凝血/纖溶指標評估急診社區獲得性肺炎病情的研究

段蒙新，趙洋子，崇巍

凝血/纖溶指標評估急診社區獲得性肺炎病情的研究

段蒙新，趙洋子，崇巍

（中國醫科大學附屬第一醫院急診科，沈陽 110001）

目的研究凝血/纖溶指標和急診社區獲得性肺炎（CAP）病情嚴重程度的關系。方法回顧研究2010年8月至2013年8月我院急診科96例CAP患者的臨床資料。計算急診膿毒癥相關病死率（MEDS）評分，根據MEDS評分將患者分為中/高死亡風險組和低死亡風險組。分析患者年齡、性別及急診首次靜脈血白細胞（WBC）計數、血小板（PLT）計數、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、國際標準化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、D?二聚體（D?D）、谷丙轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、尿素氮（BUN）、肌酐（CR）、腦鈉肽（BNP）、血糖（GPT）與MEDS評分的關系。結果將單因素分析中P＜0.1的指標（PT、APTT、INR、D?D）納入logistic多因素回歸分析，年齡（β=0.077，OR=1.080，P=0.005）、PLT（β=-0.011，OR=0.989，P= 0.010）、BUN（β=0.213，OR=0.808，P=0.016）、D?D（β=0.190，OR=1.209，P=0.044）、INR（β=4.758，OR=116.469，P=0.042）為MEDS評分中/高死亡風險組的獨立危險因素。將獨立危險因素繪制受試者工作曲線（ROC），D?D、INR、年齡、BUN、PLT ROC曲線下面積分別為0.686、0.619、0.611、0.602、0.283。結論凝血/纖溶指標中除了D?D之外，INR也可以輔助評估急診CAP病情嚴重程度。

社區獲得性肺炎；急診膿毒癥相關病死率；D?二聚體；國際標準化值

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社區獲得性肺炎（community?acquired pneumo?nia，CAP），是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎。CAP不僅發病率高，而且是感染性疾病導致死亡的重要原因之一，CAP的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床醫生的主觀判斷存在差別［1］。如何評估CAP的嚴重程度、預測臨床結局是臨床醫生急需要解決的問題。目前用于評估CAP病情主要有評分系統和生物學標志物。CAP是引起膿毒癥的重要原因，一些膿毒癥的評分系統［急診膿毒癥病死率（mortality in emergency department sepsis，MEDS）評分等］已經用于CAP病情的評估［2］。

研究［3?8］發現，一些生物學標志物，如C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcito?nin，PCT）、腎上腺髓質素原、D?二聚體（d?dimer，D?D）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）、前心房利鈉肽和前血管加壓素等可以用于輔助CAP診斷、病情評估、預測預后和療效觀察。評分系統對于急診臨床實踐相對復雜，有關評估CAP的生化指標研究應運而生。膿毒癥、全身炎性反應狀態常常導致凝血/纖溶異常［11］。嚴重膿毒癥（即膿毒癥并發急性器官功能不全）的發生、發展過程與全身炎性反應綜合征及凝血/纖溶功能異常密切相關，是多器官功能不全發生的中心環節［10］。凝血/纖溶功能相關的生化指標中血小板（platelet，PLT）、D?D、凝血酶原時間（pro?thrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activat?ed partial thromboplastin time，APTT）、國際標準化比值（international normalized ratio，INR）、凝血酶時間（thrombin time，TT）對判斷嚴重膿毒癥的預后及病情有一定參考價值［12］。PT、APTT分別代表外源性、內源性凝血系統；INR是PT和測定試劑的國際敏感指數推算出來的。D?D是交聯纖維蛋白特異性降解產物中的最小片段，是凝血功能紊亂的早期靈敏指標，其水平升高提示體內血液高凝狀態及繼發性纖溶的存在，D?D水平的高低也反映炎性反應的輕重［4，8，11］。FIB是由肝細胞合成并分泌的一種急性時相反應蛋白，是重要的凝血因子，能夠增加血漿的黏度，誘發紅細胞聚集，其增加常見于膿毒癥、肺炎等感染性炎性反應。本研究組的前期研究［15］結果顯示，D?D、FIB與CAP急診死亡正相關，D?D與FIB的比值（D?D/FIB）也與急診死亡正相關。已有研究［7?8］報道D?D與肺炎的嚴重程度有關，PT和APTT可作為感染性疾病病情嚴重程度的早期預測指標［11?12，14］。本研究分析凝血/纖溶指標與CAP病情的關系，為評估CAP嚴重程度提供理論依據。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集本院急診科2010年8月至2013年8月96例診斷為CAP患者的臨床資料。男62例，女34例，年齡17～87歲。診斷標準：均由胸部X線片或者CT證實存在肺部滲出，同時至少伴有2項呼吸道癥狀（發熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、呼吸頻率快和胸痛等），排除惡性腫瘤、活動性肺結核、血液系統疾病、確診或懷疑肺栓塞、長期使用抗凝藥、皮質激素和抗血小板藥物、免疫功能抑制、孕婦等。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查：檢查項目包括患者急診首次靜脈血白細胞（white blood cell，WBC）計數、PLT計數、PT、APTT、INR、FIB、D?D、谷丙轉氨酶（alanine trans?aminase，ALT）、白蛋白（albumin，ALB）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（creatinine，CR）、腦鈉肽（brain natriuret?ic peptide，BNP）、血糖（glucose，GLU）等。

