傳統上由家庭提供，基本是生活照顧，養老內容詳細分類研究目前國內較少。日本養老護理內容分類見表1。

表1 日本長期照護5項內容

其中，直接生活護理、間接生活護理和異常行為照護中的大部分內容為專業性技術含量比較低的生活照顧，經過短期技術培訓的一般社會人員均有可能完成。在日本這樣發達國家也是由經過50個學時短期培訓的3級家庭養老護理員提供，只有康復訓練和醫療性護理由護士提供專業性照護。從長期照護的內容及專業技術含量上分析，失能老人的社會化照護完全可以由短期培訓的一般社會人員替代。關鍵是界定清楚長期照護保險給付的級別和內容，明確哪部分應該由護士照護，哪部分由一般社會上的養老護理員照顧，并為擬以養老照顧參保的一般社會人員提供短期的技術培訓。

2 老年長期護理照顧級別的評定

日本的老年長期護理照顧保險的給付，是按需要支持和需要照護的兩種類型、6個級別提供不同的給付。級別以每天需要的照護標準時間認定，標準時間的計算依據是：直接生活照護、間接生活照護、異常行為照護、康復訓練、醫療性護理處置5項內容的時間〔6，7〕。每日照護標準時間超過25 min、不足50 min者，為支持1級和支持2級，按該級別給付預防性保險金；每日照護標準時間超過50 min者，屬于照護1～5級的范疇，付給長期護理照護保險金。見表2。

表2 長期護理照護的認定基準

各級別的認定為動態的，每月評估1次，根據每日照護標準時間的評定結果，調整給付級別〔8〕。日本的長期護理照護主要是提供日常生活照護，長期護理照護保險給付也是根據需要長期照護時間的多少支付。大部分家庭選擇的是居家護理照護服務，在接受居家型的長期護理照顧服務前，需要由專業的養老護理管理專家根據照護級別制定護理方案、聯系相關專業的家庭養老護理員、訪問護士等上門服務。在專業人員中，比例占的最大的是日常生活照護，這部分由家庭養老護理員提供。我國與日本同屬于亞洲文化，可以參照日本的做法，建立詳細的老年長期護理照顧級別評定標準，為ELTCI的投保和給付提供參考。

3 養老護理照護專業人員的培訓

養老護理的專業培訓應根據養老照護的工作內容與實踐需要培訓專業人員。在我國需要提供長期護理照護的主要對象是失能老人。失能的照護主要集中在3個方面，①日常生活照護類：進食、更衣、沐浴、協助大小便等；②家政服務類：打掃衛生、洗衣、買菜、做飯等；③醫療護理類：居家功能康復、居家服藥、輸液、氧療、人工肛門管理、各種引流管的管理、精神慰藉等。在日本的居家養老護理照護中，做飯、洗濯、掃除、購物、飲食、入浴、更衣等由家庭養老護理員提供，家庭養老護理員由低級到高級分為3、2、1級。3級養老護理員需要接受50個學時的專業培訓，2級養老護理員需要接受130個學時的專業培訓，1級養老護理員需在2級的基礎上，再接受230個學時的專業培訓。培訓標準由國家統一制定，各醫療護理機構代為培訓〔9〕。醫療護理類由訪問護士承擔，養老護理員、訪問護理、家屬、保險機構之間擔任管理、溝通、協調及專業評價的是養老護理管理專家，這是一個國家級的資格，有全國統一的培訓和職業考試標準。根據我國失能老人的實際需要，針對性地培訓以下3類人員。

