社區高血壓自我管理新型模式探討及效果評價

任慧+張偉+荊麗梅+傅華+許菁+盛新春

摘要：目的 探索社區高血壓自我管理新模式，針對上海市某城區社區高血壓患者加以干預并進行效果評價。方法 利用文獻復習、專家討論及相關利益方分析等方法，并結合當地實際探索社區高血壓自我管理新型模式。從知情同意，自愿參與干預的1.5萬例高血壓患者中隨機抽取1080例患者納入干預組，并在各社區衛生服務中心高血壓管理庫中隨機抽取未參與干預的588名患者作為對照組，通過協方差的秩檢驗，比較干預組和對照組患者在項目實施前和實施6個月之后在總體健康自評、獲得衛生服務質量的評分等方面兩次問卷調查數據的變化；通過協方差分析，比較血壓的變化情況。 結果 相較對照組，干預組患者總體健康自評有明顯改善（P<0.05）。干預組血壓維持較穩定狀態，對照組較干預前舒張壓升高，干預前后差異有統計學意義（P<0.05）。獲得高血壓病服務質量中個人主動性和衛生服務提供系統設計等維度的評分6個月的增加值，干預組與對照組相比，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 基于社區高血壓自我管理新型模式的干預對改善高血壓患者總體健康狀況、穩定血壓值，優化高血壓服務質量有著積極的促進作用。

關鍵詞：高血壓；自我管理；干預模式；健康自評；服務質量評價；干預效果

Abstract： Objective To explore the new community-based self-management model and evaluate the intervention effect based on the hypertensive in a district in Shanghai. Methods The literature review and qualitative interviews with experts and stakeholders were employed to explore and the new community-based self-management model； 1080 intervention patients were selected randomly from 15 thousand with informed consents， voluntary participation， and 17 patients ， 588 in total as control groups were recruited from the information system of hypertension of each community health centers. Analysis of covariance based on Rank Scores was used to compare six-month changes of the patients` self-assessment overall health and quality of health care in the hypertensive in community. Analysis of covariance was used to compare the change of blood pressure. Results Compared with controls， intervention groups significantly improved on the patients` self-assessment of overall health（P=0.021），and increased in the domains of patient activation and health delivery system design（P<0.05）， the blood pressure of intervention group remained stable. Compared with past， the diastolic pressures of control group significantly elevated after interference（P=0.040）. Conclusion Intervention based on the new community-based self-management model has a positive role in improving the patients` overall health ， stabilizing the blood pressure， and promoting the quality of hypertensive health care in community.

Key words： hypertension； self-management； model； Self-assessment overall health； quality of health care； intervention effect

高血壓不僅是健康問題，也同時是經濟問題、社會問題。目前，我國成人高血壓患者高達2.7億，且其患病率依舊居高不下，呈逐年上升趨勢，包括上海在內的部分省市調查顯示成人高血壓患病率達30%[1]。《2002年中國衛生統計年鑒》顯示：每年用于高血壓的醫療費用為 318.9 億元，高血壓導致的經濟損失約占我國衛生總費用（5687.6 億元） 的5.61%。

國內外研究證明控制高血壓最有效的方法是社區防治[2]，我國針對高血壓病社區管理進行了積極探索，目前主要以三級管理和自我管理健康教育為主[3]。其中三級管理，仍屬于醫生—病人單向服務過程，缺乏發揮患者積極主動性和自我決策的過程 [2，4]，自我管理健康教育大部分是作為單獨的項目來實施，很難融入日常醫療結構診療環節[5]，因此，從醫生角度來講，他們將自我管理支持作為額外的負擔，積極性不高；而從患者角度而言，醫務人員的參與不足導致其依從性不高[6]。

在此背景下，經過實踐論證的慢性病管理模型（the Chronic Care Model）給我們提供了新的思路。該模型強調了慢性病的管理應由社區、衛生管理體系和醫療機構三方共同參與，旨在通過自我管理支持、循證指南支持、服務提供系統再造、社區資源（與聯系）、臨床信息系統應用及衛生系統的政策支持等6方面的改進，為慢性病患者提供以患者為中心、高質量和連續性的自我管理支持，最終改善患者健康結局[7]。目前，基于該模型對初級衛生服務組織中包括高血壓在內的多種慢性病服務進行改進的項目在國外已經被廣泛應用，并取得良好的成效[8]。

