超聲動態監測在結核性滲出性胸膜炎療效考核中的應用價值

2016-11-24 01:47:30楊梅*王欣

中國醫藥指南 2016年30期

楊　梅* 王　欣

（1 湖北省黃石市結核病防治院功能科，湖北黃石 435000；2 湖北省黃石市結核病防治院肺科門診，湖北黃石 435000）

楊梅1* 王欣2

（1 湖北省黃石市結核病防治院功能科，湖北黃石 435000；2 湖北省黃石市結核病防治院肺科門診，湖北黃石 435000）

目的探討結核性滲出性胸膜炎治療過程中，超聲對病情的發展和轉歸的動態監測。方法本組32例患者在整個療程中，每月至少復查1次胸腔彩超以評估治療效果及時發現病情變化。結果療程中超聲對胸腔積液的監測基本能夠滿足病情的需要，病程中超聲監測發現病情變化，如胸腔內出現其他病灶、積液量增加以及病情出現反復時，根據病情需要可增加CT等其他檢查以幫助鑒別診斷。結論結核性滲出性胸膜炎患者的整個療程中，超聲監測具有經濟、簡便、快速的優勢；特別是在基層結核病防治機構，更具有實用性及可行性。

結核性滲出性胸膜炎；療效考核；超聲動態監測

超聲影像檢查在結核性滲出性胸膜炎的發現、診斷以及在整個療程中對病情發展和轉歸的動態監測，對其臨床治療方案的調整和治療效果的評估均具有重要意義。本院對32例結核性胸膜炎患者的治療采用超聲診斷儀進行動態監測，現將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1 研究對象：本組32例患者均來自我院肺科2012年1月至2014年6月住院患者，男性21例，女性11例；年齡17～60歲，平均年齡（38.5 ±18.1）歲；其中單側胸腔積液27例（含葉間積液3例和肺底積液2例），雙側胸腔積液5例；游離型胸腔積液23例，包裹型胸腔積液9例；同時有肺結核病灶患者2例，痰涂片陽性患者1例。32例患者均經穿刺抽液及生化檢查確診為結核性胸膜炎（滲出性）且均無合并艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）及糖尿病。

本組32例結核性滲出性胸膜炎患者確診后均以2HRZE/10HRE方案抗結核治療，同時積極在超聲定位下穿刺抽液。其中9例包裹型胸腔積液輔以胸腔內注射尿激酶防止胸膜增厚和粘連［1］（用尿激酶10萬U加0.9%生理鹽水20 mL胸腔內注射，注藥后囑患者轉動身體使之與胸膜充分接觸，24 h后，超聲定位下抽出胸水）。本組32例患者在整個療程中，每月至少復查1次胸腔彩超以評估治療效果、及時發現病情變化，另同時有肺結核病灶的2例患者根據個體病情需要復查胸部X線，1例涂片陽性患者需要在治療2個月末、5個月末、6個月末復查痰涂片檢查。

1.2 儀器：采用三星麥迪遜有限公司生產SONOACE R5 超聲診斷儀（C2-8 凸陣探頭 4.6 MHz；LN5-12線陣探頭8.0 MHz）。

1.3 檢查方法：患者常規取坐位，背對向檢查者，上半身略前傾，雙手抱頭，使肩胛骨上移，肋間隙增寬。分別掃查肩胛線、腋中線、腋后線處，逐肋間進行不同斷面掃查，肋骨深面的盲區可在肋間側動探頭或深呼吸進行觀察。如果發現積液，可變動體位，觀察積液有無移動，確定積液的上下界及分布范圍，觀察積液有無分隔及“網狀”結構，有無壓縮的肺組織，測量積液最深處的前后徑，用高頻探頭探查臟、壁層胸膜的回聲及厚度，啟用彩色多普勒顯示臟、壁層胸膜的血供情況，最后在積液最深處，用體表十字定位法，確定穿刺的部位及進針的深度。

2　結果

根據患者胸腔積液類型、療程連續性、及預后，分組闡述超聲動態監測結果如下。

2.1 游離型胸腔積液

2.1.1 療程連續：①14例患者，積極抽液及抗結核藥物治療，患者配合，療程完整無中斷，治療過程中每月復查胸腔彩超提示胸腔積液逐步吸收，其中1例痰涂片陽性患者于治療2個月末、5個月末、6個月末復查痰涂片檢查未發現抗酸桿菌。療程結束時14例患者胸腔內均未見液性暗區及胸膜增厚（圖1～3）。②1例患者入院后穿刺抽液1000 mL，同時給予抗結核藥物治療，療程4個月末，超聲提示右側胸腔內單發低回聲光團，患者拒絕穿刺活檢，結合CT檢查結果，考慮胸膜結核瘤，繼續原有治療方案，將療程延長至18個月，療程中定期每月一次復查胸腔彩超，提示光團逐漸縮小，療程結束時胸腔內未見明顯異常光團（圖4～6）。

