超聲造影鑒別診斷肝臟局灶性病變的價值

湯穎 劉彥君 溫瑜鵬 崔海峽 任群

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·論 著·

超聲造影鑒別診斷肝臟局灶性病變的價值

湯穎 劉彥君 溫瑜鵬 崔海峽 任群

目的 探討超聲造影對肝臟局灶性病變的臨床診斷價值。方法 回顧性分析110例肝臟局灶性病變患者的超聲造影檢查結(jié)果，分析造影表現(xiàn)特征，并經(jīng)手術(shù)或穿刺病理結(jié)果證實。結(jié)果 以手術(shù)或穿刺病理確診結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影檢查對良、惡性肝臟局灶性病變的診斷率分別為97.5%、96%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。良性病變的增強時間、達(dá)峰時間及消退時間均明顯晚于惡性病變，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本組110例肝臟局灶性病變患者超聲造影檢查診斷出病變114個，表現(xiàn)特征分別為：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌47個，為快進快出特征；肝細(xì)胞癌5個，為快進慢出特征；肝轉(zhuǎn)移癌22個，為快進快出特征；肝血管癌20個，為快進快出特征；肝硬化結(jié)節(jié)7個，為快進快出特征；局灶性脂肪肝8個，為等進等出特征；局灶性結(jié)節(jié)增生2個，為快進慢出特征；肝膿腫3個，為快進快出特征。結(jié)論 超聲造影對良性和惡性肝臟局灶性病變的鑒別診斷準(zhǔn)確率較高，并能清晰反映出不同性質(zhì)病變的造影增強特征，具有較高的實用價值，值得進一步推廣與應(yīng)用。

超聲造影；肝臟局灶性病變；診斷

肝臟局灶性病變是臨床中常見的肝臟疾病，包括原發(fā)性肝癌、肝血管癌等多種惡性或良性肝臟占位病變，早期準(zhǔn)確診斷對于治療和預(yù)后具有重要的意義。近年來，影像學(xué)檢查在對肝臟病變的臨床診斷中應(yīng)用越來越多，已研究表明常規(guī)超聲檢查對肝臟病變的診斷具有一定的價值[1]，但在肝臟彌漫性病變下表現(xiàn)缺乏特異性，因此對肝癌的診斷準(zhǔn)確性和敏感性略差與CT或MRI檢查[2]。目前，由于靜脈超聲造影劑的直徑遠(yuǎn)大于CT、MRI造影劑的直徑，不能透過血管壁的細(xì)胞間隙進入組織間隙，因此能更清晰地顯示出腫瘤血管的成像，彌補了常規(guī)超聲的不足[3]。影像學(xué)檢查對肝臟病變診斷價值的研究已有一些報道[4-6]，但多集中于診斷準(zhǔn)確性方面，對于影像學(xué)特征差異及敏感性研究報道相對較少。為此本研究回顧性分析110例肝臟局灶性病變患者的超聲造影檢查資料，旨在探討超聲造影對肝臟局灶性病變的鑒別診斷價值，從而為臨床有效診斷提供參考依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

選取河南省三門峽市中心醫(yī)院2014年5月至2015年12月行超聲造影檢查并經(jīng)手術(shù)或穿刺病理確診為肝臟局灶性病變患者110例，其中男74例，女36例，年齡37～85歲，平均年齡(45.2±10.3)歲。所有患者在做肝臟超聲造影前均經(jīng)常規(guī)超聲或CT、MRI檢查診斷肝臟出現(xiàn)局灶性病變，最終經(jīng)手術(shù)或穿刺病理確診，其中惡性病變患者49例、良性病變患者61例，單發(fā)病灶患者100例、多發(fā)病灶患者10例，良性病灶69個，惡性病灶50個，病灶直徑1.22～12.7 cm，平均直徑(4.4±3.2)cm。惡性病變包括肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌25例(22.7%)、肝細(xì)胞癌4例(3.6%)以及肝轉(zhuǎn)移癌20例(18.2%)；良性病變包括肝血管瘤28例(25.5%)、肝硬化結(jié)節(jié)10例(9.14%)、局灶性脂肪8例(7.3%)、局灶性結(jié)節(jié)增生6例(5.5%)以及肝膿腫9例(8.2%)。

二、檢查方法

首先應(yīng)用常規(guī)超聲檢查掃描患者肝臟內(nèi)病灶的發(fā)育情況，如數(shù)目、部位、大小、周邊及內(nèi)部血流情況等，然后選擇能夠顯示完整病灶的最佳觀察切面進行超聲造影檢查。超聲診斷儀采用荷蘭產(chǎn)Philips IU22超聲診斷儀，全新造影雙幅顯示模式，探頭型號C5-1，頻率2.5～5.0 MHz。造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue超聲造影劑，造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫，使用前加入0.9%氯化鈉注射液5 mL，人工用力振蕩30 s，配置成乳白色的溶液，抽出2.4 mL(濃度5 mg/mL)，經(jīng)患者的肘前靜脈快速團注0.6 mL，5 min內(nèi)推注完畢，追加0.9%氯化鈉注射液5 mL進行沖洗。