因此，本研究以慢性病管理模型為指導框架，結合當地實際情況針對社區高血壓患者管理中存在的三高三低（患病率高、增長趨勢高、危害性高、知曉率低、治療率低、控制率低等）以及在實際工作中未能充分發揮高血壓管理相關各方的作用、未與社區衛生服務日常工作相結合等現狀，探索建立一種整合各相關部門資源，以家庭醫生為責任主體、社區衛生服務中心為技術依托、社區高血壓患者為主要服務對象的，由病人、衛生保健機構、社區和政府一起參加的高血壓自我管理新型模式，加以實施和效果的評價，為社區高血壓病的管理以及其他慢性病管理提供一個科學、可行、有效的系統支持樣板。

1. 對象與方法

1.1 對象 2013年上海市浦東新區社區高血壓患者217萬。入選標準：（1）自報患高血壓病（自報患病必須經社區衛生服務中心或以上級別醫院的醫師明確診斷）。（2）意識清楚，溝通無障礙。（3）無心、肝、脾等重要器質性疾病和嚴重并發癥。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 本研究采取知情同意，自愿參與的原則，通過社區宣傳動員，在全區36個街鎮中共招募1.5萬人參與本研究，考慮到人力和物力的限制，本次研究以街鎮為單位，采用隨機數字法進行兩階段分層隨機抽樣。第一步：36個街鎮中，每個街鎮隨機抽取2個居委，共抽取了72個居委；第二步：從每個居委隨機抽取15名患者，每個街鎮共計30名患者，最終1080名患者作為干預組評估對象；按照干預組：對照組2：1在每個街鎮所在的社區衛生服務中心建檔的高血壓庫中抽取對照組患者（抽樣前排除了庫中參加干預的患者），并考慮失訪問題，最終每個街鎮采用隨機數字法抽取了17名患者，共計588名患者納入本次調查研究。

1.2.2 調查方法

（1）問卷調查 ① 高血壓患者自評衛生服務質量：采用宮曉等[9]翻譯、漢化并經信度和效度檢驗的《患者自評慢性病衛生服務質量量表》進行評價。該量表共20個條目，分為患者主動性、服務提供系統設計、目標設定和因人施治、問題解決和連貫性、隨訪和協作等5個維度，每個條目采用1～5級評分，分別代表：從來不、幾乎不曾、有時候、經常、大多數時候和總是。總得分和各維度得分的平均分越高（滿分為5分），表示患者獲取的慢性病衛生服務質量越好。②總體健康自評：通過“總的來說，您認為您的健康狀況如何？”1個條目[10]進行評價，分為極好、很好、好、差、極差5個等級，等級越高，自評總體健康狀況越差。○3人口學特征：采用自行設計的問卷，調查內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入以及是否合并其他慢性病等。

（2）血壓測量：按照《中國高血壓防治指南（2010版）》[11]推薦方法采用水銀柱式血壓計進行測量

（3）干預組和對照組均接受基線和6個月后2次自填式問卷調查。

1.2.3 干預措施

1.2.3.1模式創建

以慢性病管理模型為指導框架，利用文獻復習、專家討論以及相關利益方（高血壓患者、社區衛生服務中心負責人、全科醫生、街鎮及社區干部）分析等方法，結合新醫改背景下正在推行的全科醫生家庭責任制為契機，以社區自我管理小組為干預平臺，以家庭醫生為核心的全科團隊實施干預，建立了社區高血壓自我管理新型模式。該模式與原慢性病管理模型（CCM）相比較，從宏觀上，除了社區衛生服務中心外，強化了社區街鎮政策層面以及居民長期居住的社區層面在高血壓管理中的共同參與作用。從微觀上，更加強調社區高血壓管理主要涉及人員應該包括高血壓服務的需方—患者及其家人，服務供方—醫療服務工作者（或工作團隊）及社區參與者，社區高血壓管理的最終目標、也是最為核心的內容為充分發揮服務的需方疾病管理的積極主動性，對自己的健康能夠充分了解，從而成為疾病管理的主人。

模式強調街鎮、社區與社區衛生服務中心三者優勢互補，共同為患者提供有效的自我管理支持：①街鎮作為政策層面主要起到連接社區與社區衛生服務中心的橋梁紐帶作用，其主要職責是為社區高血壓病的管理提供政策支持、資源配置以及組織協調各部門之間的工作；②社區應用其特有資源和相關政策，社區參與者具備利用社區資源和政策的健康促進能力是對社區衛生服務中心服務的有力支持和重要補充，是為患者提供連續性服務的堅強后盾；③社區衛生服務中心包含政策支持、服務提供體系、循證指南支持、臨床信息系統，其中服務提供體系是核心部分，是患者有效自我管理支持的主要提供者（社區全科醫師），了解需方健康需求和相關信息，并且雙方之間能夠有效的互動交流；機構政策層面是做好服務提供體系中人員組建、定位、分工等以及臨床信息系統配置的重要保障；提供者在整個服務提供過程中遵循最新的、科學有效的循證指南；同時借助臨床信息系統及時反饋患者信息和個人的實踐操作過程。見圖1.

