構建黃石市醫養結合養老服務體系

於軍蘭 周文萍 張 杰 張素蘭 徐 凌 李京鶴 蔡 維 涂香林 王 艷 周 琴

(黃石市中心醫院，湖北 黃石 435000)

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構建黃石市醫養結合養老服務體系

於軍蘭 周文萍1張 杰 張素蘭1徐 凌2李京鶴1蔡 維2涂香林3王 艷3周 琴4

(黃石市中心醫院，湖北 黃石 435000)

醫養結合;養老服務

醫養結合是一種有病治病、無病療養，醫和養相結合的新型護理模式〔1〕。研究〔2〕顯示：實施醫養結合可以提高老年慢性病患者的日常生活能力，降低再住院率，節省醫療資源，減輕家屬負擔，增強老年患者的安全感。在我國，養老服務由民政部門組織實施，醫療保健服務由衛生管理部門監管，但長期照護服務沒有明確的部門組織實施。醫養結合型長期照護的發展模式仍處于探索階段〔3〕。本研究對黃石市醫養結合養老服務體系進行了調查，分析現狀和不足，查閱相關資料，綜合專家意見，對構建和完善黃石市醫養結合養老服務體系提出建議。

1 黃石市醫養結合服務的需求和供給情況

1.1 黃石市醫養結合養老服務需求情況 據統計部門預測，到“十二五”末期，黃石市>60周歲老年人口將達到38.95萬人，與2010年末第六次人口普查時29.53萬人比，凈增9.42萬人，老年人口5年凈增量將達到“十五”、“十一五”10年凈增量的總和〔4〕。市民政局關于我市老年人口的統計數據，截至2013年12月，>60歲老年人口368萬人，占常住人口15.05%。作為一個老工業城市和勞務輸出大市，我市1/3以上老人是空巢老人。目前城鄉空巢、留守家庭接近50%；>80歲高齡老人近4萬；失能、半失能老年人5萬〔5〕。我市人口呈現老齡化、高齡化、空巢化并存的特點。老年人對醫療服務需求的特點：①患病率高。老年人患病率明顯高于全人群(老年人患病率是全人群的3.2倍)〔6〕。②對長期生活護理需求大。老年人患病多是衰老與疾病、老病與新病交互存在，往往多病并存，病情復雜、隱匿、多變，療程長、預后差，對醫療、保健、護理、康復，特別是長期生活護理有特別需求。③對于失能老人來說，醫療和養老很難分開。一方面，由于人口老齡化等原因，失能老人數量增多。另一方面，計劃生育政策導致家庭結構變化及養老觀念的變化，靠子女來照顧失能老人，醫療和養老存在困難。

1.2 黃石市醫養結合養老服務的供給情況

1.2.1 “三位一體”的養老服務格局已初步形成 黃石市初步形成了以居家養老為基礎、社區養老為依托、機構養老為支撐的“三位一體”的養老服務格局，但養老服務業發展滯后于實際需求〔7〕。在居家養老方面，已經于2013年4月開通了居家養老呼叫服務熱線“12349”〔8〕。在社區養老方面，有條件的社區為老年人提供托管照顧、午休餐飲、康復娛樂等日間照料服務，使老人在子女上班時能得到照料，下班后能回家享受天倫之樂〔9〕。在養老機構方面，截至2014年5月全市共有國辦、集體(鄉鎮)辦和民辦養老機構64所，養老機構工作人員836人，見表1。全市每千名老年人機構養老服務床位21張。

1.2.2 老年人健康服務體系有待完善 黃石市目前已有的老年人健康服務機構：①綜合健康服務機構。截至2013年底，全市共有各級醫療衛生機構1 126個，病床13 220張，衛生人員19 719人。每千人口病床數、執業醫師數、注冊護士數分別為5.4張、1.93人和2.82人。城區每5萬人口設置1個社區衛生服務中心，每1萬人口設置1個社區衛生服務站，農村每個鄉鎮有衛生院、每村有衛生室，醫療衛生服務網絡已遍布我市城鄉，老年人能就近得到方便快捷的綜合醫療服務。②老年病防治醫院。2012年在5個城區(包括開發區)各確定了一所老年病防治定點醫院，針對老年病共性致病因素，實施宣傳、教育、咨詢、普查、主動介入服務等綜合干預措施。③老年病專科。7家綜合醫療機構設置了老年病科，有床位341張、醫護人員152名，住院6 409人次。④健康體檢中心。全市一級以上醫療機構均轉變健康服務模式，開展了健康體檢業務，17所二級以上綜合醫院和市疾控中心還設置了體檢中心。⑤老年病防治研究所。在市二醫院成立了黃石市老年病研究所，主要研究內科領域的各種老年病，并實施老年病流行病學調查工作，做好老年病的早期發現、診斷和治療，開展老年心理學研究等。