三、觀察指標(biāo)

常規(guī)超聲掃描時，重點確定最佳觀察切面。注射造影劑后，不間斷觀察病灶在動脈期、門靜脈期及延遲期的灌注及回聲強度變化，包括病灶及肝組織開始增強時間、強度、形態(tài)等，并記錄動態(tài)造影圖6 min。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、良、惡性肝臟局灶性病變的超聲造影診斷情況

對110例患者進行超聲造影檢查，無造影劑過敏病例，僅出現(xiàn)注射部位微疼痛癥狀，診斷出良性病灶66個、惡性病灶48個。以手術(shù)或穿刺病理確診結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，超聲造影檢查對良、惡性肝臟局灶性病變的診斷率分別為95.7%(66/69)、96%(48/50)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。超聲造影檢查診斷3個良性病灶為轉(zhuǎn)移癌，后經(jīng)穿刺病理確診為血管癌；診斷2個惡性病灶為血管癌，后經(jīng)穿刺病理確診為轉(zhuǎn)移癌。

二、良、惡性肝臟局灶性開始增強時間、達(dá)峰時間及消退時間比較

良性病變的增強時間、達(dá)峰時間及消退時間均明顯晚于惡性病變，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 良、惡性肝臟局灶性開始增強時間、達(dá)峰時間及消退時間比較(s，±s)

三、良、惡性肝臟局灶性病變的超聲造影表現(xiàn)特征

各類病變的超聲造影表現(xiàn)特征分別為：肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌47個，動脈相表現(xiàn)為非均勻增強，以低增強為主，病灶周圍可見不規(guī)則環(huán)狀稍高增強，門靜脈相造影劑快速推出，延時相完全消退，為快進快出特征；肝細(xì)胞癌5個，其中4個在動脈相為早期快速彌散型增強，1個不均勻增強，門靜脈相及延時相逐漸消退呈低回聲，為快進快出特征；肝轉(zhuǎn)移癌22個，誤診3個為血管癌，其余19個在動脈相為非均勻快速低增強，部分病灶周邊可見厚環(huán)狀增強，門靜脈相及延時相逐漸消退呈低回聲或等回聲，為快進快出特征；肝血管癌20個，誤診2個為肝轉(zhuǎn)移癌，其余19個在動脈相有明顯邊緣環(huán)狀向心增強，在延時相呈等回聲，為快進慢出特征；肝硬化結(jié)節(jié)7個，動脈相為非均勻增強，門靜脈相呈低回聲，為快進快出特征；局灶性脂肪肝8個，均與肝組織同步增強及消退，為等進等出特征；局灶性結(jié)節(jié)增生2個，動脈相呈離心增強，門靜脈相及延時相消退為等回聲，與肝實質(zhì)回聲一致，為快進慢出特征；肝膿腫3個，動脈相呈非均勻增強，門靜脈相及延時相逐漸消退呈低回聲，為快進快出特征。見表2。

表2 良、惡性肝臟局灶性病變的超聲造影表現(xiàn)特征(n)

討 論

近年來，肝臟局灶性病變的良惡性鑒別診斷一直是肝臟影像學(xué)研究的焦點。韋虹等[7]采用編碼相位反轉(zhuǎn)技術(shù)和時間—強度曲線分析肝臟局灶性病變的良惡性鑒別診斷定量變化參數(shù)，認(rèn)為超聲造影技術(shù)能夠提高診斷的可重復(fù)性，有助于提高肝臟局灶性小病變的定性診斷能力。喻沁等[8]通過對常規(guī)二維超聲發(fā)現(xiàn)的63例肝臟局灶性病變患者進行超聲造影檢查，連續(xù)、實時和動態(tài)地觀察增強病灶中的血流情況，結(jié)果顯示常規(guī)超聲對于等回聲病灶的成像效果較差，易造成漏診，而超聲造影技術(shù)可以克服常規(guī)超聲的局限性，有利于對病變做出定性診斷。血管造影劑與超聲檢查聯(lián)合可以提高超聲檢查的準(zhǔn)確性和敏感性。本研究結(jié)果顯示，超聲造影檢查對良、惡性肝臟局灶性病變的診斷率分別為97.5%、96%，且與手術(shù)或穿刺病理證實結(jié)果相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明超聲造影檢查對肝臟局灶性病變具有較高的診斷率，與上述結(jié)論一致。由于肝臟有肝動脈和門靜脈的雙重血供，因此采用超聲造影可以定義并觀察三個血管時相。本研究結(jié)果顯示，良性病變的增強時間、達(dá)峰時間及消退時間均明顯晚于惡性病變，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，即可以通過觀察各血管相開始增強時間、達(dá)峰時間及消退時間對肝臟病灶的良惡性進行鑒別診斷，這對進一步判斷病灶類型具有重要的意義。