1.2.2MEDS評分［2］及分組：收集患者數據，包括年齡、是否居住老人護理院、桿狀核白細胞、PLT計數、是否存在終末期疾病（轉移性腫瘤或者快速致命性疾病等）、下呼吸道感染的證據（胸片或CT證實）、呼吸頻率或者血氣分析、血壓及意識狀態，計算MEDS評分。并按照評分結果分組：＜8分為低死亡風險組，≥8分為中/高死亡風險組。

1.3統計學分析

2　結果

2.1中/高死亡風險組與低死亡風險組各項指標的單因素分析

中/高死亡風險組和低死亡風險組急診病死率分別為45.6%和5.1%，2組差異有統計學意義（P＜0.001）。中/高死亡風險組與低死亡風險組患者年齡、TBIL、CR、BUN、BNP、PT、APTT、INR、D?D、PLT存在統計學差異（P＜0.05）。見表1。

2.2中/高死亡風險組logistic回歸分析

結果顯示，年齡、PLT、BUN、D?D、INR是中/高死亡風險組的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

2.3中/高死亡風險組獨立危險因素分析

將中/高風險組的獨立危險因素（年齡、PLT、BUN、INR、D?D及D?D×INR）制作受試者工作曲線，曲線下面積由大到小分別為D?D×INR、D?D、INR、年齡、BUN及PLT。當INR截斷值=1.21時，靈敏度與特異度分別為40.4%和88.5%。見圖1、表3。

將得到的ROC曲線下面積進行Pairwise檢驗，結果顯示：中/高死亡風險組獨立危險因素的ROC曲線下面積未見統計學差異（P＞0.05）。

表1　中/高死亡風險組和低死亡風險組單因素分析Tab.1　General characters of patients with CAP divided into high?moderate risk and low risk death group according to Meds score

表2　中/高死亡風險組多因素logistic回歸分析Tab.2　The multivariate logistic regression analysis of high?mod?erate risk death group

圖1　中/高死亡風險組獨立危險因素ROC曲線Fig.1　ROC of the independent risk factors of high?moderate risk death group

3　討論

CAP不僅發病率高，而且是感染性疾病中導致死亡的重要原因之一，快速而準確評估CAP的嚴重程度、制定治療方案、預測臨床結局是臨床醫生面臨的主要問題。方便可靠的CAP病情評分系統或生物標記物對于急診臨床醫生更為重要。現有文獻［3?8］傾向于使用CRP、降鈣素、腎上腺髓質素原、D?D、FIB、前心房利鈉肽和前血管加壓素等指標評估肺炎的嚴重程度［15］。而在急診，只有D?D可以快速獲得，有文獻［10?11］證實嚴重感染會對凝血系統產生影響。

表3　中/高死亡風險組獨立危險因素ROC曲線下面積、截斷值、靈敏度及特異度Tab.3　The area under ROC，cut?off，sensitivity，specificity and 95%confidence interval of independent risk factors of high?moderate risk death group

