精準肝臟外科理念在肝細胞肝癌治療中的價值

張 松,潘樹波,謝 坤,黃 帆,趙義軍,劉付寶,趙紅川,王國斌,耿小平,

?

精準肝臟外科理念在肝細胞肝癌治療中的價值

張 松1,潘樹波2,謝 坤1,黃 帆1,趙義軍1,劉付寶1,趙紅川1,王國斌1,耿小平1,2

目的 探討精準肝臟外科理念在肝細胞肝癌(HCC)治療中的應用價值，總結影響HCC切除術后復發的危險因素。方法 回顧性分析行肝切除術的207例HCC患者的臨床資料。結果 精準手術組在血流阻斷比例、平均血流阻斷時間、平均手術時間、平均術中失血量、圍手術期輸血量、圍手術期輸血率、術后并發癥發生率、術后住院時間等方面較傳統手術組顯著下降。傳統手術組術后1、3、5年總體生存率分別為 69%、37%、19%，中位生存時間34個月；精準手術組術后1、3年總體生存率分別為83%、54%，中位生存時間41 個月。單因素分析顯示：腫瘤直徑>5 cm、血管侵犯、非R0切除、術中輸血和腫瘤多發是腫瘤復發的危險因素。多因素分析顯示：血管侵犯、非R0切除和術中輸血是腫瘤復發的獨立危險因素。結論 精準肝臟切除術治療原發性HCC是安全有效的，可改善患者生存預后。血管侵犯、切緣陽性和術中輸血是影響HCC患者術后復發獨立危險因素。

肝細胞肝癌；精準肝臟外科；肝切除；生存預后

外科手術是治療肝細胞肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的首選治療方法。隨著影像學和外科技術的不斷進步，以術前精準評估、術中精細操作和圍手術期加速康復為核心的精準肝臟外科理念不斷得到應用[1]。該研究探討精準肝臟外科理念在HCC治療中的價值，總結HCC術后復發的危險因素。

1 材料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2007年7月～2013年10月于安徽醫科大學第一、第二附屬醫院肝膽外科實施肝切除術的207例HCC患者的臨床資料。根據是否應用精準外科理念將患者分為傳統手術組(49例，2007年7月～2010年10月)、精準手術組(158例，2010年10月～2013年10月)。207例患者中，男171例，女36例，年齡為29～77(55.8±11.4歲)，乙肝表面抗原(HbsAg)陽性患者134例(86.1%)。肝功能Child-Pugh分級：A級172例，B級35例；其中精準手術組Child-Pugh A患者126例，Child-Pugh B患者32例，傳統手術組Child-Pugh A患者46例，Child-Pugh B患者3例(P<0.05)。患者既往合并癥史(主要為高血壓、糖尿病)48例(23.2%)，精準手術組42例，傳統手術組6例(P<0.05)；既往肝膽胰脾手術史32例(15.4%)，精準手術組29例，傳統手術組3例(P<0.05)。兩組患者術前一般資料見表1。

表1 傳統手術組與精準手術組患者一般資料

1.2 手術適應證 包括：① 單發性肝癌，受腫瘤破壞的肝臟體積≤30%標準肝臟體積，受腫瘤破壞的肝臟體積>30%標準肝臟體積但無瘤側肝臟體積明顯代償性增大至≥50%標準肝臟體積；② 腫瘤數目<3個的多發性肝癌，腫瘤局限于肝臟的一段或一葉內，可整塊切除；③ 無肝外轉移癌；④ Child-Pugh A，或Child-Pugh B級經短期保肝治療后改善；⑤ 心、肺等重要臟器及全身情況能耐受手術。

1.3 方法

1.3.1 精準手術組術前評估 精準手術組患者圍手術期處理：① 術前評估：術前行增強CT或MRI三期掃描；對擬行半肝及以上的切除患者行CT三維重建，評估腫瘤部位、大小、數目，了解腫瘤血供情況，明確腫瘤與周圍重要管道(門靜脈、肝動靜脈及膽管)關系，是否有脈管侵犯；② 術前規劃：根據術前三維CT重建結果，預定手術切除范圍，保證殘留肝臟出入血管完整性并測定殘余肝臟體積；③ 術中操作：術中超聲再次確定腫瘤與主要肝臟血管的解剖關系或有無肝內轉移，確定切肝平面及無瘤切緣寬度。

1.3.2 精準手術組手術方法 術中采用百克鉗聯合電刀斷肝，脈管處理采用Prolene線縫合或鈦夾夾閉，斷肝過程中保持中心靜脈壓≤0.49 kPa。根據腫瘤的部位、直徑及與周圍腫瘤血管的關系及預計殘留肝臟體積情況綜合判斷切除范圍，盡可能選擇解剖性肝段、肝葉切除，對于肝臟儲備功能較差患者可行非解剖性局部肝切除術。血流阻斷方式選擇序貫式肝臟血流阻斷，即開放-阻斷-開放模式，先離斷病側靠近第一肝門的肝實質，爭取在最短時間內分離切斷腫瘤所在肝段或肝葉的門蒂血管。以上措施在保證手術切除根治的同時，確保肝臟和機體創傷最小化的前提下使患者獲益最大化，是“精準肝切除”的精髓。