超聲造影較常規(guī)超聲檢查具有更靈敏顯示病灶、肝臟和病灶血流狀況及組織灌注等優(yōu)勢，且能增加肝占位病變與正常組織的影響比較。劉洪媛等[9]認(rèn)為，超聲造影與CT、MRI一樣可以顯示肝臟局灶性病變在不同增強時相的圖像變化特點，但超聲造影檢查具有無輻射危害、成像時間較短、可重復(fù)診斷、能實現(xiàn)真正的血池顯像等優(yōu)勢，且方便快捷，安全無創(chuàng)傷。盧曉瀟等[10]認(rèn)為超聲造影對肝臟局灶性病變的鑒別診斷能力優(yōu)于或者與CT增強掃描具有相同的敏感性，但超聲造影在判定病灶數(shù)目方面明顯優(yōu)于常規(guī)超聲和CT增強掃描檢查，特別是對直徑小于1 cm的微小病灶超聲造影具有明顯的優(yōu)勢。由上述研究報道可知，肝臟局灶性病變組織的血流灌注狀態(tài)是影像學(xué)檢查判斷病變性質(zhì)的重要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，肝臟不同性質(zhì)局灶性病變的增強時相特征具有一定的差異。肝細(xì)胞癌的新生血管較為豐富，且以流速較高的肝動脈為主，因此在動脈期快速強化，增強時間早于肝實質(zhì)，而在門靜脈期病灶內(nèi)部肝動脈造影微泡補充不足，回聲強度明顯弱于肝實質(zhì)，呈現(xiàn)快進快出的造影增強表現(xiàn)特征[11]。肝轉(zhuǎn)移癌有密集的腫瘤細(xì)胞核纖維細(xì)胞構(gòu)成，由于來源器官及組織類型的不同，其增強表現(xiàn)較為復(fù)雜，但多表現(xiàn)為動脈相向心增強，門靜脈相和延時相迅速消退，早期表現(xiàn)為非均勻增強，與不具有典型造影表現(xiàn)的良性病變的鑒別診斷較為困難。肝血細(xì)胞癌由于主要是肝動脈殘余供血，大多血管瘤動脈期有周邊結(jié)節(jié)狀增強的特點，血竇內(nèi)靜脈血流較緩，因此增強特點表現(xiàn)為快進慢出的造影特征[12]。肝硬化結(jié)節(jié)和局灶性脂肪肝由于無腫瘤血管的病變，肝硬化結(jié)節(jié)在造影后動脈相無明顯增強表現(xiàn)，門靜脈相及延時相與肝實質(zhì)同步增強，局灶性脂肪肝造影后無病灶顯示。局灶性結(jié)節(jié)增生是由于肝動脈血管畸形引起，超聲造影表現(xiàn)為動脈相迅速增強，呈離心增強特點，且在門靜脈相及延時相依然呈增強特征。

總之，超聲造影對良性和惡性肝臟局灶性病變具有較高的鑒別診斷準(zhǔn)確率，并能清晰反映出不同性質(zhì)病變的造影增強特征，具有較高的實用價值，值得進一步推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：茹素娟)

Differential diagnosis value of ultrasonic contrast for focal liver lesions

TANGYing,LIUYan-jun,WENYu-peng,CUIHai-xia,RENQun.

UltrasoundDepartment,SanmenxiaCentralHospital,Henan472000,China

Objective To investigate the differential diagnosis value of ultrasonic contrast for focal liver lesions. Methods One hundred and ten patients， which were pathologically diagnosed as focal liver lesions from May 2014 to December 2015 in our hospital, were enrolled, and their clinic data and ultrasonic contrast results were retrospectively analyzed. Results Based on the pathological diagnosis, the diagnostic accuracy of contrast-enhanced ultrasound in benign and malignant liver lesions were 97.5% and 96%, respectively (P>0.05). The enhanced time, peak time and regression time of contrast-enhanced ultrasound were longer in benign lesions than those in malignant lesions (P<0.05). There were 114 focal liver lesions detected in all those patients, containing 47 intrahepatic cholangiocarcinoma lesions with sonogram as fast-in and fast-out, 5 hepatocellular carcinoma as fast-in and slow-out, 22 hepatic metastasis as fast-in and fast-out, 20 vascular liver cancer as fast-in and fast-out, 7 cirrhotic nodules as fast-in and fast-out, 8 focal fatty liver as same-in and same-out, 2 focal nodular hyperplasia as fast-in and slow-out, and 3 liver abscess as fast-in and fast-out. Conclusion Ultrasonic contrast in differential diagnosis of benign and malignant focal liver lesion showed high accuracy, and could clearly reflect the sonogram characteristics of various lesions, which was worthy of popularization and application.

Contrast-enhanced ultrasonography; Focal liver lesions; Diagnosis

472000 河南省三門峽市中心醫(yī)院超聲科

2016-05-19)