本研究結果顯示凝血/纖溶指標中，除了D?D之外，INR水平與CAP病情相關。除了凝血指標外，年齡、PLT、BUN可能是重癥CAP的危險因素。通過繪制ROC曲線及比較AUC后發現，PLT并不與重癥CAP相關；BUN可能與重癥CAP引起的腎臟灌注不足或多器官功能障礙有關，年齡因其人口學性質不做進一步討論。

本研究發現D?D是中/高死亡風險組的獨立危險因素，與以往研究［13?14］結果一致。D?D在中/高死亡風險組ROC的AUC為0.686，提示D?D可以輔助評估CAP病情嚴重程度。本研究發現INR是中/高死亡風險組的獨立危險因素，INR在中/高死亡風險組ROC的AUC為0.619；提示INR可以輔助評估CAP病情嚴重程度。

D?D、INR均是中/高死亡風險的獨立危險因素，本研究發現D?D、INR與急診CAP患者中/高死亡風險均呈正相關，因此本研究嘗試將D?D與INR聯合應用，是否較單獨使用更理想，結果顯示D?D×INR在中/高死亡風險組ROC的AUC為0.692；進一步對獨立危險因素ROC的AUC進行Pairwise檢驗，D?D× INR、D?D、INR曲線下面積之間未見統計學差異（P＞0.05），提示D?D×INR對CAP病情輕重的預測與2者單獨使用未見明顯優勢。

本研究發現INR與CAP病情嚴重程度相關，而PT未見相關，可能與本研究樣本量不大有關。INR不受研究中心及不同化驗室影響可以用于多中心比較，應用更為廣泛，本研究需擴大樣本量進一步證明結果的準確性。

盡管本研究發現凝血纖溶指標中除了D?D之外，INR也可以輔助評估急診CAP病情嚴重程度。不過INR水平受多種因素影響，且患者個體差異較大，均影響研究結果；理論上二者聯合應用可能較單獨使用更為理想；而結果是D?D×INR對CAP病情的預測與二者單獨使用未見明顯優勢，可能與樣本量不大相關，本研究有待于擴大樣本量，進一步證實結果的準確性。

［1］STOLZ D，CHRIST?CRAIN M，GENCAY MM，et al.Diagnostic val?ue of signs，symptoms and laboratory values in lower respiratory tract infection［J］.Swiss Med Wkly，2006，39（1）：434-440.DOI：2006/27/smw?11271.

［2］SHAPIRO NI，WOLFE RE，MOORE RB，et al.Mortality in emer?gency department sepsis（MEDS）score：a prospectively derived and validated clinical prediction rule［J］.Crit Care Med，2003，31（3）：670-675.DOI：10.1097/01.CCM.0000054867.01688.D1.

［3］VAIL GM，XIE YJ，HANEY DJ，et al.Biomarkers of thrombosis，fi?brinolysis，and inflammation in patients with severe sepsis due to community?acquired pneumonia with and without Streptococcus pneumoniae［J］.Infection，2009，37（4）：358-664.DOI：10.1007/ s15010?008?8128?6.

［4］HOPSTAKEN RM，CALS JW，DINANT GJ.Accuracy of lipopoly?saccharide?binding protein（LBP）and fibrinogen compared to C?re?active protein（CRP）in differentiating pneumonia from acute bron?chitis in primary care［J］.Primary Care Respir J，2009，18（3）：227-230.DOI：10.4104/pcrj.2009.00011.

［5］POLZIN A，PLETZ M，ERBES R，et al.Procalcitonin as a diagnos?tic tool in lower respiratory tract infections and tuberculosis［J］. Eur Respir J，2003，21（6）：939-443.DOI：10.1183/09031936.03. 00055103.

［6］MASIA M，GUTIERREZ F，SHUM C，et al.Usefulness of procalcito?nin levels in community?acquired pneumonia according to the pa?tients outcome research team pneumonia severity index［J］.Chest，2005，128（4）：2223-2229.DOI：10.1378/chest.128.4.2223.

［7］QUEROL?RIBELLES JM.Plasma D?dimer levels correlate with out?comes in patients with community?acquired pneumonia［J］.Chest，2004，126（4）：1087-1092.DOI：10.1378/chest.126.4.1087.