1.2.3 黃石市醫養結合養老服務實踐形式 ①在養老機構設立醫療服務點。如在市福利院設立醫務室，提供駐點醫療衛生服務。該醫務室占地面積340 m2，配備內科醫生4名，護理人員2名。2013年度門診治療4 950人次，急診治療245人次。②養老機構與醫療機構協作。針對養老機構入住老年人集中、外出就醫不便的實際情況，一些醫院上門服務，加強與養老機構的協作，為機構養老老年人提供簽約健康服務。如市中醫院與金山老年公寓簽訂分階段健康服務協議，派駐醫療團隊，配備醫療設備，為老年人提供健康咨詢、專家定期巡診、定期體檢等服務。華新醫院與南岳社區養老院簽訂自助醫療協議，60張床位一直供不應求。③啟動試點托管工作。黃石市于2014年4月啟動試點工作，確定勝陽港社區衛生服務中心和澄月社區衛生服務中心為試點單位。勝陽港社區衛生服務中心已與磁湖春老年公寓、夕陽紅老年公寓、青山干部老年公寓簽約，共計管理服務300多名老年人。該中心在3個老年公寓配備健康宣傳資料、健身理療器材和醫療設備，每年開展一次免費體檢，每季度開展一次義診。并各選派一名護士駐點服務，隨時對老年人進行健康教育、健身輔導和醫療護理服務，及時掌握、收集老年人健康信息并反饋。責任醫生每周定期查房兩次，專家人員對特殊老年人每月查房一次。

表1 黃石市養老機構情況

2 黃石市醫養結合服務體系存在的不足

2.1 醫養結合服務供需不平衡，現有機構和服務形式無法滿足需求

2.1.1 醫養結合性質的養老機構缺乏 全市每千名老年人機構養老服務床位21張，離國家目標每千名老年人35～40張有一定差距。且護理院、康復醫院等帶有醫養結合性質的養老機構缺乏。現有內設醫療機構的養老機構屈指可數，目前僅市福利院一家。規模較大的金山老年公寓因處于金山開發區，常住人口不多，位置相對偏僻，同一區的醫療機構如市中心醫院黃金山院區正在開發建設中，預計2年后投入使用。金山老年公寓與市中醫院簽訂了分階段健康服務協議，因為入住人數不多，常年派駐醫務人員定點服務收不抵支，一定程度上影響了醫療機構的積極性。

目前市直二級以上醫院存在老年人長期滯留醫院、擠占醫院床位的現象。很多老年人長期以醫院為家，將醫院當成養老院，導致醫院一床難求。按平均住院日10 d計算，一張床位一年能收36.5位病人，而有的老年人住院時間長達幾年。一位老年人住院1年平均影響了收住另外35位病人。

符美玲等〔10〕發現，長期住院(住院時間超過30 d)患者以老年慢性疾病及腫瘤晚期患者多見。長期住院現象加重了醫院醫療服務供需失衡，導致醫療機構床位緊張。長期住院者占用了有限的醫療資源，導致醫療資源利用不合理，不利于緩解看病難、看病貴問題。建立具有養老和醫療服務功能的醫養院，是今后養老服務業發展的重點〔11〕。

2.1.2 城鄉之間、不同性質的養老機構之間發展不平衡 在農村受傳統觀念影響，一般只有部分五保老人住進敬老院或福利院。由于農村敬老院經費緊張、養老管理水平較低、服務質量較差，閑置床位較多。在城區，一邊是養老機構入住率不高，一邊是不少老年人找不到地方養老。公家辦的不符合條件的進不去，私人辦的費用又承擔不起〔12〕。大部分養老機構醫療設施簡單，無法滿足老年人的需求。堅持人本理念及資源配置的公平、公正與效益目標，是照護服務體系構建的倫理原則〔13〕。因此，在完善養老服務體系中應充分考慮到不同地區的投入平衡。既要優化各項服務資源布局，又要逐步實現同城公共資源的共建共享。