1.2.3.2 干預措施：干預活動以小組進行，每組15人左右。

（1）為每個小組組建全科團隊，包括醫務人員：社區全科醫生，護士和公衛醫師，及非醫務人員：社區衛生干部及小組長。

（2）明確團隊分工，實施干預：分集中強化干預和后續隨訪管理兩部分，集中強化干預共6次，每次1-1.5小時，每周一次。后續隨訪管理每月一次，時間為1小時左右。集中強化干預內容參照干預前患者健康需求調查結果展開，后續隨訪干預組織患者互動交流，分享自身管理經驗和遇到的問題。集中強化干預階段護士首先進行自我管理知識、技能的教授，全科醫生每次活動后對患者疾病進行診療，制定個體化治療康復方案及疑難問題解答，小組長輔助組織互動交流，情景模擬等，公衛醫師則將每次活動后患者的相關信息進行電腦錄入并電話跟蹤日常生活中自我管理情況，對存在的問題及時和團隊其他成員進行溝通，及時解決患者健康問題，并便于下次活動開展更具針對性。后續隨訪管理主要組織患者經驗分享及提出自我管理中遇到的障礙和問題，家庭醫生解答患者遇到的專業和疑難問題，社區衛生干部主要負責活動的宣傳，組織和發動。對照組患者采取社區常規的三級管理[3]。

（3）各街鎮提高政策支持，包括制訂轄區專題工作方案；提供人、財、物等工作保障，確保項目的有序推進；制訂并落實相關激勵制度，將工作納入對各村、居委的年度考核；開展動員宣傳活動，為項目順利推進搭建好相應平臺和氛圍。

（4）各社區充分利用現有人力、物力資源，包括落實專人負責工作開展；動員社區參與并挖掘社區意見領袖，確定組長人選；負責小組活動計劃的制訂和實施，并督促其執行；為干預活動的開展提供支持（包括提供活動場所、白板、水筆、引用水等）；做好活動記錄與相關資料的收集整理；提供必要的后勤保障；負責聯絡與信息溝通。

（5）干預時間：2013年6月至2013年12月，為期6個月。

1.2.3.3 項目可行性分析

本研究干預平臺--社區高血壓自我管理小組多年被浦東新區政府納入實事項目在全區推廣，具備良好的政策環境基礎；實施干預團隊為上海市目前正在推行的全科醫生家庭責任制服務模式中的全科醫生團隊，具備良好的技術服務基礎；研究技術支持單位為復旦大學公共衛生學院傅華教授團隊，該團隊在慢性病管理方面具有較雄厚的研究基礎；研究屬于上海市衛生和計劃生育委員會課題，得到其基金支持，項目連續三年被納入浦東新區政府實事項目得以推廣。

1.2.3 質量控制 統一培訓調查員/干預實施者，并經考核合格方可進行調查/實施干預；調查完每位調查對象后立刻對調查表查漏，對有問題的當場要求補充完善，對不合格的問卷（漏填題目超過20%），無法回訪補充的給予刪除；采用雙錄入法進行問卷錄入，以保證問卷的完整準確。

1.2.4 統計學分析 采用EpiData 3.1進行數據錄入，采用SPSS 19.0進行統計分析。一般人口學特征的比較中，χ2檢驗分析分類變量，連續性資料采用t檢驗分析。基線調查結果的比較中，總體健康自評屬于分類變量，采取χ2檢驗分析，血壓值、衛生服務質量等指標屬于連續性數據，采取t檢驗分析。干預后干預組與對照組統計學差異是對6個月前后各指標變化值進行比較，分析時分別以各指標評分的前后變化值（6個月后的評分減去基線時評分）為分析指標，總體健康自評屬于分類資料，衛生分服務質量指標經統計析，發現數據不滿足參數檢驗的方差齊性條件，故二者采用對總體分布無要求的非參數協方差的秩和檢驗；血壓值的變化則采用協方差參數檢驗分析。

2. 結果

2.1 基本情況 本次調查發放問卷1668份，回收有效問卷1618份，有效回收率

97.0%，其中干預組977人，對照組572人，干預組平均年齡64.02±8.6歲，對照組66.29±8.62歲，被調查者除性別、年齡外，文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入及合并其他慢性病等其他指標在干預組和對照組中差異均未見統計學意義（見表1），干預組和對照組均存在失訪，失訪原因主要為搬遷、中途退出、死亡和數據不完整等，但失訪數據在干預組和對照組中差異未見統計學意義，可認為失訪為一種無偏失訪，對干預的效果不會造成影響，后續數據不再納入分析。

