感染性主動脈瘤1例

靳麗妍， 朱光發

·病例報告·

感染性主動脈瘤1例

靳麗妍， 朱光發

主動脈瘤，感染； 沙門菌； 治療，抗感染

感染性主動脈瘤是一種罕見、治療困難的動脈瘤類型[1]，其發病率在主動脈瘤中占0.7 %～3 %[2]，常于并發菌血癥、敗血癥或動脈瘤破裂時才被發現，病死率達5 %～44 %[3]。

1　臨床資料

患者男，59歲。因“間歇發熱4個月”于2014年10月20日收入我科。患者4個月前無明顯誘因出現發熱，體溫最高42 ℃，伴有畏寒、寒戰，伴有肋下及后背部疼痛，為持續性撕裂樣疼痛，深吸氣或體位變動時加重，熱退后緩解。無咳嗽、咯痰，無胸痛、咯血，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛，就診于當地縣醫院，先后3次行血培養，1次血培養結果陽性，為“雞沙門菌”，先后給予靜脈滴注頭孢哌酮 -他唑巴坦2 g 每8小時1次× 3 d， 哌拉西林-舒巴坦5 g 每8小時1次 × 8 d，左氧氟沙星0.5 g每日1次聯合哌拉西林-舒巴坦5 g 每8小時1次× 4 d，發熱無明顯緩解。

患者3個月前就診于北京某醫院，行CT主動脈造影（CTA）。降主動脈支架植入術后，支架水平主動脈周圍軟組織密度增高。考慮為支架周圍感染（圖1），予以美羅培南0.5 g 每8小時1次、萬古霉素1.0 g每12小時1次聯合抗感染3周，體溫降至正常，肋下及后背部疼痛癥狀緩解，住院1個月后準予出院。2周后患者再次出現發熱，體溫最高38.7 ℃，伴隨癥狀同前，再次就診于當地縣醫院，予以頭孢哌酮-他唑巴坦2 g 每8小時1次、萬古霉素1.0 g 每12小時1次聯合抗感染治療2周后，體溫降至正常，準予出院。約1個月后患者再次出現發熱，體溫最高38.5 ℃，癥狀同前，再次就診于當地縣醫院，予以氨曲南1 g 每8小時1次×1 d，頭孢哌酮-他唑巴坦2 g 每8小時1次×2 d抗感染治療，患者仍有發熱，為進一步診治收入我科。

患者既往高血壓病史10年，冠心病史8年，糖尿病史4年；2012年因降主動脈瘤行胸腹主動脈支架植入術；2014年3月因腹股溝淋巴結腫大行淋巴結活檢，病理結果為淋巴結轉移癌（鱗癌），行2次化療。入院體格檢查：體溫36 ℃，脈搏81次 / min，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。胸部大血管CTA（圖2）示：降主動脈支架植入術后，支架形態完整，周圍未見明顯對比劑滲漏；左側鎖骨下動脈起始段、主動脈弓及降主動脈管壁不規則伴鈣化，病源性質考慮為動脈硬化。電子腸鏡示結腸多發息肉；直腸炎。病理結果示（乙狀結腸）符合增生性息肉；（肝曲）管狀腺瘤I級；（直腸）大腸黏膜重度慢性炎，腔緣見短桿菌樣物。患者住院期間體溫正常，診斷明確后，予以頭孢地尼0.1 g每日3次口服，囑其規律服用3個月，期間每個月隨訪1次，患者體溫正常，無胸、腹、背部疼痛，飲食、睡眠正常。

圖1　感染性主動脈瘤支架周圍感染CTA圖像Figure 1 Computed tomography angiography image showing stent infection in infective aortic aneurysm

圖2　感染吸收后CTA圖像Figure 2 Computed tomography angiography image after resolution of infection

2　討論

本例患者主要表現為間歇發熱，給予抗感染治療后，體溫可降至正常，未予重視。上述癥狀4個月內反復發生，血培養結果為“雞沙門菌”。2012年曾因降主動脈瘤行胸腹主動脈支架植入術，此次發熱時行主動脈CTA，示支架水平主動脈周圍密度增高影。根據患者癥狀、體征及輔助檢查結果，考慮為感染性主動脈瘤。感染性主動脈瘤依據感染途徑可分為以下4類：①原發性感染性主動脈瘤，是由鄰近的感染灶直接或通過淋巴途徑感染主動脈壁引起的。②栓塞感染性主動脈瘤，源于遠隔部位感染灶的感染栓子附著于動脈壁，形成感染病灶并造成動脈壁的感染性損害而形成動脈瘤，其中細菌性心內膜炎是最常見原因。③外傷感染性主動脈瘤，是由于動脈壁的穿通性外傷或留置導管、血管手術等醫源性原因導致的動脈壁的細菌污染所引起。④隱源性感染性主動脈瘤，在菌血癥或敗血癥時血中細菌通過動脈硬化造成的內膜損傷部位或通過滋養血管引起主動脈壁的感染性壞死而形成動脈瘤[3]。本例患者血培養陽性，存在動脈硬化，既往因降主動脈瘤行支架植入術，有主動脈內膜損傷，綜合考慮為隱源性感染性主動脈瘤。

