夯實體系建設 促進醫防融合 推進上海慢性病全程健康管理

蔡淳+周曉偉+姜綜敏+程旻娜

摘要：慢性病是威脅市民健康的重要公共衛生問題。上海市強化堅持政府主導，依法依規防控，以公共衛生體系建設為主線，以建設國家慢性病綜合防控示范市為抓手，建設“醫防融合”的慢性病綜合防治服務體系，創新傳播模式，推行健康生活方式，推動公共衛生“互聯網+”實踐，不斷推進慢性病全程健康管理。

關鍵詞： 慢性病；疾病 管理防控 體系；健康管理；公共衛生服務

上海作為國際性大城市，在經濟社會發展過程中，城市化和老齡化日益加劇，生活方式不斷改變，慢性病已成為嚴重威脅市民健康的重要公共衛生問題。在國家衛生計生委的領導下，上海市做好頂層設計，強化政府主導，緊緊抓住公共衛生體系建設這條主線，堅持“服務公平可及，普及健康知識，規范實施干預”的工作策略，營造良好政策環境，以提供全程化、精細化、高效化、績效化、讓市民滿意的公共衛生服務為目標，不斷推進慢性病全程健康管理[1]。

2015年，本市戶籍人口期望壽命82.75歲，其中男性80.47歲，女性85.09歲；包括非戶籍人口在內的全市孕產婦死亡率6.66/10萬；全市嬰兒死亡率4.58‰。主要健康指標保持全國先進、達到或接近發達國家和地區水平[2]。

一、依法依規防控，完善政策支持環境

2000年，上海市政府出臺了全國第一個省級慢性病防治規劃-《上海市預防與控制慢性非傳染性疾病中長期規劃（2001-2015年）》[3]，規劃確立了上海市慢性病防治策略和優先項目，以社區組織為依托，以健康促進為主要手段，分工負責，分級管理，實施人群早期干預，預防和治療措施并舉，營造有利于預防控制慢性病的環境，減少慢性病對個人、家庭和社會的影響。2006年和2011年兩輪中期評估顯示，規劃的實施整體提升了上海慢性病防治工作水平。 全市高血壓患者的管理覆蓋率和控制率顯著提高，糖尿病患者管理數量增加，規范管理率達標。

慢性病防治工作是政府履職的重大公共衛生內容和當前醫改中迫切需要解決的核心問題，這些都均離不開衛生法制的建設。2009年，上海市人大通過《上海市公共場所控制吸煙條例》[4]，為上海控煙工作提供有力法律保障，也促進2010年上海世博會辦成第一屆無煙世博會[5]，獲得參與國的一致好評。《條例》實施6年來，建立完善了“場所自律、行政監管、社會監督、人大督導、專業監測、輿情評價”相結合的推進機制，法定禁煙場所違規吸煙發生率由實施前2010年2月的37.6%下降到2015年10月的13.1%[6]，由逾4萬網民參與的輿情調查顯示公眾對室內全面無煙立法的支持度由實施初期的80%上升至目前的94%[7]。今年，室內全面無煙立法修訂已被納入市人大立法計劃。

2012年，上海頒布實施《上海市市民體育健身條例》[8]，伴隨法律的實施，體育健身逐漸成為市民的生活方式，健身意識顯著增強，經常參加體育鍛煉的人數占常住人口的 38.4%。市民體質達標率達95.8% ，國民體質綜合指數連續三次蟬聯全國第一[9]。

2015年，在國家《精神衛生法》[10]頒布基礎上，新修訂并頒布實施的《上海市精神衛生條例》[11]，在疾病預防、心理咨詢服務管理等領域又有了新的突破。修訂的《上海市環境保護條例》[12]，進一步加強對環境問題的綜合治理。這些地方性法規和政府規章，為營造慢性病防治的政策支持性環境提供了法律保障。

二、以示范市為抓手，完善政府主導部門協作工作機制

2005年上海市人民政府成立以分管副市長為第一召集人，由衛生、教育、財政等40多個政府組成部門參與的議事協調機構——上海市公共衛生工作聯席會議。各區縣政府均成立相應機構，統籌協調包括慢性病防控在內的各項公共衛生工作。同時探索建立了“醫教結合”、“體衛結合”的工作機制，建立了一校一醫的工作網絡，編制了《醫師進校園指南》，教育部門將健康教育網絡課程納入學生綜合素質評價體系；目前正聯合體育部門研究將市民體質監測信息納入健康檔案，探索發揮社區體育指導員在慢病患者疾病管理方面的作用等。此外，衛生與環保、氣象等部門也建立了信息共享機制。

