腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛在全身麻醉剖宮產術術后鎮痛中的應用

劉林，肖飛，徐文平，錢興華，常向陽，王立中，張引法

腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控鎮痛在全身麻醉剖宮產術術后鎮痛中的應用

劉林，肖飛，徐文平，錢興華，常向陽，王立中，張引法

目的觀察腹橫肌平面（TAP）阻滯聯合患者靜脈自控（PCIA）多模式鎮痛用于全麻剖宮產術患者術后鎮痛的效果。方法選擇擇期足月產婦40例，擬在全麻下行子宮下段剖宮產術，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，采用隨機數字表法分為多模式鎮痛組（Ⅰ組）和PCIA組（Ⅱ組），每組20例。手術結束后在超聲引導下行雙側TAP阻滯，Ⅰ組每側注射0．375%羅哌卡因20 m l，Ⅱ組每側注射等容量0.9%氯化鈉注射液。術畢所有患者均行PCIA。比較兩組術后2、6、12、24、48 h的靜態和動態視覺模擬疼痛（VAS）評分，記錄術后鎮痛泵第1次按壓時間、術后24 h鎮痛泵按壓次數、鎮痛總體滿意度、PCIA的用量。記錄兩組不良反應的發生情況。結果兩組術后不同時間點靜態疼痛VAS評分的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與Ⅱ組相比，Ⅰ組術后2、6、12和24 h的動態VAS評分明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），Ⅰ組術后鎮痛泵第1次按壓時間明顯延遲（P＜0.05），術后24 h鎮痛泵按壓次數減少（P＜0.05），鎮痛總體滿意度高（P＜0.01），術后24 h內PCIA量少（P＜0.05）。兩組均未見與TAP穿刺相關的并發癥。兩組惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及尿潴留等不良反應比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。結論TAP阻滯聯合PCIA多模式鎮痛用于全麻剖宮產術患者的術后鎮痛，能明顯減少PCIA的需要量，增強了術后鎮痛效應。

剖宮產；麻醉，全身；腹橫肌平面阻滯；多模式鎮痛；術后鎮痛

剖宮產術后疼痛嚴重影響產婦的恢復和質量，不利于母嬰交流和母乳喂養，增加了產婦術后并發癥的發生[1]。目前剖宮產術后鎮痛多采用患者靜脈自控鎮痛或硬膜外鎮痛，而多模式鎮痛是術后鎮痛的發展方向。多模式鎮痛中加入有效的局部鎮痛技術可以降低疼痛的程度，減少鎮痛藥物不良反應的發生率，并可提高患者的舒適度。腹橫肌平面阻滯作為一種區域阻滯方法，近來已被證明對各種腹部手術的術后鎮痛均有很好效果[2-5]。筆者采用腹橫肌平面（TAP）阻滯聯合患者靜脈自控（PCIA）多模式鎮痛應用于全麻剖宮產術患者術后鎮痛，取得滿意效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年1月至

2014年3月嘉興市婦幼保健院收治的擇期足月產婦40例，ASAⅠ級或Ⅱ級，擬行全身麻醉（全麻）剖宮產術。產婦均為有椎管內麻醉禁忌證，其中合并血小板減少癥（PLT＜60×109/L）36例，腰椎間盤突出2例，腰椎骨折史1例，脊柱側彎1例。術前無妊娠高血壓綜合癥、糖尿病和呼吸系統疾患，無胎兒宮內窘迫，亦無羅哌卡因或阿片類藥物過敏史。產婦隨機數字表法分成多模式鎮痛組（Ⅰ組）和PCIA組（Ⅱ組），每組20例。兩組產婦一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會同意，并與患者及家屬簽訂知情同意書。

1.2 方法術前禁食8 h、禁飲6 h，無術前用藥。入手術室后開放上肢靜脈通道，輸注37℃復方乳酸鈉10ml·kg－1·h－1，監測血壓、心率、脈搏氧飽和度、心電圖和腦電雙頻指數（BIS）。術者消毒鋪巾完畢開始麻醉，麻醉誘導：丙泊酚(四川國瑞藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20030114；生產批號：12090912)1～1.5mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20030197；生產批號：6150506）1 g/kg、羅庫溴銨（N.V.Organon，The Netherlands Organon；注冊證號：H20080506；產品批號：659838）0.8 mg/kg，待產婦下頜松弛后在可視喉鏡下行氣管插管，接麻醉機行機械通氣。氣管插管完畢即刻開始手術。胎兒娩出前以吸入七氟醚維持麻醉，胎兒娩出后靜脈追加舒芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，批準文號：國藥準字H20054256；生產批號：1150507）20 g，瑞芬太尼0.2～0.3 g·kg－1·min－1，丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1，維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg（1 mmHg≈0.133kPa），BIS值為40～60。術畢給予PCIA，PCIA配方：舒芬太尼100 g+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100m l，參數設置為負荷量2m l，背景劑量2m l/h，單次劑量2m l，鎖定時間為15min。術畢在超聲引導下行雙側TAP阻滯，在髂嵴與肋骨下緣腋中線水平呈軸狀位放置50 mm的線性探頭，尋找一個滿意的圖像。穿刺使用0.9mm×80mm無菌注射針，用一次性使用連接管連接20 m l注射器，在實時超聲引導下由前側以平面內技術進針，使針尖在腋中線位于腹內斜肌與腹橫機之間，回抽無血無空氣后，注入0.375%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca公司，商品：耐樂品，注冊證號：H20100105，批號為MH1840)20 m l，Ⅱ組每側注入等容量的0.9%氯化鈉注射液，在兩層肌肉之間產生一個梭形空間表示注射成功。所有操作完畢后停止泵入丙泊酚和瑞芬太尼，待患者自主呼吸和意識恢復后拔除氣管導管，進入恢復室觀察。

