以健康共治實現全民健康管理

傅華+陶沙+李江+戴俊明+高俊嶺

摘要：健康共治是中央及各級政府及其相關部門以整個政府和全社會的方式，引導社會組織、企業和公眾，為了健康和福祉，而共同采取的行動。本文闡述了健康共治的理論基礎以及與黨中央“健康中國”重要決策的關系，強調健康共治需要在政府的領導下，構建多元主體共同參與的平臺，和完善多元主體平等協商的機制，來保障全民健康的共建共享。在此基礎上，文章還介紹了全民健康管理的概念，并從廣-深-高三個維度說明了實施全民健康管理所需要考慮的實踐性問題：廣度就是健康管理應該涵蓋全體國民和人的一生過程；深度就是健康管理服務的內容應由有資質的服務提供者根據以循證為基礎制定的健康管理服務清單，提供不同層次的服務；高度則是為使健康管理服務有效落實，在資金保障機制上所需的費用及政府、企業和個人各方應承擔的比例。

關鍵詞： 健康共治；健康管理；健康城市；健康素養

習近平總書記在2016年8月19日至20日黨中央、國務院召開的全國衛生與健康大會上，面向國家和民族長遠發展的未來，審時度勢，高瞻遠矚，發表了非常重要的講話，以國家最高領導人的身份明確了衛生與健康是整個政府和全社會的共同責任，強調要把人民健康放在優先發展的戰略地位，加快推進健康中國建設，為實現“兩個一百年”奮斗目標、實現中華民族偉大復興的中國夢打下堅實健康基礎[1]。2016年11月21日，“第九屆全球健康促進大會”即將于上海召開。本期的主要內容，以健康促進為主題展示上海的經驗。本文結合學習習近平總書記講話的體會以及健康促進涉及的兩個方面：健康共治和全民健康管理談談我們的一些理解。

1 健康共治

正如本期導讀所提及的，“第九屆全球健康促進大會”將發布《上海宣言》，將健康共治（governance for health）、健康城市（healthy cities）和健康素養（health literacy）列為宣言中的三大要素[2]。與統治、管制所表達的含義有所不同，全球治理委員會把治理（governance）定義為：或公或私的機構和個人經營管理相同事務的諸多方式的總和，是公共事務相關主體對于國家和社會事務的平等參與，是各類主體圍繞國家和社會事務的協商互動。所以，治理是一種由共同的目標支持的活動，是使相互沖突或不同的利益得以調和并且采取聯合行動的持續過程。根據治理的定義，健康共治則指中央及各級政府及其相關部門以整個政府和全社會的方式，引導社會組織、企業和公眾，為了健康和福祉（wellbeing），而共同采取的行動[3]。提出健康共治，是因為健康和福祉是全社會的共同價值觀和社會公平正義的基礎，也是一個社會和諧幸福和經濟活躍的標志，是人類發展的共同目標和國家軟實力的重要組成部分。而影響健康和福祉的因素非常復雜，涵蓋政治、經濟、社會、物質環境和行為方式等多個層面，涉及到多部門、多領域的共同合作以及各種復雜的公共政策的制定與執行。這些因素遠遠超出了衛生部門的掌控能力，僅靠衛生部門一家是難以勝任的，必須依靠整個政府和全社會的共同努力。與衛生治理不同，健康共治要求政府主動與非政府組織、公共和私營組織以及公民一起為了健康和福祉這個全社會的共同利益聯合行動，強調健康發展的全面性、公平性和協同性；而衛生治理（health governance）只是局限在衛生系統內部，協調衛生部門內部各類機構組織一起為了健康而實施的行動。

健康共治是健康促進發展和經驗所使，是健康公共政策的擴展。從最早提出健康促進是強調“部門聯合行動”、 “健康的公共政策”，到第八屆全球健康促進大會《赫爾辛基宣言》提出了“健康融入所有政策”。在第九屆全球健康促進大會上，《上海宣言》將提出健康共治，進一步強調以“整個政府和全社會的策略”（whole-of-governments and whole-of-society approach）來應對當今社會所面臨的健康問題和挑戰以及促進健康對社會發展的貢獻，突出全球、國家、地方和社會事務的共治，并為此構建多元主體共同參與的平臺、完善多元主體平等協商的機制，從而激發社會活力，而落腳點是全體人民的健康和福祉。

