非免疫缺陷者馬尼菲青霉病致左肩膿腫1例

王蔚莎， 侯鐵英， 黃愛偉， 劉素玲

·病例報告·

非免疫缺陷者馬尼菲青霉病致左肩膿腫1例

王蔚莎， 侯鐵英， 黃愛偉， 劉素玲

馬尼菲青霉病； 非免疫缺陷者； 播散性； 膿腫

馬尼菲青霉病（penicilliosis marneffei，PSM）是由馬尼菲青霉（Penicillium marneffei，PM）感染所引起的一種深部真菌感染性疾病，既往報道PSM多繼發于免疫低下的患者[1]，鮮見于免疫正常者，臨床表現無特異性，若對其認識和警惕性不足，極易誤診。本文通過總結我院首例非免疫缺陷者播散性PSM致左肩膿腫的臨床和實驗室特點并復習相關文獻，以期提高臨床醫師對PSM的診斷意識。

1　臨床資料

患者女性，66歲，廣東省河源市人。因“間歇發熱8個月余”于2015年7月16日就診于我院呼吸科。患者起病緩慢，病程長，間歇發熱8個月余，以午后和夜間為主，偶有咳嗽咯痰，多為白痰。外院曾反復抗感染治療，發熱癥狀有所緩解。6個月前頸部、雙側腋窩、縱隔、腹膜后等多處淋巴結腫大后自行縮小。外院曾查胸水結核抗體，結果陽性；胸水涂片未發現分枝桿菌；胸水TCT細胞學示重度炎性反應，未發現惡性細胞；痰涂片未發現抗酸桿菌。半月前，無明顯誘因下出現左側肩關節腫脹明顯，伴疼痛，表面皮膚紅腫，期間伴腰部疼痛，為進一步治療就診我院呼吸科一區。患者近半年體質量減輕5 kg，主訴曾有明確的結核接觸史（其哥哥和侄子曾患結核病）。

入院體格檢查：神志清楚，發育正常，營養欠佳，貧血面容。皮膚無黃染，淺表淋巴結未及腫大，呼吸運動正常，無三凹征，左肺和右上肺叩診清音，右下肺叩診濁音；左肺呼吸音稍粗，右下肺呼吸音減弱，可聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦音，心音正常，未聞及心臟雜音，心率99次 /min，心律齊，未聞及心包摩擦音。腹部平坦，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。左側肩關節處可見一大小為4 cm × 5 cm腫物，類圓形，質地軟，無波動感，表面皮膚紅腫，伴壓痛；其余無畸形，關節無紅腫，無水腫，無杵狀指。

患者入院后體溫間歇性變化，多為低、中熱，波動于36.5～38. 6 ℃，一般發熱持續數小時，24 h內降至正常體溫。

入院診斷：①發熱查因：肺部感染？膿胸？結核？②左側肩部腫物：膿腫？

2　輔助檢查

實驗室檢查：外周血白細胞（WBC）23.86× 109/L，中性粒細胞0. 857，血紅蛋白76 g/L，紅細胞（RBC）3.05×109/L；紅細胞沉降率（ESR）87 mm/h ；C反應蛋白（CRP）196 mg/L ；降鈣素原（PCT）0.78 ng/mL ；真菌D- 葡聚糖（G- 試驗）108.2 pg/mL；白蛋白（ALB）： 25.9 g/L 。膿腫膿液常規：外觀乳濁，黏性蛋白陽性，白細胞207 788×106/L，多核細胞0.98，淋巴細胞0.02；胸水生化：腺苷脫氫酶（ADA）6.3 U/L，乳酸脫氫酶（LDH）117 U/L，胸水液基薄層細胞檢測（TCT）細胞學示重度炎性反應，未發現惡性細胞；HIVAb檢測（-）；結核分枝桿菌核酸擴增（TB-DNA）：＜500 copies 。痰、支氣管沖洗液、左肩皮下腫塊分泌物抗酸菌（TB）涂片（-）；血培養、骨髓培養無需氧、厭氧菌生長。

入院影像學檢查：右下肺野可見片狀模糊致密影，主動脈見鈣化斑，胸膜增厚；左肩周圍軟組織腫脹，局部骨質密度增高，見圖1。

圖1　PSM左肩膿腫的X線像。Figure 1 Findings on X-ray fi lm in a patient with left shoulder abscess caused by Penicillium marneffei