2.2 對醫養結合服務的支持保障力度不夠

2.2.1 醫養結合配套的財政、土地規劃等政策情況 在養老資金投入方面，落實了貨幣化養老服務補助投入、高齡老人生活津貼資金、城鄉養老保險機制，2011～2013年省級財政投入我市城區居家養老和福利機構營運建設資金643萬元。市級財政對居家養老服務和養老機構床位補貼投入250.67萬元。我市養老服務設施用地使用新增建設用地較少，多是利用城區舊廠房、舊辦公用房等發展養老業。我市雖然在養老服務設施用地政策方面進行了一些有益的探索，但收效甚微，存在的問題主要體現在：①不少養老服務設施雖然地處城區，但由于用地限制，缺乏擴建或改造的余地，導致出現床位少、空間小、入住需排隊的現象，遠遠不能滿足市場需求。②由于缺乏規劃保障，許多養老服務設施不得不建在位置偏僻、交通不便的郊區，不同程度地存在入住率低、效益低等問題。③民辦養老服務項目以協議出讓等有償出讓方式供地，導致土地成本過高，入住門檻也相應提高，而效益難以體現，影響了社會資本參與養老服務設施建設的積極性，從而影響養老服務設施供給。

根據湖北省推進服務于居家養老的醫養結合工作的要求，相關場地由基層醫療衛生機構提供。但目前我市很多基層醫療衛生服務機構條件有限，無法確保符合要求的房屋和場地。

2.2.2 養老機構的醫療護理能力欠缺 優質醫療資源缺乏為養老機構提供醫療支持的養老機構所屬的醫務室醫療水平低，且缺乏醫保政策支持。養老護理人員勞動強度大，福利待遇低，就業吸引力有限且在職稱評定等方面無法享受與醫療機構人員同等待遇。人員不足、流失快與醫療水平低互為因果，形成惡性循環。而診療水平高、信譽好的醫療機構特別是三甲醫院本身醫療資源緊張，診療任務重，加之醫患關系緊張，診療存在醫療糾紛風險等，缺乏為養老機構提供醫療支持的動力。

2.3 從業人員的培訓、資格準入有待完善 人社局利用現有的具有養老護理相關資質的就業培訓定點機構，通過送培訓班到社區、到家政公司開展實操演練等方式，開展養老護理等近10種專業的免費培訓。在醫養結合的人力資源方面，主要存在的問題：①擇業觀念陳舊導致從業人員緊缺。當前，一些人認為是“伺候人”的工作，覺得低人一等，大多數人怕受歧視，寧愿無事干也不愿意從事這方面的工作。這種具有普遍性歧視的觀念，目前尚未隨著社會經濟發展而完全轉變，導致老人、病人陪護方面呈現供不應求的現狀，甚至出現“用工荒”。②人員培訓不足影響整體水平提升。養老服務和健康服務的專業深度和專業復合的廣度對從業人員提出更高的素質和技能要求，而由于流動率高、服務周期不穩定等因素，僅在養老護理員方面，我市市場上經過正規培訓的養老護理員不足兩成。

3 完善醫養結合的思考和建議

3.1 突出養老事業的公益性，加大對醫養結合養老服務的支持保障力度

3.1.1 合理規劃布局 將養老和健康服務業發展列入社會事業發展規劃，依據老年人口的地域分布，對養老機構進行合理布局，加快發展。鼓勵養老機構和醫療機構近距離規劃，簽訂合作協議。醫養結合并不是單純指鼓勵養老機構中設置醫院或醫療機構辦護理院，而是發揮兩者優勢，形成互補。從便于管理，避免重復建設和資源浪費的角度看，推進醫養結合的最佳途徑是鄰近醫療機構達成合作協議，開通急救通道〔14〕。

3.1.2 加大政府對醫養結合服務體系的投入，對醫養結合機構實行稅費優惠和金融支持 適當減免醫養結合機構的相關稅費；服務機構用電、用水按居民生活用電、用水價格收?。幌蚍怯苑諜C構的捐贈，在繳納企業所得稅和個人所得稅前準予扣除；在政府扶持和優惠政策上與政府服務機構同等對待；允許投資者提取合理收益等。鼓勵和引導金融機構創新金融產品和服務方式，改進和完善對社會養老服務業和健康服務產業的金融服務，增加對企業及其建設項目的信貸投入。積極探索拓展服務產業市場融資渠道。

3.1.3 提供必要的房屋和土地 受生活圈、生活習慣等多方面的影響，更多的老年人愿意居家養老。根據湖北省推進服務于居家養老的“醫養結合”工作的要求，相關場地由基層醫療衛生機構提供。但目前我市很多基層醫療衛生服務機構條件有限，無法確保符合要求的房屋和場地。建議在建設養老機構或社區老年人活動中心、規劃居民小區時，預留空間和場所，為基層社區衛生服務機構開展醫養結合工作提供必要支持。