表1 兩組一般情況的比較和手術時間的比較

1.3 觀察指標記錄兩組術后2、6、12、24和48 h靜態和動態視覺模擬疼痛（VAS）評分（0～10分：0分為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）。記錄術后鎮痛泵第一次按壓時間、術后24 h鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼的用量。對患者術后鎮痛的效果進行評估（1分為完全無痛；2分為有時輕度疼痛；3分為一直輕度疼痛，有時中度疼痛；4分為一直中度疼痛，有時重度疼痛；5分為一直重度疼痛，所有鎮痛藥物無效）。鎮痛效果1～2分為鎮痛滿意，記錄兩組鎮痛滿意的例數。記錄兩組與腹橫肌平面阻滯有關的血腫、感染、臟器損傷和局麻藥中毒發生情況，記錄術后24 h惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制及尿潴留等不良反應的發生情況。

1.4 統計方法采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后VAS評分比較Ⅰ組術后2、6、12和24 h的動態VAS評分顯著低于Ⅱ組（均＜0.05），見表2。兩組術后不同時點靜態VAS評分差異均無統計學意義（均＞0.05），見表3。

表2 兩組患者術后不同時點動態VAS評分分

表3 兩組患者術后不同時點靜態VAS評分分

2.2 兩組鎮痛泵術后第一次按壓時間、術后24 h按壓次數、鎮痛滿意度和術后24 h舒芬太尼用量比較與Ⅱ組相比，Ⅰ組患者術后鎮痛泵第一次按壓時間延遲、術后24 h鎮痛泵按壓次數少、術后鎮痛滿意度高、術后24 h舒芬太尼的用量少，且差異均有統計學意義（均＜0.05），見表4。

表4 兩組鎮痛泵術后第一次按壓時間、24h按壓次數、鎮痛滿意度和術后24h舒芬太尼用量

2.3 不良反應兩組均未見與TAP穿刺相關的出血、感染、臟器損傷和局部麻醉藥中毒癥狀。羅哌卡因組術后惡心嘔吐3例（15%），對照組術后惡心嘔吐2例（10%），兩組差異無統計學意義（2=0.23，＞0.05）。兩組患者術后均未發生皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應。

3 討論

隨著對疼痛認識的深化，針對不同發病機制和臨床癥狀特點的多模式鎮痛應運而生。很多臨床研究也證實，與單模式鎮痛方案相比，多模式鎮痛通過阻斷疼痛病理生理機制的不同時相和靶位，降低外周和中樞敏感化，以達到最佳的鎮痛效果，同時減少鎮痛藥物劑量，降低藥物的不良反應[6-7]，并已得到國際疼痛研究會的的認可和倡用。

腹壁肌肉包括三層，腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌及其腱鞘，腹部中線位置還包括腹直肌及其腱鞘。腹部皮膚、肌肉和壁腹膜的感覺神經支配主要來自T6～L神經前支，這些神經經過腹壁外側，通過腹內斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達腹壁前側。TAP阻滯是將局部麻醉藥物注射到腹壁外側腹橫肌和腹內斜肌之間的神經筋膜層，該筋膜層內含T7～T1及Ll脊神經根的終末支，局麻藥阻斷腹壁外周傳入神經的痛覺傳導，從而提供了有效鎮痛。研究證實TAP阻滯可阻斷前腹壁痛覺傳導，對呼吸、循環及植物神經系統影響小、安全性高、作用確切[8]。

傳統的TAP阻滯方法是根據解剖定位，以穿刺針穿過腹外斜肌和腹內斜肌的突破感為成功的標志，由于不能直觀觀察進針的方向和部位，成功率低，有損傷血管和鄰近臟器的風險[9]。近年來，隨著超聲技術在臨床麻醉及疼痛治療領域的廣泛應用，超聲幾乎可以探及全身所有的神經叢和大的周圍神經，使麻醉醫師可進行更安全有效的神經阻滯。M cguirk等[10]認為，術后鎮痛不該讓患者受到不必要的風險，超聲引導下TAP阻滯不僅可取得良好的術后鎮痛效果，有利于患者的術后康復，而且在直視下操作可減少損傷血管和鄰近臟器的發生率。與傳統盲穿的阻滯方法相比，B超技術的應用，具有明顯的直觀性，采用超聲實時引導技術，腹部解剖結構清晰，進針方向可動態監測，并可顯示血管、肌肉、神經、腹腔臟器的位置，可保證局麻藥物準確地注人腹橫肌平面，縮短了操作時間，提高了穿刺的成功率和阻滯的效果[11]。