3.1 養老護理員 業務范圍為：提供打掃衛生、洗衣、買菜、做飯等家政服務和協助進食、更衣、沐浴、大小便等日常生活照顧。根據業務內容的不同，設計為3～5個級別，各級別應有全國統一的培訓時間和考核標準。按級別上崗，最初級的養老護理員只能提供家政類服用，最高級別的1級養老護理員可以在護士指導下協助康復鍛煉和部分護理工作，同時具有參加養老護理管理專家的考試資格。承擔家政類與日常生活照顧類的工作內容，可以分配給經過短期培訓的、以護理照顧投保ELTCI的社會人員。養老護理員的培訓對象為18歲以上、具有接受養老培訓能力、有養老意愿的所有民眾，包括有意以養老護理照護投保的參保對象，使之可以取得參保資質，也可以向養老護理員職業化發展。使養老護理員的職業化和社會化同時進行。

3.2 養老護士 養老護士的業務范圍為：評估老年人的身心社會功能狀況，提供功能康復、服藥、輸液、氧療、人工肛門管理、各種引流管的管理、心理護理等醫療護理服務，指導養老護理員的業務，具有參加養老護理管理專家的考試資格。養老護士需要有國家護士執業資格，需要有老年護理經驗或接受一定時間的養老護理崗前培訓。

3.3 養老護理管理專家 業務范圍為參與長期護理照護認定級別的評定，ELTCI給付預算，協助家屬選擇養老照護的方式(居家、養老機構等)，連續性評定護理對象長期護理照護認定級別的動態變化，制定護理方案。與ELTCI機構溝通協調，組織派遣養老訪問護士、養老護理員，定期家訪，了解護理方案的實施情況。養老護理管理專家需有養老護理知識、ELTCI相關的政策、法規等知識，同時應具有良好的溝通能力及較強管理能力。日本的養老護理管理專家的培訓對象為：具有國家級執業資格、5年以上工作經驗、直接從事養老護理900個工作日以上的護師、醫師、社會福祉士、物理治療師(PT)、作業治療師(OT)等各級人員。由于考核內容包羅萬象，每年養老護理管理專家資格考試的及格率只有15.46%～44.07%〔10〕。我國可以將養老護理管理專家的準入對象設定為具有臨床護理經驗3年以上的護士和養老照護經驗5年以上的1級養老護理員，一方面引導年輕的臨床護士向養老護士轉型，增加護理本科、專科、中專護生的就業機會；另一方面，為養老護理員提供職業發展機會，減少專業性養老護理員的流失。

4 養老護理照顧模式的確立

目前國際上流行的養老護理模式有：機構養老、居家養老、互助養老、以房養老、旅游養老、候鳥式養老、鄉村田園養老等。最受老年人歡迎、最節約醫療資源的養老模式是居家養老。居家養老照顧模式是指老年人居住在家中,由專業人員或家人及社區志愿者對老年人提供服務和照顧的一種新型社會化養老模式，而不是指我國傳統的家庭養老方式。居家養老照顧主要依托社區，以社區服務為保障，把社區養老服務延伸到家庭，是體現家庭養老和社會養老雙重優勢的一種新型養老照顧模式，尤其強調社區照護在居家養老照顧中的重要作用，是老年人及其家屬最愿意接受的養老照顧方式，也是我國未來養老照顧的主流。這種模式更注重對老年人心理和情感的關懷，使老年人盡可能過上正常生活，提高老年人生活質量。具有投資少、成本低、服務廣、收益大、收費低、服務方式靈活等特點。社區可以根據人口比例，建立養老日托所，吸引醫院需求少、飲食調理困難、精神孤獨的老人入所；建立居家上門服務制度，為病情穩定、需要居家療養的老人提供護理、照護、康復服務。老年人的生活照護、護理、康復等由社區衛生服務中心統籌管理，社區衛生服務中心負責養老護理人員的培訓、監督與管理；負責社區養老需要的各種人員的派遣與協調，因此，現階段應加強社區衛生服務中心的制度建設與人才培養。應賦予社區衛生中心協調醫院、社區與ELTCI機構的權利、責任與任務。