其實，早在建國初期，我國政府為應對細菌戰、解放前及戰亂遺留的城鄉環境衛生臟亂的問題，遏制傳染病嚴重流行的狀況，倡導開展愛國衛生運動，就是從大衛生的角度，以“政府組織、地方負責、部門協調、群眾動手、科學指導、社會監督” 24字方針為指導的健康共治的社會創舉，為提高我國國民的健康水平起到了舉足輕重的作用，取得了舉世矚目的成就。我國用30年的時間完成了西方國家130余年才完成的第一次衛生革命，其中愛國衛生運動功不可沒。2003年抗擊SARS的肆虐，也是采用了愛國衛生運動的方式，通過政府主導，全社會的參與的方式，快速而有效地控制了SARS的流行。目前我國許多地方開展了“健康城市建設”，推動公共場所禁止吸煙的立法和執法，都是健康共治在不同層面的具體實踐。所以，中國愛國衛生運動的經驗，給“健康共治”提供了很多成功的案例。在黨的十八屆三中全會上提出的一系列新思想、新觀點、新論斷中，一個非常突出的亮點是提出了“國家治理體系和治理能力”“社會治理”“政府治理”的概念，將以往通常使用的“管理”改為“治理”；習近平總書記在“切實把思想統一到黨的十八屆三中全會精神上來”的講話中還專門指出，推進國家治理體系和治理能力現代化就是“要以促進社會公平正義、增進人民福祉為出發點和落腳點”。這為新時期在我國“健康共治”的實踐奠定了堅實的政治基礎。我國十三五規劃實施“健康中國建設”，在習近平總書記“以人民為中心，以健康為根本”大健康觀的指引下，將會為促進全人類健康福祉提供中國版的健康共治典范。

2 健康中國與全民健康

習近平總書記深刻地指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康。”全民健康是全面小康的重要基石，它既是全面建成小康社會的核心目標之一，也是全面建成小康社會的重要保障。黨的十八屆五中全會從維護全民健康和實現長遠發展出發，提出“推進健康中國建設”要求，2016年8月26日中共中央政治局審議并通過“健康中國2030”，將健康中國上升為黨和國家的戰略，把健康中國作為全面建成小康社會和中華民族偉大復興“中國夢”的重要內容，以“全民健康”促進“全面小康”社會和“兩個一百年”宏偉目標實現。這是在“四個全面”戰略布局引領下促進全民健康理念的創新，是為解決當前和長遠健康問題而形成的一種整體性思維方式。其核心是健康優先，從大健康、大衛生的高度出發，通過大政府和大社會的努力，普及健康生活，優化健康服務，完善健康保障，建設健康環境，發展健康產業，形成以健康為中心的經濟社會發展模式，實現人人享有健康的生產生活環境和社會環境，人人形成健康的生活行為方式，人人得到有效方便的醫療衛生服務，地區間人群健康差異明顯縮小，大幅度提高全民健康水平，構建全民健康型的社會[4]。

在健康中國建設中強調以整個政府和全社會的策略，就是要形成自上而下和自下而上的良性互動。強調健康中國是由黨中央和國務院主導的，開展健康中國規劃的國家宏觀統籌，把健康中國戰略融入經濟社會發展之中；從大健康的高度，突出強調以人的健康和福祉為中心，針對影響健康的所有直接因素和間接因素，在政府的統一領導下，各部門各負其責，將健康融入所有政策，通過綜合性政策舉措，實現健康發展目標和社會的可持續性發展。

全社會參與，就是要求社會的生產服務部門、各類機構、非政府組織、志愿者組織和廣大民眾都采取有利于健康的生產方式、消費方式和生活方式，建立健康與經濟社會的協調發展，健康為人人和人人為健康的良性互動關系，形成以健康和福祉為核心的社會可持續性發展形態。