2010年11月，原衛生部決定在全國范圍內開展“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”創建工作，上海將此視作實現慢性病防控跨越式發展的一次重大契機，市政府將“加強對慢性病的預防和控制”工作納入到《上海市國民經濟和社會發展第十二個五年規劃》[13]；市公共衛生工作聯席會議辦公室成立創建工作領導小組，負責示范區創建領導工作；以市公共衛生工作聯席會議名義印發文件，制訂創建計劃，召開專題會議在全市動員部署，市政府累計投入802.5萬用于支持創建。在2013年年初，時任衛生部徐科副部長與時任上海市政府沈曉明副市長簽署《關于合作共建慢性病綜合防控示范市補充協議》以后，上海以委市合作共建慢性病綜合防控示范市為主線，結合全國示范區創建，統籌推進慢性病工作。各區縣政府積極參與創建，多個區區委書記、區長擔綱領導小組組長，各部門加強聯動，群策群力，全民健康教育和健康促進活動如火如荼。截止2014年底全市17個區縣均已通過國家衛生計生委示范區工作的現場驗收，全面完成創建“國家慢病綜合防控示范區”工作，成為全國首個示范區全覆蓋的省份。同時，各區縣在創建工作過程中不斷總結慢病防治經驗特色，凝練創建特色案例34個，為區縣慢病工作的深入推進提供良好示范。

三、聚焦“醫防融合”，優化慢性病綜合防治體系

上世紀90年代，上海為適應城市化的建設與發展，在全國率先進行了衛生機構的整合，組建了市、區縣疾病預防控制中心，加大傳染病防控力度的同時開展慢病防控，更加注重健康人群、健康管理和健康投入。現市區兩級疾病預防控制中心均設獨立慢病科室，專職人員占衛生技術人員比市級7.3%、區縣10.8%，超過《中國慢性病防治工作規劃（2012年-2015年）》[14]的設置要求。

近年結合深化醫改，積極探索完善慢性病綜合防治服務體系和管理機制，將“醫防融合”的“健康管理”理念落實到慢性病管理全過程。建立并實施雙向轉診、會診支持、專業指導等制度，加強疾病預防控制機構、醫療機構和社區衛生服務中心之間的服務銜接與協同，針對慢性病發生、發展的不同階段，為每個居民提供包括健康教育和咨詢、預防性篩查與干預、疾病診斷與治療、疾病系統管理以及急診救治等在內的分級、全程、有序的綜合服務與管理。

自2011年起，本市重點著力“整合服務體系”、“轉變服務模式”、“優化工作流程”和“引導公眾參與”等方面工作，探索構建了覆蓋全市的腦卒中“預防-干預-救治”三級服務體系。其中，社區衛生服務中心負責腦卒中高危人群篩查、干預和系統管理；華山醫院等11家市級醫院和25家區級醫院組成了腦卒中臨床救治網絡，并對社區和院前急救機構開展腦卒中防治培訓[15]；市和區縣疾病預防控制中心全面開展了對高血壓和腦卒中防治管理的效果監測與評價[16-22]。如市六醫院與普陀、嘉定等區的區級醫院和社區衛生服務中心建立了區域性的糖尿病防治網絡；華東醫院對長寧區各社區衛生服務中心建立了專家指導小組，指導社區開展慢性病防治。市級層面，在主要慢性病病種管理模式上正進一步完善職責明確、銜接有序、合作互動的慢性病綜合管理體系。

四、拓展防控項目，提升防控能力

上海市始終按照“基于國家、高于國家”的原則，依托市政府加強公共衛生體系建設三年行動計劃等平臺，不斷加大慢性病防治投入力度。2015年本市社區人均基本公共衛生服務經費達到64元/人，其中用于慢性病防治的經費約占50%。2011年，本市將適齡兒童窩溝封閉納入政府提供的基本公共衛生服務項目范圍，將居民大腸癌篩查和老年人接種肺炎疫苗項目納入醫改重大公共衛生項目。截止目前已開展大腸癌查230余萬，檢出癌前期病變2萬余例，大腸癌2700余例，大腸癌早期率達51%，是我市實施前的4.7倍。另已免費為109萬60歲以上老年人接種了肺炎疫苗。