5 政府應提供的政策保障

5.1 建立管理機制，理順管理所屬 養老護理是護理工作的組成部分，同屬于衛生部下屬的管理機構，直接受衛生行政管理部門管轄。養老護士、養老護理管理專家、養老護理員均應全部歸屬于衛生管理部門管理。養老護理員的培訓、考核也應該由衛生主管部門制定統一標準，養老護理員是護理人員的一部分，在業務上直接受護士的指導與監督，應由護理部門、特別是社區衛生服務中心的護理人員負責業務培訓與考核。只有將養老護理照護納入衛生行政管理，才能合理配置衛生資源、建立有效的養老衛生管理機制，確保衛生資源的合理利用。在此過程中應充分發揮護理人員、護理管理部門的才智與潛力。

5.2 時間貨幣制度 鼓勵18歲以上的成年人就近參與養老照顧服務，養老照顧的時間以時間貨幣的形式存入ELTCI卡，供老后獲取等額的養老照顧服務。這種時間貨幣應由政府買單、全國通用，可以流通、兌換、贈送、跨地區使用等具有貨幣的特點。這樣異地工作的兒女不必回到父母身邊，也可以為自己的父母積累時間貨幣，養老送終。

5.3 免費提供養老照護培訓 養老護理培訓既是為了服務于社會，又是獲取自我照護技能的主動學習，前者是貢獻于社會，后者是為社會節約養老資源，因此，養老護理照護技能的培訓應該由國家免費提供。所有參與養老照顧的非專業人員，包括以直接護理照顧的方式參保的投保人員均應先培訓，經考核達到養老護理員的初級資格以上才能參與養老照顧服務。為提供安全、規范化的養老護理照護服務，養老護理人員要嚴格按資格、等級上崗。

5.4 為學生兼職及志愿者服務提供方便 鼓勵學生到養老護理機構參與養老護理照顧，有償兼職，也可以以無償的形式提供志愿者服務。為了便于學生與老年人接觸，建議將老年日托所建造在學校附近，不僅為學生與老年人的交流、日常生活照護提供方便，而且為接送子女上學與接送父母入(退)園的年輕人提供便利。鼓勵學校與老年日托所建立互助合作，在進餐高峰期協助進餐照護、清洗等工作。

1 潘金洪,帥友良,孫唐水,等.中國老年人口失能率及失能規模分析——基于第六次全國人口普查數據〔J〕.南京管理學院報,2012;28(4):3-6.

2 唐 瑩,張興文,康 丹.人口老齡化視角下中國老年人的長期護理〔J〕.中國老年學雜志,2014;34(1):260.

3 安力彬,李文濤,謝書紅,等.中國人口老齡化背景下養老護理的可持續發展〔J〕.中國老年學雜志,2012:32(22):5095-7.

4 方黎明.養老護理人員供需矛盾的形成機制和開發策略研究〔J〕.老齡科學研究,2013;1(1):56-64.

5 韓振燕,梁 譽.關于構建我國老年長期護理保險制度的研究〔J〕.東南大學學報(哲學社會科學版),2012;14(3):38-42.

6 筒井孝子.図解よくわかる要介護認定〔M〕.東京：日本看護協會出版會,1999：11-33.

7 NPO法人東京都介護福祉士會.新·要介護認定調査ハンドブック〔M〕.東京：看護の科學社,2009:23-40.

8 水下 明美,小竹雅子.介護認定介護保険サービス、利用するには〔M〕.東京：巖波書店,2009：30-2.

9 日本全國ホームヘルパー協議會.ホームヘルパーの資格と就職〔EB/OL〕.http://www.homehelper-japan.com

10 公益社団法人認知癥の人と家族の會編.提言·要介護認定廃止〔M〕.東京：かもがわ出版，2010:14-6.

〔2015-06-04修回〕

(編輯 苑云杰/王一涵)

福建省教育廳2014年中青年教師教育科研項目(No.JAS14158)

陳立典(1963-)，男，博士，教授，博士生導師，主要從事康復醫學研究。

龐書勤(1962-)，女，副教授，博士，碩士生導師，主要從事老年護理、社區護理研究。

R212.7

A

1005-9202(2016)19-4928-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.120