3 全民健康管理

在健康中國和全民健康戰略下，還有一個概念稱為全民健康管理。

健康管理是指通過對個體或人群的健康危險因素及健康狀況進行監測、分析和評估，從而為其提供具有針對性的健康咨詢、指導和對健康危險因素進行干預、疾病篩檢和疾病管理，以促進和維護健康的全過程[5]。

健康管理的本質是對危害健康的危險因素進行干預，因此，從廣義上看，健康管理涵蓋了疾病預防控制和健康教育機構針對個體和確定人群所采取的疾病預防和健康促進的措施。如在我國的基本公共衛生服務中，就把嬰幼兒保健服務、孕產婦保健服務、老年保健服務、慢性病（高血壓、糖尿病）管理等列為健康管理的內容。而從狹義上看，健康管理主要針對當今慢性病所帶來的越來越嚴重的疾病負擔而提出，并主要針對慢性病的整個病因鏈中的中下游的行為危險因素（吸煙、身體活動不足、高糖高脂高鹽膳食）和生理性因素（血壓、血脂、血糖），以及疾病的早期發現（健康篩檢）進行干預，亦可視為對個體高危人群的策略。由于健康管理應用了管理的思想，通過健康危險度評估，讓服務對象了解可能威脅其健康和生命的危險因素，由此可產生健康需求和維護健康的內在動力。在此基礎上，確定短期和遠期維護健康的目標，制定和實施行動計劃，結合監督隨訪和反饋機制，來實現維護健康的目的。這樣，就能在科學管理思想的指導下，使一些難以改變的生活行為習慣得到糾正，一些隨意或沒有的健康篩檢能按計劃地實施，一些已患的疾病得到了系統的管理。這對慢性病的預防、控制和治療，均起到非常重要的作用。

但是，健康管理不能只服務于少數人，因為這有悖于衛生倫理，也有悖于全民健康的理念，而應該是全民健康管理，即人人參與健康管理，人人享有健康管理服務。在健康中國的戰略下，以健康共治的方法，政府主導，各負其責，通過全民健康管理實現全民健康的目標。

全民健康管理既是一種理念，更是一種服務。它是一個表現在廣度、深度和高度3個維度的綜合立方體。

第一個維度是廣度，即覆蓋面。全民健康管理不言而喻就是要覆蓋全體國民（universal coverage），不能讓一個人因為任何原因而被排斥在外。另外，這個覆蓋面還應涵蓋人的生命全程（life course）。在從出生到死亡的整個生命全程中，從實施全民健康管理的角度看，可把人生的主要活動大致分為學習、工作和生活三大類。根據人的活動場所則可分為幼兒園和學校、工作場所（包括部隊）以及家庭和生活社區，當然有些特殊的場所如監獄也應給予關注，即以場所為載體實施健康管理。在我國的醫療衛生服務方面，2009年新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來，初步形成了覆蓋全體居民的多層次的醫療保障體系。我國基本醫療保險制度覆蓋人數已從2008年的11.3億增加到2013年的13億以上，基本實現了醫療保障制度的全面覆蓋。但要從疾病保障轉到健康保障，還有很多事情要做。

第二個維度是深度，即服務的內容和能力。在實施全民健康管理的過程中，首先應該體現循證健康管理決策的理念，亦即在開展健康管理服務的實踐中，通過科學的方法獲得最充分的證據來為服務對象提供最佳（經濟有效）的健康管理服務項目。在循證健康管理的基礎上，形成一個健康管理服務項目的清單給服務對象和服務提供者參考。一個項目是否納入這個服務清單主要是看效果和符合經濟學的原則。效果良好且經濟有效的預防方法應大規模推廣；設計方法有缺陷，但效果良好的預防服務應給予肯定，值得推廣使用。如有些預防方法無明顯副作用，能降低疾病的發病率，應建議普遍使用；有些預防措施能在高危人群中降低危險因素，仍然具有推廣的價值。在使用上無效甚至有害的方法應給予抵制。對有些預防方法至今還缺乏有效的證據應持審慎的態度。具體區分為重點推薦、推薦、不作常規應用推薦、不推薦和目前的證據尚不足以評價其有益或有害這5個等級。