自2003年抗擊非典后，開展的四輪次的“三年行動計劃”，累計投入近100億，顯著改善了市、區公共衛生服務機構硬件設施，明顯提高了管理水平。促進了慢性病防控示范市建設、傷害防治干預、醫師進校園、兒童窩溝封閉、近視眼綜合防治、肥胖控制、老年人義齒修復等項目的深入開展。這些項目優化了工作模式，探索了適宜技術，開發了慢性病政策。通過實施惠民項目，推動公共衛生服務和經濟、適宜的疾病干預措施在社會公眾中的廣泛應用，提升了社會公眾自我管理的能力。第四輪公共衛生體系建設還將聚焦糖尿病預防和診治服務體系建設，在全市開展糖尿病及其并發癥篩查。

五、創新傳播模式，推行健康生活方式；

上海慢性病防治工作始終堅持“關口前移、重心下沉”的原則，依托健康上海建設平臺，深入推進全民健康生活方式行動。該行動充分整合各職能部門和專業機構的行政與技術資源，不斷創新工作形式，動員社區居民和在職人群廣泛參與，使健康知識傳播的內涵有了進一步提升，得到廣大市民的認同和贊賞。自2008年起，先后向廣大市民贈送了控鹽勺、控油瓶、腰圍尺、冰箱貼、保健梳、穴位按摩器、握力圈等各類健康支持性工具以及《上海市民健康自我管理知識手冊》、《上海市民心理健康知識120問》、《上海市民中醫養生保健知識讀本》、《上海市民食品安全知識讀本》等健康科普讀物。2014年，市健康教育所對本市2008-2014年健康禮包發放效果進行評估，結果顯示居民健康素養變化與健康禮包評價一致性較好，可以初步判斷健康禮包發放對居民健康素養提高具有一定作用。專業機構的評估顯示，禮包發放對居民健康素養提高具有一定作用。 據時任副市長沈曉明介紹，控鹽勺發放雖未作為當年度市政府實事項目，但在市政府相關部門調查市民對年度實事項目的滿意度時，市民群眾普遍反映控鹽勺發放項目是真正的實事項目、民心工程，體現了政府對人民健康細致入微的關愛。

以市民健康管理為抓手，致力推廣健康生活方式。從2007年起，上海市采納了復旦大學公共衛生學院 “社區高血壓自我管理健康教育項目”的成果，啟動了“醫患合作、患者互助、自我管理”的控制高血壓自我管理小組活動。隨之，為滿足廣大市民要求加入小組活動的需求，2009年起更名為上海市民健康自我管理小組[23]。截至目前全市共建立居民健康自我管理小組2.5萬個，組員人數達到42.5萬人，覆蓋全市街鎮和居村委會[24]。小組是以健康促進活動等為主要內容的群眾性組織，旨在傳播健康知識和理念，倡導健康生活方式和行為習慣。每個小組有組員15-20名，在小組長（由居民志愿承擔）的組織下和社區衛生服務中心專業醫生的指導下開展活動。小組每年開展10-12次活動，活動內容包括制定個人健康管理計劃、學習健康知識和技能、交流個人計劃落實情況、開展自主性健康促進活動等。隨著市民健康自我管理小組建設的不斷深入，上海市將小組重心放在提增輻射效應上，把健康自我管理與社區老年關愛、睦鄰關系建設、群眾社團發展和社區文化培育等工作有機結合起來，鼓勵更多居民參與健康自我管理小組，充分發揮自我管理在慢性病管理中的作用，2014年，市健康教育所在17個區縣、84個居村委開展調查，業評估顯示，參與小組的市民在健康相關知信行方面有明顯改觀 ，油、鹽等健康生活方式相關知識知曉率分別由活動前的75%上升到90%以上，分別有44.4%和48.1%的男性組員參加小組之后吸煙和飲酒有了減少或者戒除。與家人的和諧、與鄰里的交流、做事的自信心等方面，向積極方向發生改變的組員比例都在75%以上。