圖2　同患者HRZE治療1個月末彩超示：左側胸腔第8～10肋間可見最大前后徑約0.7 cm的液性暗區

圖3　同患者繼續強化期治療2個月末彩超示：雙側胸腔均未見明顯液性暗區及異常光團

圖4　患者，男，24歲，右側胸腔積液，入院彩超示：右側胸腔于第7～9肋間可見不規則液性暗區，內可見強回聲光帶漂浮，其中最大前后徑約3.3 cm

2.1.2 療程不連續：①5例患者，積極抽液及抗結核藥物治療，其中3例患者于治療的不同階段出現肝功能異常丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）增高，采取停藥、護肝、及時對癥治療，待肝臟酶指標降至正常后調整用藥方案；另2例患者于療程中出現皮膚瘙癢、皮疹，采取停藥及對癥治療，少量逐步用藥以確定致敏藥物，將其替換后完成療程，治療過程中視患者藥物反應程度及停藥時間長短不同，彩超監測患側胸腔積液吸收或有反復，鑒于此5例患者對醫師配合度高，依從性好，療程結束時胸腔內均未見液性暗區及胸膜增厚（圖7～9）。②3例患者穿刺抽液及抗結核藥物治療效果佳，胸腔積液基本吸收，未出現肝功能受損及過敏反應，患者自覺癥狀減輕或消失，分別于抗結核治療3月末至4月末自行停藥，其中2例患者停藥期間未用任何抗結核藥物治療，1例患者自述服用中草藥偏方治療（藥名不詳），此3例患者于停用抗結核藥物4～6周左右自覺癥狀加重，復查彩超提示患側又出現胸腔積液，或胸腔積液量增加，來院就診。考慮該3例患者自行停藥前療效甚佳，根據《中國結核病防治規劃實施工作指南》，繼續原始初治方案，2例患者于療程結束時彩超提示胸膜增厚；1例患者病情反復遷延，超聲監測胸腔內少量積液始終難以吸收（圖10）。

圖1　患者男性，33歲，左側胸腔積液，入院彩超示：左側胸腔第7～10肋間肩胛線至腋后線可見不規則的液性暗區，內可見稍強回聲光點浮動，其中最大前后徑約6.1 cm；抽液1000 mL

2.2 包裹型胸腔積液：9例患者，在抗結核藥物治療同時超聲定位下積極穿刺抽液，并給予胸腔內注射尿激酶防止胸膜增厚和粘連。原則上每月一次復查胸腔彩超，療程中有3例患者自覺患側胸痛臨時加查彩超，超聲示輕度胸膜增厚（均＜0.6 cm），及時向患者宣教，解除患者心理負擔，完成療程時胸腔內未見明顯液性暗區及胸膜增厚（圖11～14）。

2.3 綜合敘述：根據本組32例結核性滲出性胸膜炎患者療程中彩超的連續監測，可以發現，患者體質差異，對藥物的耐受性，對病情的重視程度及對醫師的依從性不同，預后也有所不同。療程中超聲監測胸腔積液原則上每月一次，基本能夠滿足病情的需要，但患者自覺不適時可隨時加查。同時有肺結核病灶的2例患者根據個體病情需要復查胸部X線檢查以了解肺部病灶的療效，病程中，超聲監測發現病情變化，如胸腔內出現其他病灶、積液量增加以及病情出現反復時，根據病情需要可增加CT等其他檢查以幫助鑒別診斷。

3　討論

3.1 理論基礎：結核性胸膜炎是由于結核分枝桿菌直接感染，和（或）胸膜對結核分枝桿菌產生高度變態反應而發生炎癥，為最常見的一種胸膜炎癥性疾病。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸3種類型［2］。結核病化療根據早期、聯合、適量、規律、和全程用藥的治療原則，結核性胸膜炎患者的化療一般會持續12個月。

3.2 結核性滲出性胸膜炎療程中超聲監測的應用價值分析：結核性滲出性胸膜炎的診斷及治療中通過超聲定位胸腔穿刺抽液已是臨床常規項目，而在其治療過程中，胸腔彩超能夠對患者治療效果進行及時直觀的監測，為醫師調整治療方案提供臨床依據。通常情況下，當患者取站立位時，至少150 mL的胸腔積液才可被X線檢查到，而當患者立位或坐位時，少至5 mL液體即可被超聲在胸壁和膈肌之間檢查到（敏感度100%，特異度99.7%），要比傳統X線更為可靠［3］。超聲可較X線更敏感地發現胸腔積液，且無放射性，具有更安全、快速，簡便，準確的優點，但是超聲對于肺部病灶的診斷目前還在探索階段，同時有肺結核病灶的結核性胸膜炎患者還需根據個人情況定期做胸部X線檢查，觀察肺部病情變化。CT及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查的優點是能較全面的了解胸腔積液的情況，但對臟層胸膜的厚度及血管分布不能顯示，對積液分隔情況顯示不如超聲清晰［4］，而且價格昂貴，在患者長達12個月的療程中，超聲檢查相對于CT、MRI則更經濟、簡便、快速；特別是在沒有能力配備CT等醫療設備的基層結核病防治機構，超聲對于結核性滲出性胸膜炎療程的動態監測更具有實用性及可行性。但是CT可以發現被胸水掩蓋的肺部病灶，在病程中超聲監測到病情出現變化時，可根據病情需要可增加CT等其他檢查，防止漏診。

圖5　同患者抽胸水及抗結核治療4個月末，彩超示：右側胸腔于第9肋間肩胛線處可見一個大小約2.7 cm×3.9 cm的低回聲光團，形態規則，邊界清晰，光團內部回聲較周邊略低，其周邊可見彩色血流信號。結合電子計算機體層攝影（computed tomography，CT）結果，考慮胸膜結核瘤，繼續原有治療方案，延長療程至18個月