基于醫學檔案社區慢性病管理的總體構思

文/青州市婦幼保健院 王曉峰

基于醫學檔案社區慢性病管理的總體構思

文/青州市婦幼保健院 王曉峰

隨著社會經濟發展，我國慢性非傳染性疾病問題日益突出，存在患病率不斷增高、患者日趨年輕化等不良趨勢，成為威脅我國社區健康的一個突出問題。進入發展時期，不僅對社會健康服務提出了更高、更全面的要求，也對傳統醫療模式提出嚴峻挑戰，運用信息化手段進行慢性病管理成為推進我國衛生事業發展的重大課題。

醫學檔案；社區；慢性病；管理；總體構思

一、實現目標

促進社區居民生命質量為基本出發點，以慢性病防治及健康管理為抓手，通過調整優化醫療行業組織結構，科學配置有限資源，依托社區電子健康檔案，實現集預防、治療、保健于一體的慢性病管理新模式。促進衛生管理更加科學，醫療保障更加高效，衛生信息化建設更加全面，醫學科研能力進一步提升，居民健康水平明顯提高。

（一）更新理念，確立預防、醫療、強健于一體的新型健康觀。確立全面醫療觀，防病為主，防治結合，增進居民健康；確立綜合衛生觀，要求整體把控、密切協同，居民健康整體防控與個性化保障相結合；確立管理部門大衛生觀，以行政為主導，衛生專業指導，全民共同參與；確立科學的衛生科研學術理論體系，以數據信息為依據，深度挖掘利用，建立衛生決策、醫療保障、藥品物資管理、衛生動員等新理論。

（二）分類指導，實現區分需求層次的個性化健康管理模式。逐步完善現代生物醫學和信息化管理技術相結合的健康管理模式，針對不同單位，不同地域，不同工作崗位，不同對象，不同慢性病病種、病程，提出具有個性化特診的分類健康管理策略，從社會、心理、生物的角度來對每個人進行全面的健康保障服務。對于不同群體，應針對群體生活方式所涉危險因素，加強監測評估，施加干預手段；對于居民個體，應立足于個體的健康現狀，經科學、系統和專業化的健康風險綜合分析評估，從社會、心理、環境、營養、運動及醫學干預等多方面加以預防和規避風險因素，并提出切合個體本人的個性化健康管理指導方案，以利于健康維護與疾病預防，降低醫療開支，提高生命質量。

二、實施原則

（一）全面協調。居民慢性病防治工作必須依靠全方位、多環節的整體策略，其不僅涉及衛生相關工作，也涉及國家地方與之相關的各項工作，僅僅依靠當今衛生系統難以有效發揮作用。因此，應建立自上而下的管理體系，形成科學系統的管理機制。在居民慢性病防治及健康管理實踐中，必須克服各地為政、自成體系、各自保障帶來的諸多弊病，實現統一部署，整體實施；必須消除臨床醫學、預防醫學和強健醫學之間的隔閡，強調醫療、預防和強健技術的綜合交叉運用，實現各保障機構間的協同一致和緊密合作；充分利用信息技術使得不同層級、不同功能的保障系統縱橫聯成整體。

（二）以人為本。必須貫徹“以居民為本”的思想，堅持以維護和增進居民健康為工作重心。在思想上，始終堅持一切為了居民的思想。在工作上，必須把過去以傷病為中心的醫療工作轉到以居民健康管理上來。堅持一切依靠居民的思想，依靠居民自我保健意識、強身健體意識和自我心理調整能力，養成良好的生活習慣和衛生習慣。充分調動各級領導、相關部門、全體居民的積極性，共同維護居民健康，共同開展居民衛生工作。

三、組織模式

在居民慢性病管理過程中，涉及居民身份的認證、居民慢性病數據的共享，居民慢性病危害因素的控制、居民生活習慣干預措施的實施，以及居民健康保護和促進政策和措施的組織與落實等，是一項多部門參與的綜合性工作，應當明確組織領導體系，明確劃分職能，完善協調機制，協同組織實施。

（一）衛生管理部門。衛生部負責全民的慢性病預防控制工作的組織領導與協調；制定居民慢性病管理相關政策，擬制相關法律、法規，以及各類規章制度、操作標準等；依托居民電子健康檔案，對居民慢性病實施頂層組織管理；統一管理居民慢性病相關數據；組織全軍慢性病管理工作的培訓、考核和評估；及時向各相關部門提出居民慢性病危險因素預警及慢性病管理措施和建議等。其他各級醫療衛生行政部門，負責按照組織落實居民慢性病管理的相關政策，開展本系統居民慢性病管理具體工作，并負責統計、匯總本級居民慢性病管理信息，并按照要求匯總上報。

（二）疾病預防控制機構。衛生部防疫局負責全民慢性病管理控制的總體指導，充分掌握、利用居民電子健康檔案中慢性病相關信息，對各類型慢性病發生、分布和發展規律進行流行病學監測，進行慢性病危害因素匯總與系統分析，對社區群體慢性病及健康狀況進行分析評估，為慢性病防控提供總體技術指導。

（三）專業醫療機構。專業醫療機構主要包括軍隊各級醫院、療養院、社區門診等。主要負責本系統保障社區人員慢性病的診斷、治療和療養。應建立居民慢性病管理責任制度，有針對性地采取個性化的居民健康指導與維護措施，上級醫療機構應對體系社區居民慢性病管理給予指導、幫助，各醫療機構實行雙向轉診，共同協助完成居民慢性病臨床和非臨床的管理工作。

［1］楊春玲.國內外慢性病健康管理進展［J］.齊魯護理雜志，2009，15（15）:40.

［2］土小慧.老年慢性病患者的臨床護理［J］.河北醫學，2009，15（5）:610-612.