1.4 隨訪 隨訪資料錄入康恒醫療隨訪管理系統，確保隨訪資料的完整性和精準性[2]，采用門診和電話隨訪，隨訪截止時間為2014年10月。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，生存率計算采用壽命表法，單因素分析采用Kaplan-Meier法，組間差異采用Log-rank檢驗，多因素分析采用COX比例風險回歸模型。

2 結果

2.1 圍手術期情況 與傳統手術組比較，精準手術組在手術時間、出血量、輸血量及輸血率方面明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。精準手術組中行入肝血流阻斷法(Pringle法)阻斷第一肝門的比例(P=0.000)和血流阻斷時間(P=0.028)亦明顯降低，與傳統手術組比較，差異有統計學意義。見表2。

2.2 術后并發癥和死亡率 傳統手術組15例患者出現并發癥(15/49，30%)，其中膽瘺3例、出血3例、肝功能不全2例、胸腔積液5例、腹腔積液1例和肺部感染1例。精準手術組19例患者出現并發癥(19/158，12%)，其中膽瘺4例、出血2例、肝功能不全1例、胸腔積液5例、腹腔積液4例和肺部感染3例；兩組比較，差異有統計學意義(30%vs12%，P=0.002)。傳統手術組和精準手術組分別有2例和3例患者再次手術，其中傳統手術組中1例因膽道損傷，1例因術后出血；精準手術組中1例因膽道損傷，2例因術后出血。在再次手術率方面，兩組之間差異無統計學意義(4.1%vs1.9%，P=0.339)。所有并發癥經對癥處理后治愈，無圍手術期死亡病例。精準手術組平均術后住院時間短于傳統手術組，兩組比較，差異有統計學意義(P=0.016)。見表2。

表2 傳統手術組與精準手術組圍手術期狀況

2.3 術后病理資料 傳統手術組和精準手術組的腫瘤平均直徑比較，差異有統計學意義(P=0.003)。而在腫瘤數目、腫瘤類型、有無子灶、有無包膜、門脈癌栓及腫瘤分化程度方面，兩組比較差異均無統計學意義。見表3。

2.4 生存預后 傳統手術組49例和精準手術組145例患者獲得隨訪，隨訪率為93.7%。隨訪期間腫瘤復發105例，目前仍生存89例。傳統手術組術后1、3、5年累積生存率分別為 69%、37%、19%，中位生存時間34個月；精準手術組術后1、3年累積生存率分別為83%、54%，中位生存時間41 個月。在1年生存率方面，兩組差異無統計學意義(log rank=0.040，P>0.05)；而在3年生存率方面，兩組差異有統計學意義(log rank=4.356，P<0.05)。對影響194例HCC患者術后復發的單因素分析顯示：腫瘤直徑>5 cm、血管侵犯、切緣陽性、術中輸血和腫瘤多發是影響患者生存的獨立危險因素。COX多因素分析顯示血管侵犯、切緣陽性和術中輸血是腫瘤復發的獨立危險因素。見表4。

表3 傳統手術組與精準手術組術后病理資料

表4 影響194例HCC患者的預后因素分析

HR：風險比；95%CI：95%可信區間

3 討論

2007年范上達[3]介紹了以肝中靜脈為標志進行精確肝葉切除的新技術，“精準肝切除”這一概念首次被提出。其核心策略是在獲取最佳康復效果的目標下實現徹底去除肝腫瘤病灶、最大量保存殘肝和最小創傷侵襲三者的統一[1]。精準肝臟外科的理念應貫穿于整個治療過程，包括術前評估與規劃、手術實施及術后康復等全部環節。

傳統手術對肝癌患者多行局部切除，結合患者肝儲備功能和術前CT，術中憑經驗和肝臟表面解剖標記來判斷切除的大小和范圍。隨著現代醫學影像技術不斷發展，肝切除術做到精準外科的確定性、預見性。在術前可根據三維重建圖像精確評估肝臟病變范圍，準確判斷肝內重要脈管系統的分布、走形、變異及與腫瘤的關系；術中超聲探查可指導術者調整肝切除的方向和范圍，同時能夠檢出遺留病灶，達到R0切除。

本研究中精準肝切除術采用百克鉗離斷肝臟。百克鉗在肝實質切割過程中有很好的止血作用[4]，術中結合鈦夾夾閉中等口徑脈管，可縮短手術時間。對于切肝過程中出血較多患者行選擇性半肝血流阻斷，可減輕剩余肝臟缺血再灌注損傷，同時避免了可能發生的腸道菌群移位和減少并發癥的發生[5]。本研究結果顯示精準手術組在手術時間、出血量、輸血量及輸血率方面明顯低于傳統手術組;精準手術組術后并發癥發生率降低、住院時間縮短。精準肝切除術根據腫瘤所在肝段、肝葉行解剖性肝切除，符合腫瘤的整塊切除原則。Zhou et al[6]研究結果提示：解剖性肝切除可降低肝癌患者的局部復發率，改善生存預后。本研究結果顯示：在1年生存率方面，兩組差異無統計學意義，而在3年生存率方面，精準手術組高于傳統手術組，提示解剖性肝切除可能有利于腫瘤根治。