3.1.4 加大對醫養結合專門機構的政策優惠力度 鼓勵養老機構獲取醫療服務資質。對社會力量興辦的養老機構內部設置的已取得執業許可證的醫療機構，允許其申請醫療保險定點機構，并在符合要求的同等條件下給予優先審批。對于醫養結合機構中的衛生技術人員，在科研繼教、職稱晉升等方面享受與公立醫療機構衛生技術人員同等的待遇。

3.1.5 構建完善的老年醫療保險制度 老年人醫療需求大，基本醫療保險難以滿足老年人的醫療需求，需要通過多層次的保障方式彌補〔15〕。如建立專門的老年醫療保險制度；完善對老年弱勢群體的醫療救助制度；扶持商業健康保險的發展，通過疾病保險、護理保險等，對現有的醫療保險進行補充，滿足老年人的醫療服務需求。

3.2 積極引導，整合資源，發揮不同類型機構在醫養結合中的作用 ①以資源整合為重點，推進部分一、二級醫院轉型為老年病院、護理院或康復醫院。目前大型綜合醫院床位緊張，鄉鎮、社區忙閑不均，一些廠礦醫院和衛生院依礦而興、因資源枯竭服務對象減少導致生存困難。將生存困難的衛生院改造成護理院，酌情實行整體搬遷，并改造成老年病院、護理院或康復醫院。不斷完善這些新型醫療機構的管理。②發揮大型公立醫院的示范作用，鼓勵公立醫院舉辦集醫療、護理、康復于一體的醫養結合老年護理院。護理院實行無陪護病區模式，老年病人住院期間的陪護、生活護理、餐飲全部由護理院負責。醫師每日查房，平時不在病房，病房由?？谱o士或資深護士主管，配備護理員和護工。③實行雙向轉診，在大型綜合醫院、護理醫院、康復醫院和護理院之間建立雙向轉診機制。鼓勵公立醫院依托技術管理方面的優勢，推行醫養結合，爭取政策對公立醫院進行人力、物力、財力支持。派出老年科、糖尿病、高血壓等?？漆t生、護士定期到養老機構會診、指導。④社區衛生服務機構與附近的社區養老服務中心開展合作，簽訂合作協議，為居家的社區老年人提供健康服務。縣醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心與周邊的老年人日間照料中心(托老所)、農村養老福利院等機構合作開展醫療服務。⑤鼓勵、引導和培育社會力量興辦養老、康復、護理等?？漆t療機構。充分發揮市場在資源配置中的作用，采用公建民營、民辦公助、政府購買醫養結合服務等方式。

3.3 加強醫養結合專門機構的管理，落實“?；?、強基層”原則 ①對新辦的養老機構申請要提供醫療設施配套情況證明。加強醫養結合專門機構的管理，如設立醫養結合服務機構的準入標準、退出機制。②合理利用資源。一方面要避免盲目重復建設，如對養老機構中設立醫療機構要嚴格把關，要求醫療設備、人員資質最少要達一級醫療機構水平才能開設。如果條件不具備不能盲目跟風，因為醫療機構的診療風險大、對經營管理要求高，并非一般養老機構都能勝任。另一方面，為體現“?；?、強基層”的原則，應由專門機構進行病情和自理能力評估，嚴格醫養結合機構的入住標準。未達到失能或半失能的，以居家養老為主。符合條件的才能入住價廉的基層醫養結合機構。條件較好的民營醫養結合機構放寬標準，但是自付比例提高，以滿足不同收入階層的養老和醫療需求。

3.4 加強對醫養結合養老機構從業人員的培訓和管理 ①積極利用職業院校開展訂單培訓等模式，加強人才培養。②與大專院校、大型教學醫院聯合協作，對從事養老服務工作的在職人員進行有計劃的專業教育和在職培訓，使他們在從事養老服務工作時更加科學、規范。③建立養老服務職業資格認證制度，對各類養老機構的從業人員，實行職業資格認證制度，持證上崗，逐步實現養老服務人員的職業化、專業化。④培育發展養老服務行業協會，賦予其參與制訂行業規范和標準、行業規劃和資質審查、從業人員培訓、評估協調、自律監督等職能，通過行業協會加強行業自律和自我管理。

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〔2015-07-30修回〕

(編輯 馮 超/王一涵)

湖北省社科聯資助項目(No.2014z004)

1 黃石市衛生和計劃生育委員會 2 黃石市市委宣傳部

3 黃石市老年學學會 4 大冶市衛生和計劃生育局

張 杰(1963-),男，主任醫師，博士，博士生導師，主要從事醫院管理研究。

於軍蘭(1976-)，女，副主任護師，碩士，主要從事護理管理研究。

R161.7

A

1005-9202(2016)19-4933-04；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.19.122