感染性主動脈瘤的病原體以細菌感染最為多見， 也可見到白念珠菌、梅毒螺旋體等病原微生物。其中沙門菌和金黃色葡萄球菌最為常見， 其他病原菌還有鏈球菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等毒力較強的細菌[4]。沙門菌偏愛吸附于受損的內膜，尤其是主動脈粥樣硬化形成斑塊的內膜，在感染性動脈瘤中占50 %[5]，其中豬霍亂沙門菌又占所有沙門菌動脈瘤病例的80 %[6]。本例患者為雞沙門菌感染，結合患者腸鏡檢查結果提示黏膜重度慢性炎癥，腔緣見短桿菌樣物，而雞沙門菌形態為短棒狀菌，故考慮為該細菌由損傷的腸黏膜入血，進而通過支架附近損傷的血管內膜引發感染，遺憾的是直腸黏膜標本細菌培養結果并不支持。

除了病原菌毒力外， 患者的自身免疫系統狀態也是發病過程中的重要因素之一。感染性主動脈瘤的患者往往同時合并一種或多種免疫抑制因素，如類固醇激素的應用、慢性腎衰竭、艾滋病、惡性腫瘤、糖尿病等。在ODERICH等[7]所報告的43例中， 這種情況占到了70 %。本例患者有糖尿病，2014年3月經右側腹股溝淋巴結活檢診斷為淋巴結轉移癌，并行2次化療，免疫功能受到一定抑制，也是其發生感染性動脈瘤的原因之一。

2001 年，ODERICH等[7]提出感染性主動脈瘤的診斷包括以下方面：①發熱、C反應蛋白（CRP）及紅細胞沉降率（ESR）升高，白細胞升高，血培養陽性。②影像學表現為局限性不規則的主動脈擴張而缺乏瘤壁鈣化；多灶性囊狀動脈瘤；主動脈壁周低密度軟組織腫塊或可見氣體； 主動脈管徑急速擴張。③術中主動脈壁周可見炎性肉芽腫或膿液，標本培養陽性。當然，患者一旦被懷疑為感染性主動脈瘤時，就會根據常見的病原菌給于抗生素經驗治療，故術中所進行的動脈瘤壁的細菌培養可呈陰性， 如果排除了其他部位的感染，術前曾應用過抗感染治療1 周以上， 僅通過動脈瘤周圍典型的化膿性感染表現也能診斷感染性主動脈瘤[2]。本例患者以間歇發熱為主要臨床表現，化驗檢查提示CRP、ESR均升高，外院檢查白細胞升高，血培養陽性。外院主動脈CTA提示支架水平降主動脈周圍軟組織密度影。均符合感染性主動脈瘤表現。但因患者為動脈瘤支架植入術后，支架完整，管腔通暢，且經抗感染治療后復查CTA，提示支架周圍異常密度影已消失，故未進行外科手術取出支架，無法得知主動脈壁情況，也沒有局部膿液的培養結果，其感染性主動脈瘤的診斷是基于臨床和血培養結果得出的。患者曾行3次血培養，僅1次血培養結果陽性，考慮與血標本采集時間、血標本處理時機及抗生素的使用均有關。當然，血培養結果對于感染性主動脈瘤而言意義重大，這也提示我們在今后工作中如果懷疑感染性主動脈瘤，應在抗生素使用前多次抽取血培養，并于寒戰、高熱時反復抽取血培養，盡可能完善病原學檢查。

在感染性主動脈瘤的治療中，以外科手術治療為主，當然，敏感、足量和完整療程的抗感染治療也是治療成功的關鍵，但對抗生素的應用療程并無統一意見， 療程從6～8周到終生服用抗生素治療。大多數醫師建議靜脈應用抗生素6～8周，隨后序貫口服3～6個月。采用腔內方法治療的患者，因并未去除感染灶，有的學者建議需要終身抗感染治療[4,8]。本例患者4個月內間歇發熱，每次使用抗生素后體溫均可降至正常，考慮與致病菌為敏感菌，且毒力不是很強有關。但患者4個月內反復發熱，考慮為抗生素療程不足，不能夠徹底清除支架周圍感染。故按照多數專家共識，考慮該患者外院靜脈滴注抗生素前后共7周余，且入院后體溫一直正常，囑該患者繼續口服頭孢菌素類抗生素3個月治療。在此期間，我們每個月定期隨訪，患者無再次發熱。可見，充足療程的抗感染治療尤為重要。

總之，感染性主動脈瘤是一種臨床罕見、卻病情兇險的疾病，由于瘤體有破裂風險，致死率高，早期診斷對治療至關重要。因此，有長期不明原因的發熱、腹部腫塊、腰背部疼痛、反復菌血癥等表現時應高度警惕感染性主動脈瘤的可能性，及時行彩超、CTA 等相關檢查，以免耽誤最佳治療時機。

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A case report of mycotic aortic aneurysm and literature review

JIN Liyan, ZHU Guangfa. （Department of Infectious Diseases, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University, Beijing 100029, China）

R543.11

D

1009-7708 ( 2016 ) 06-0785-03

10.16718/j.1009-7708.2016.06.019

首都醫科大學附屬北京安貞醫院感染科，北京 100029。

靳麗妍（1984—），女，碩士研究生，醫師，主要從事呼吸系統感染性疾病診治。

朱光發，E-mail：gfzhu6388@sina.com。

2015-11-30

2016-01-20