大力開展場所健康促進工作，營造良好的健康支持環境。一方面，倡導城鄉因地制宜加大健康支持性環境建設力度，重點開展健康主題公園、健康知識一條街等室外健康支持性環境建設，著重夯實社區健康促進的“硬實力”，為轄區群眾提供更便捷的健康服務和活動空間。2012-2014年，全市新建成健康主題公園60個、健康知識一條街72條、健康廣場21個。另一方面，大力開展場所健康促進工作，著重提高場所健康促進的“軟實力”。場所健康促進堅持“點上抓示范引路、面上抓規范管理，數量按統一標準、質量求均衡發展”，鼓勵分級遞進創建健康單位、示范場所和WHO健康城市合作中心網絡成員。2012-2014年，分別有7991家單位和1150多家參與健康單位建設和示范場所建設；建成市、區（縣）級示范健康單位613個；共有110家企業、學校、醫院、政府機關和社區被正式命名為WHO健康城市合作中心網絡成員。調查顯示，91.4%的調查對象對場所開展的健康促進活動表示滿意。場所健康促進工作在創建國家慢病綜合防控示范區的工作中發揮重要作用。此外，聚焦重點場所開展專項建設工作。如充分發揮各級國家機關示范作用，開展全市百家機關健康食堂建設等項目，并將項目成果延伸到白領就餐點以及老年人助餐點等更多餐飲場所，引導重點人群養成低鹽低油飲食的健康行為。

六、推動公共衛生“互聯網+”實踐，促進全程連續健康管理模式

上海按照國家衛生信息化“352121”總體規劃，已建立了電子健康檔案和電子病歷兩個基礎數據庫，推進了區域影像、心電和檢驗中心建設，構建了市、區（縣）兩級數據共享交換平臺，在全國率先實現市、區公立醫療衛生機構互聯互通和數據共享[25]。目前，正在積極推進“健康云平臺”建設，以進一步發揮信息管理在政府慢性病防控決策分析、居民健康管理中的支撐和服務作用。一是通過大數據的管理，支持衛生計生行政部門對慢病防控的決策分析；二是充分利用大數據開展社區診斷，開發和應用主要慢性病高危人群篩查系統，形成連續、動態、個性化的健康管理模式。三是支撐醫療機構和家庭醫生的服務協同，推動二三級醫療機構臨床醫生參與慢病防治，為慢性病患者提供精細化治療。四是支撐患者和居民的自我健康管理，讓每個慢性病患者、高危人群能夠知曉自己的健康狀況，及時獲得醫生建議，能夠采取有效的自我健康管理。目前已開發好健康云市民端APP，并開展試點。

經過十多年的努力，上海市已經建立起了較為完善的慢性病綜合監測系統，社區管理高血壓患者211萬人、糖尿病患者63萬人。全市高血壓、糖尿病知曉率上升；年齡標化的癌癥死亡率出現下降態勢，癌癥患者的生存率上升；心腦血管疾病上升勢頭趨緩。慢性病防治工作取得初步成效。

下一步，上海將繼續依托委市合作，進一步加強慢性病綜合防治政策評估和開發，重點在醫保購買疾病預防服務、疾病篩查干預、職業人群慢性病防治、合理營養政策等方面有所進展。本市將出臺信息化管理全程支撐的社區工作規范，進一步整合社區條線資源，開展以居民危險因素搜集、高危人群管理為重點的慢性病健康管理服務。同時強化通過二、三級醫療機構職責，加強與社區衛生服務中心的聯動，醫防融合，為居民提供綜合服務與管理。

參考文獻：

[1] 上海市地方志辦公室. 上海年鑒2013--三十、衛生--（二）疾病預防控制、婦幼保健[EB/OL].http：//www.shtong.gov.cn/Newsite/node2/node19828/node85624/node85667/node85762/userobject1ai127398.html， 2014-3-10/2016-6-21.

[2] 上海市統計局. 2015年上海市國民經濟和社會發展統計公報[EB/OL]. http：//www.stats-sh.gov.cn/sjfb/201602/287258.html， 2016-02-29/2016-6-21.

[3]上海市衛生和計劃生育委員會. 上海市人民政府辦公廳轉發市衛生局制訂的上海市預防和控制慢性非傳染性疾病中長期規劃（2001年-2015年）的通知[EB/OL]. http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n429/n432/n1485/n1496/u1ai80333.html， 2000-7-25/2016-6-21.

[4] 上海市人民代表大會常務委員會. 《上海市公共場所控制吸煙條例》[EB/OL]. http：//www.lawxp.com/statute/s864987.html，2009-12-09/2016-6-21.