本研究結果顯示，全麻剖宮產術后采用TAP阻滯術后鎮痛，兩組術后各時點靜息VAS評分差異無統計學意義，但Ⅰ組術后2、6、12、24h運動VAS評分顯著低于Ⅱ組，這為產婦早期母乳喂養和盡早下床活動提供便利，減少相關并發癥。兩組術后鎮痛泵第一次按壓時間比較，Ⅰ組明顯晚于Ⅱ組；術后24h鎮痛泵按壓次數和舒芬太尼用量相比，Ⅰ組明顯少于Ⅱ組。術后鎮痛總體滿意度評分Ⅰ組明顯高于Ⅱ組。Tan研究[12]證實，在全麻剖宮產術后行TAP能減少鎮痛藥物的使用量，提高了鎮痛效果和患者的滿意度，這與本研究結果一致。本研究兩組術后48 h VAS評分相似，提示TAP阻滯維持時間大概為24 h后，這與M cDonnell等[13]的研究結果相似。

綜上所述，筆者采用超聲引導下行TAP阻滯，在超聲實時動態監測下觀察穿刺針的進針方向和藥液擴散情況，提高穿刺的準確性和成功率，并未出現穿刺相關的并發癥，取得了滿意的鎮痛效果。超聲引導下TAP阻滯聯合靜脈自控多模式鎮痛用于全麻剖宮產術術后鎮痛，可以減少阿片類藥物的用量，鎮痛效果好，患者滿意度高，有較好的應用前景。

[1]Leung AY.Postoperativepainmanagement in obstetric anesthesia-new challengesand solutions[J].JCh in Anesth,2004,16(1):57-65.

[2]Salman AE,YetisirF,YurekliB,etal.The efficacy of thesemi-blind approachof transversusabdominisplaneblock on postoperativeanalgesia in patientsundergoing inguinal hernia repair:aprospective random ized double-blind study[J].LocalReg Anesth,2013,18(6):1-7.

[3]Cho S,Kim YJ,Kim DY,etal.Postoperative analgesiceffectsofultrasound-guided transversusabdominisplaneblock foropen appendectomy[J].Chung SSJKorean Surg-Soc,2013,85(3):128-33.

[4]劉林，徐文平，肖飛，等.超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于全身麻醉下剖宮產術術后鎮痛的效果[J].上海醫學,2014,37（12）: 1000-1003.

[5]劉林,肖飛,張引法.腹橫肌平面阻滯聯合靜脈自控多模式鎮痛用于子宮切除術術后鎮痛的效果研究[J].浙江醫學,2014,36（14）:1242-1244,1251.

[6]Pavelesu D,M irea L,Paduraru M,et al. The roleofmultimodalanalgesia in thedecrease of postoperative surgical stress response inmajorneoplastic thoraco-abdominal surgery[J].Chirurgia(Bucur),2011,106 (6):723-728.

[7]Wildgaard K,Petersen RH,Hansen HJ,et al.Multimodalanalgesic treatmentinvideoassisted thoracic surgery lobectomy using an intraoperativeintercostalcatheter[J].Eur JCardiothorac Surg,2012,41(5):1072-1077.

[8]RezonWM,Tran TM,Ashton MW,etal. Refining the course of the thoracolumbar nerves:a new undarstanding of the innervation of the anterror abdominalwall[J]. Clin Anat,2008,21(4):325-333.

[9]Farooq M,Carey M.A caseof liver traum a withabluntregionalanesthesianeedlewhil e performing transversus abdominis plane block[J].Reg Anesth Pain Med,2008,33(3): 274-275.

[10]M cguirk S,Fahy C,CostiD,etal.Use of invasive placebos in research on localanaesthetic interventions[J].Anaesthesia,20l1, 66(2):84-91.

[11]Hebbard P.Subeostal transversusabdominisplaneblock underultrasound guidance [J].Anesth Analg,2008,106(2):674-675.

[12]Tan TT,TeohWH,Woo DC,etal.A randomised trialof theanalgesicefficacy ofultrasound-guided transversusabdominis plane block aftercaesarean delivery undergeneral anaesthesia[J].Eur JAnaesthesiol,2012, 29(2):88-94.

[13]M cDonnell JG,O'Donnell,Tiute D,etal. TransversusAbdominisPlaneBlock:A Cadaveric and RadiologicalEvaluation[J].Reg Anesth Pain Med,2007,32(5):399-404.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.060

R614.2

A

1671-0800(2016)10-1375-03

2015-12-09

（本文編輯：姜曉慶）

嘉興市科技局資助項目（2015AY23036）

241001安徽省蕪湖，皖南醫學院（劉林）；嘉興市婦幼保健院（劉林、肖飛、徐文平、錢興華、常向陽、王立中、張引法）

劉林，Email：liuling0682@ sina.com