2.2 基線時調查對象評價指標的比較

研究結果顯示：基線時研究對象的總體健康自評以一般為主，占58.6%，收縮壓為（131.70±12.12）mmHg，舒張壓為（81.60±18.59）mmHg，患者自評獲得高血壓病服務質量較滿分（5分）差距較大，最低的維度為隨訪/協作維度（1.97±1.48）分，最高維度為患者主動性，評分僅為（2.66±1.41）分，干預組和對照組差異沒有統計學意義（見表2）。

2.3 干預后調查對象評價指標的改變情況

用協方差的秩和檢驗，消除了性別、年齡、文化程度等上述基本社會人口學因素的影響后，研究結果顯示，干預組和對照組衛生服務質量評價中患者主動性和服務提供體系設計2個維度干預前后差值有統計學意義，即患者主動性維度表現為干預組患者干預后評分更高，對照組則更低，服務提供體系設計維度表現為干預組患者在接受干預后評分更高，而對照組在干預前后基本保持不變。（見表2）。

協方差參數檢驗分析結果顯示：干預組和對照組干預前后血壓差值未見統計學意義，但就對照組自身而言，舒張壓在干預前后差值有統計學意義（P=0.040），表現為對照組舒張壓較干預前有所升高，干預組血壓干預前后則維持穩定。（見表2）。

協方差的秩和檢驗結果顯示，干預組和對照組在總體健康自評方面干預前后差值有統計學意義，即干預組總體健康狀況較好和好的比例高于對照組。（見表3）

研究結果表明，社區高血壓自我管理新型模式對于優化服務質量、穩定血壓，提高患者總體健康狀況等方面有積極的促進作用。

3. 討論

本研究以Wagner等人提出慢性病管理模型為指導框架，并結合本土化的實際情況對模型進行適當的調整后進行干預，通過專家咨詢法、相關利益方進行定性研究，最終形成了本研究的管理模型—社區高血壓自我管理新型模式，加以實施和效果的評估。

總體健康自評是患者對自身健康狀況的一種感覺和體驗。目前被國內外大量研究引用[10， 12]，研究表明該指標與客觀健康狀況之間存在著顯著的正相關關系[13]，也與慢性病患者的生理健康、心理健康和社會健康均存在相關關系[14]。采用PACIC量表評價衛生服務質量，從患者角度評價在干預前后獲得的高血壓病服務質量，是因為該量表中核心思想是強調整個服務過程中是否以患者為中心，發揮患者的積極主動性，同時也是測量醫療服務提供者在整個過程中是否為患者提供有效的自我管理支持[2，4，15]。該量表目前被認為是從患者角度出發評價機構慢性病服務質量最好的工具[3]。

在經過為期6個月的綜合干預，研究結果顯示，干預組患者的總體健康狀況得到有效改善，高血壓服務質量顯著提高。干預組患者認為在疾病的管理過程中，醫務人員更加尊重患者疾病管理的意見和決定，接受服務的過程中，服務團隊更能發揮其疾病管理的主人翁作用。在整個干預過程中，注重非醫務人員如居委衛生干部，社區意見領袖及除社區醫生外的其他團隊成員如護士及公衛醫師組建成服務團隊對干預組患者共同管理，患者認為這樣的服務流程更加優化。

研究結果同時顯示，干預組患者血壓干預前后處于正常穩定狀態，對照組患者舒張壓平均值叫干預前有所增加，差異有統計學意義。這可能與上海市浦東新區多年來在社區開展的高血壓自我管理健康教育項目有關[14]，目前該工作已成為社區慢性病日常管理工作之一，全區基本實現小組全覆蓋，相關研究證明，血壓控制率從入組錢47%上升至90%左右。由研究結果可以看出，無論是干預組還是對照組其血壓水平都維持在較好的水平（<140/90mmHg），因此，通過干預血壓值改善基本空間不是很大，但對照組舒張壓干預后高于干預前，與干預組相比，差異有統計學意義。說明通過本研究的干預有助于維持高血壓患者的血壓穩定。

綜上所述，本研究中以慢性病管理模型為實施框架結合本地實地情況的創建的社區高血壓自我管理新型模式的實施干預能夠提高患者總體健康狀況，有效控制、穩定血壓，其良好效果原因與該模式有效提高患者疾病管理的主動性、優化服務團隊服務流程有關，為我國慢性病綜合防治提供了有效的理論和實踐依據。

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