腫瘤復發是影響HCC預后的主要危險因素[7]。本組資料顯示腫瘤直徑>5 cm、腫瘤多發、術中輸血、血管侵犯、切緣陽性是腫瘤復發的危險因素。COX多因素分析顯示術中輸血、血管侵犯和切緣陽性是腫瘤復發獨立的危險因素。筆者認為應在最大程度保留剩余肝功能儲備的基礎上完整切除腫瘤，同時對高危因素患者仍需依靠綜合治療以延長生存期[8]。輸血引起輸血相關免疫調節而干擾宿主的免疫功能，同時大量失血可損害機體抗腫瘤免疫功能。臨床上，腫瘤侵犯血管多預示腫瘤分期較晚，術后易發生早期復發和轉移，長期預后較差[9]。

綜上所述，精準肝切除術治療肝細胞肝癌可縮短手術時間，降低術中出血量和輸血量，減少并發癥發生率，縮短住院時間，改善患者的生存預后。

[1] 董家鴻, 黃志強.精準肝切除-21世紀肝臟外科新理念[J].中華外科雜志,2009,47(21):1601-5.

[2] 趙義軍, 劉付寶, 趙紅川, 等.《康恒醫療隨訪管理系統》在肝癌隨訪中的應用體會[J].肝膽外科雜志,2013,21(4):294-5.

[3] 范上達.以肝中靜脈為標志的精確肝切除[J].中國現代普通外科進展,2008,11(2):93-6.

[4] 趙紅川, 耿小平, 劉付寶, 等. 百克鉗輔助肝切除術的臨床應用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2011,11(5):429-30.

[5] 朱 民, 劉崇忠, 胡三元, 等. 肝段血流阻斷技術在肝癌患者精準肝段切除中的應用[J]. 中華普通外科雜志,2013,28(7):523-5.

[6] Zhou Y, Xu D, Wu L, et al. Meta-analysis of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma[J]. Langenbecks Arch Surg,2011, 396(7):1109-17.

[7] Meniconi R L, Komatsu S, Perdigao F, et al. Recurrent hepatocellular carcinoma: a Western strategy that emphasizes the impact of pathologic profile of the first resection[J]. Surgery,2015,157(3):454-62.

[8] 吳凡王, 黎 明, 吳健雄, 等. 巨大肝癌外科治療的預后影響因素[J]. 中華肝膽外科雜志,2014,20(5):328-32.

[9] Andreou A, Vauthey J N, Cherqui D, et al. Improved long-term survival after major resection for hepatocellular carcinoma: a multicenter analysis based on a new definition of major hepatectomy[J]. J Gastrointest Surg, 2013,17(1):66-77.

Zhang Song1,Pan Shubo2,Xie Kun1,et al

Clinical value of precision liver surgery concept in the treatment of hepatocellular carcinoma

(1Organ Transplantation Center,The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei 230032;2DeptofGeneralSurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230601)

Objective To investigate the clinical value of precision liver surgery concept in the treatment of hepatocellular carcinoma(HCC) and analyze clinicopathologic risk factors associated with recurrence in patients with HCC after hepatectomy. Methods The clinical data of 207 patients with HCC were retrospectively analyzed. Results There were significant differences between the two groups in the rate of inflow occlusion, inflow occlusion time,operation time, volume of intraoperative blood loss, volume of blood transfusion, the rate of volume of blood transfusion,the complication rates and the duration of postoperative hospital stay. The 1-,3-,5-year survival rates and the overall median of the conventional routine hepatectomy group were 69%, 37%, 19% and 34 months; the 1-,3-year survival rates and the overall median of the precise liver resection group were 83%, 54% and 41 months. Univariate analysis showed that tumor more than 5 cm, vascular invasion, non-R0 liver resection, blood transfusion and multiple lessons were the postoperative risk factors for recurrence. The use of Cox’s model of multivariate proportional hazard model indicated that significant risk factors for recurrence were vascular invasion, non-R0 liver resection, blood transfusion.Conclusion Precision liver surgery is safe and effective in liver resection. The vascular invasion, non-R0 liver resection, blood transfusion are significant risk factors for recurrence of HCC.

HCC; precision liver surgery; liver resection; prognosis

時間：2015-12-30 14:38

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20151230.1438.044.html

安徽省衛生廳醫學科研重點項目(編號：2010A009)

1安徽醫科大學第一附屬醫院器官移植中心，合肥 230022

2安徽醫科大學第二附屬醫院普通外科，合肥 230601

張 松，男，碩士研究生；

耿小平，男，教授，主任醫師，博士生導師，責任作者，E-mail：xp_geng@163.net

R 619

A

1000-1492(2016)01-0094-04

2015-10-20接收