[5]中國新聞社. 上海世博會實現無煙世博目標[EB/OL]. http：//2010.people.com.cn/GB/13080250.html， 2010-10-29/2016-6-21.

[6] 上海市衛生和計劃生育委員會. 《2015年上海市公共場所控煙狀況》發布[EB/OL]. http：//www.wsjsw.gov.cn/wsj/n422/n424/u1ai137477.html， 2016-4-21/2016-6-21.

[7]中國戒煙網. 上海94%的網民支持室內全面禁煙[EB/OL]. http：//www.jieyanri.com/xiyan/xiyan_12621.html， 2016-4-10/2016-6-21.

[8] 上海市人民代表大會常務委員會. 《上海市市民體育健身條例》[EB/OL]. http：//shzw.eastday.com/shzw/G/20120424/userobject1ai78178.html， 2012-4-24/2016-6-21.

[9] 國家體育總局. 上海連續三度領跑國民體質監測背后的那些事 [EB/OL]. http：//www.sport.gov.cn/n316/n343/n1195/c676802/content.html， 2016-01-21/2016-6-21.

[10] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 中華人民共和國精神衛生法（中華人民共和國主席令第62號）[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/pfl/201301/20969fdf44934b86a0729fb4de33e1ff.shtml，2012-11-02/2016-6-21.

[11] 上海市人民代表大會常務委員會. 上海市精神衛生條例[EB/OL]. http：//shzw.eastday.com/shzw/G/20141124/u1ai140212.html， 2014-11-24/2016-6-21.

[12] 上海市人民代表大會常務委員會. 上海市人民代表大會常務委員會關于修改《上海市環境保護條例》等8件地方性法規的決定[EB/OL]. http：//www.spcsc.sh.cn/shrdgzw/node4/node24/u1ai61125.html， 2015-06-26/2016-6-21.

[13] 上海市人民代表大會常務委員會. 上海市國民經濟和社會發展第十二個五年規劃綱要[EB/OL]. http：//www.spcsc.sh.cn/shrdgzw/node5/node48/n183/userobject1ai51108.html， 2011-03-21/2016-6-21.

[14] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 關于印發《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》的通知[EB/OL]. http：//www.moh.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/b8de7b7415ca4996b3567e5a09e43300.shtml，2012-05-21/2016-6-21.

[15] 復旦大學. 華山醫院正式啟動面向全市醫療急救中心的腦卒中院前急救培訓[EB/OL]. http：//news.fudan.edu.cn/2014/0414/35856.html，2014-04-14/2016-6-21.

[16] 夏慶華，洪春榮，王艷等.上海市社區高血壓患者對社區高血壓隨訪管理工作的評價及需求[J].中國健康教育，2011，27（10）：747-750.

[17] 程旻娜，李新建，王玉恒等.上海社區高血壓疾病細節管理對高血壓患者知識知曉率的影響研究[J].中國全科醫學，2011，14（4）：394-397.

[18] 李新建，程旻娜，王玉恒等.上海社區高血壓疾病細節管理對高血壓患者血壓和血脂的影響研究[J].中國全科醫學，2011，14（4）：402-404.

[19] 王玉恒，程旻娜，李新建等.上海社區高血壓疾病細節管理對高血壓患者膳食行為的影響研究[J].中國全科醫學，2011，14（4）：398-401.

[20] 李新建，胡善聯，程旻娜等.社區高血壓非藥物綜合干預成本效果分析[J].中國衛生經濟，2011，30（2）：48-50.

[21] 繆隼.上海市2000-2008年腦卒中監測上報延時現狀分析[J].上海預防醫學，2011，23（12）：620-622.

[22] 李新建，程昊娜，王玉恒等.社區綜合干預對高血壓患者心血管風險的影響[J].中國慢性病預防與控制，2011，19（1）：87-90.

[23] 武曉宇，李忠陽，李光耀等.上海市民健康自我管理小組項目的實施與成效[J].上海預防醫學，2016，28（1）：15-18.

[24] 中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會. 國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組簡報（第94期）[EB/OL]. http：//www.moh.gov.cn/tigs/ygjb/201507/a3b61b2805704be0b5278fc40b38b53c.shtml， 2015-07-15/2016-6-21.

[25] 張磊晶，王丹丹.中國醫院信息化建設的發展與展望[J].城市建設理論研究（電子版），2015，（2）：3830-3830.