有了科學合理的服務內容，還要有具備服務提供能力的人員，即服務的提供方。目前健康管理還存在著開展服務主體不明確，家庭醫生開展健康管理的能力有待提升，健康管理從業人員數量不足，能力和積極性缺乏，以及技術標準不夠規范等的問題，孤島化的健康信息管理也嚴重妨礙了生命全過程健康管理的發展。因此，為保證健康管理的有序實施，國家有關部門應盡快出臺《健康管理工作規劃》及其配套文件，明確各相關部門在健康管理工作中的職責。加快探索成立負責對健康管理信息進行整合管理的責任部門組織，制定工作程序、相關制度等，促成健康管理的信息共享。應堅持循證健康管理的原則，明確健康管理工作內容、流程及主要技術手段，為各類健康管理機構提供技術指導，規范健康管理技術。應加大人員的培養力度，同時提高從業者能力建設。應明確各類機構的準入標準、服務對象、服務項目、經營模式及從業人員要求等，加強對健康管理服務的監管。

第三個維度是高度，即在資金保障機制上所需的費用及各方應承擔的比例。我國目前衛生行業里的保障機制主要是醫療保險，且是基本醫療保險，而健康管理需要的資金保障機制則應是健康保險。為了保障全民健康管理的真正落地，應探索讓保障機制能覆蓋健康管理中更廣泛的服務內容以及更高的比例。因此，在高度上要廣開財源，應在政府主導和發揮市場機制作用的原則下，形成多元籌資的合理化機制。一些健康管理的內容，如針對重點人群的嬰幼兒、中小學生健康管理和老年人慢性病管理應以政府主導為主，而對職工的健康管理則應鼓勵企業為員工購買健康保險。根據前面提及的健康管理服務清單和本企業的福利能力，有選擇性地為員工購買清單中重點推薦和推薦的服務項目。有些服務項目可以個人購買商業保險的形式來推行。一方面，應將健康保險引入基層健康管理機構，以健康管理為切入點，探索醫療保險支付健康管理費用的模式，減少醫療費用支出，并逐步推廣。另一方面，應開發與健康管理服務相關的商業健康保險產品，建立商業保險公司與健康管理機構的合作機制，使保險公司和參保人員共同受益。另外，需明確社區衛生服務健康管理考核指標，提供明確的財政補助。

如前所說，全民健康管理的各負其責，就是要明確在健康管理中的邊界，政府、企業單位、個人的各自責任所在。對健康問題，政府是主導，政府還應該保基本和保弱勢群體。而企業單位應該對本企業單位的員工健康擔負起主體和社會責任。在健康管理中的主體責任盡管不像法律規定那樣硬性要求，但員工的健康是企業單位生產力和競爭力的核心要素，企業應該把員工健康列入單位總體規劃和發展中，從政策、資源到文化建設，都要作出相應的制度安排。個人對自身的健康負起責任是顯而易見的，不管是行為改變、疾病篩檢，還是就醫看病，如果個人不負起健康的責任，再好的服務都不會發揮作用。

總之，健康是保障人類發展的動力和資源，管理健康這個管家應是政府、社會和個人的綜合體。只有各方負起各自的責任，才能把健康管好。所以全民健康管理中的全民，既有人人享有，更應人人參與。讓我們一起實踐健康共治，為我國人民的健康福祉作出應有的貢獻。

參考文獻

1. 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會：習近平：把人民健康放在優先發展戰略地位。見http：//www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsjswtpxw/201608/180c314e7e7644a69876009039289ad5.shtml。

2. WHO ： Zero draft Shanghai Declaration on Health Promotion. 見 http：//www.who.int/healthpromotion/conferences/9gchp/shanghai-declaration/en/

3. WHO Regional Office for Europe：Governance for health in the 21st century。Copenhagen， 2012.

4. 李滔，王秀峰： 健康中國的內涵與實現路徑. 衛生經濟研究，2016（1）：4-9.

5. 傅華：健康管理發展的歷程與展望。中國商業保險，2015（3）：52-53.