［8］ARSLAN S，UGURLU S，BULUT G，et al.The association between plasma D?dimer levels and community?acquired pneumonia［J］. Clinics，2010，65（6）：593-597.DOI：10.1590/S1807?59322010000 600006.

［9］CHRIST?CRAIN M，MORGENTHALER NG，STOLZ D，et al.Pro?adrenomedullin to predict severity and outcome in community?ac?quired pneumonia［ISRCTN04176397］［J］.Crit Care，2006，10（3）：28.DOI：10.1186/cc4955.

［10］MILBRANDT EB，READE MC，LEE M，et al.Prevalence and sig?nificance of coagulation abnormalities in community?acquired pneumonia［J］.Mol Med，2009，15（11/12）：438-445.DOI：10.2119/ molmed.2009.00091.

［11］CROWE CA，KULSTAD EB，MISTRY CD，et al.Comparison of se?verity of illness scoring systems in the prediction of hospital mortal? ity in severe sepsis and septic shock［J］.J Emerg Trauma Shock，2010，3（4）：342-347.DOI：10.4103/0974?2700.70761.

［12］CHALMERS JD，SINGANAYAGAM A，SCALLY C，et al.Admis?sion D?dimer can identify low?risk patients with community?ac?quired pneumonia［J］.Ann Emerg Med，2009，53（5）：633-638. DOI：10.1016/j.annemergmed.2008.12.022.

［13］ZHUANG Q，ZENG Y，SHI Y.Coagulopathy correlates with out?comes in patients with community?acquired pneumonia［J］.Zhon?ghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2014，37（6）：406-410.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001?0939.2014.06.003.

［14］SALLUH JI，RABELLO LS，ROSOLEM MM，et al.The impact of coagulation parameters on the outcomes of patients with severe community?acquired pneumonia requiring intensive care unit ad?mission［J］.J Crit Care，2011，26（5）：496-501.DOI：10.1016/j. jcrc.2011.02.001.

［15］LEE JY，LEE JH，KIM DK，et al.C?reactive protein as a prognostic factor for mortality in pneumonia patients with liver cirrhosis［J］. Hepato Gastroenterol，2014，61（133）：1331-1338.DOI：10.5754/ hge12548.

（編輯武玉欣）

Assessing of Coagulation/fibrinolysis Index for Severity of Community?acquired Pneumonia

DUAN Mengxin，ZHAO Yangzi，CHONG Wei
（Department of Emergency，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001 China）

ObjectiveTo investigate the relationship between the severity of patients with community?acquired pneumonia（CAP）in emergency department（ED）and coagulation/fibrinolysis index.MethodsA total of 96 patients with CAP admitted in ED of the First Hospital of China Medical University from August 2010 to August 2013 were enrolled for the study and analyzed retrospectively.According to mortality in emergency department sepsis（MEDS）score，the patients were divided into high?moderate risk death group and low risk death group.In single?factor analysis，P＜0.1 was considered to be significant difference.These significances were analyzed with multiple?factor analysis，andP＜0.05 was considered to have significant difference.Receiver?operating characteristic（ROC）curves was drawn，and ROC areas under the curve（AUC），cut?off value，sen?sitivity，and specificity were calculated.ResultsTheP＜0.1 factors were analyzed with logistic regression analysis，and the results were as fol?low：age（β=0.077，OR=1.080，P=0.005），PLT（β=-0.011，OR=0.989，P=0.010），BUN（β=0.213，OR=0.808，P=0.016），D?D（β= 0.190，OR=1.209，P=0.044），INR（β=4.758，OR=116.469，P=0.042）were considered the independent risk factors in high?moderate risk death group.AUCs ranked in descending order were those of BUN，age，INR and D?D.ConclusionCoagulation/fibrinolysis index，such as D?D and INR，can be indicators for assessing the degree of severity of patients with CAP in ED.

community?acquired pneumonia；mortality in emergency department sepsis；D?dimer；international normalized ratio

R563.1

A

0258-4646（2016）09-0848-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2016.09.018

段蒙新（1987-），男，碩士研究生.

崇巍，E-mail：chongweixiena@126.com

2015-06-18

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