骨髓活檢（2015年7月22日）：骨髓增生活躍，偶見不明細胞和吞噬現象。

病理學檢查（2015年7月27日）結果（左肩部）：纖維脂肪組織中可見大量漿細胞、中性粒細胞和淋巴細胞浸潤，PAS染色（-），六胺銀染色（-），抗酸染色（-）。

3　治療經過

入院后先后給予頭孢哌酮-他唑巴坦、異帕米星聯合抗感染治療后，病情無明顯好轉，改為亞胺培南-西司他丁鈉、莫西沙星氯化鈉抗感染治療，發熱仍無明顯好轉。

肩部膿腫膿液培養（2015年7月21日、2015年7月22日、2015年7月24日，共3次）：PM生長。組織培養（2015年7月24日，1 次）：PM生長。

2015 年 7 月 24 日根據培養結果修正診斷：全身播散性PSM。處理：①傷口清創引流：7月24日行左側肩部膿腫切開引流，并予傷口負壓引流；8月3日行慢性潰瘍修復術，留置負壓引流管，8月6日拔除引流管。②治療方案：7月24日始行兩性霉素B序貫加量抗感染治療（首次3 mg 每天增加5 mg），7月29日加量至30 mg每日1次；8月1日考慮患者感染重，對兩性霉素B耐受，予繼續兩性霉素B加量至35 mg每日1次抗感染治療，直至8月7日復查X線胸片提示右下肺病變較前好轉，左側肩部傷口愈合尚可，體溫恢復正常，抗感染治療有效，患者出院。出院醫囑：繼續返當地醫院行兩性霉素B 35 mg每日1次（溶劑使用5 %葡萄糖注射液500 mL，使用微量泵或輸液泵，70 mL/h，全程避光）治療PSM（療程2周）。8月24日患者返院復查，患者一般情況可，無發熱，無咳嗽咯痰，無胸悶胸痛，左側肩關節處可見陳舊性手術瘢痕。開始行伊曲康唑口服液15 mL 口服每日2次繼續抗真菌治療，隔日患者預后良好出院，囑患者堅持服用伊曲康唑口服液15 mL 口服每日2次抗真菌治療，按期返院復查。

出院診斷：PM感染（全身播散型：左肩、肺部、腰4和腰5、多處淋巴結）；貧血（中度貧血）；皮下腫物（左肩膿腫：PM感染）

4　討論

近年來PSM的發病率逐漸上升。PSM發生有一定的地域性分布，主要流行于東南亞地區、東亞等[2]。PM可以通過被竹鼠糞便污染的土壤和雨水傳播[3]。肺是儲存PM的主要器官[4]，PM孢子是通常存在于呼吸道后轉換為致病的酵母相，接著通過血行性感染到達其他位置進行傳播[5]。

PM是能使人類致病的雙相青霉。在25 ℃時菌落初為淡黃白絨毛狀，后棕紅色，有皺褶，可產生玫瑰紅色色素。在37 ℃時菌落呈酵母樣型，膜狀，有腦回樣皺褶，淡灰褐色或奶酪色，濕潤。鏡下形態菌絲型為帚狀枝分散，雙輪生，稍不對稱瓶梗頂端狹窄；分生孢子球形，表面光滑，鏈狀排列。酵母相為圓形、橢圓形或長方形關節孢子。組織、體液、血液、痰等標本培養出PM菌落或病理切片中找到PM均可確診該病。

本例患者為老年女性，起病緩慢，病程長，以間歇發熱、咳嗽，伴左肩膿腫為主要臨床表現，經廣譜抗生素治療無效。由于外院結核抗體檢查陽性，并且有結核接觸史，臨床醫師易誤診為結核感染。由于該患者無宿主因素，HIV（-），無嚙齒類動物接觸史，病理報告提示炎癥但未發現其他異常，與結核病鑒別診斷難度大。患者腫瘤、免疫相關指標無陽性結果，骨髓活檢不支持血液系統疾病，基本排除惡性腫瘤及系統性疾病。影像學征像無明顯特征性改變，僅憑影像學難以做出診斷，容易誤診。結合病史、癥狀、體征及實驗室、影像學檢查結果考慮感染性病變可能性大。最終由肩部膿腫膿液和組織培養出PM而得到確診，抗真菌治療后好轉出院。本病例提示臨床醫師應該高度重視非免疫缺陷者感染PM的可能性， 詳細了解病史及體征，結合實驗室指標及影像學表現，如經抗感染治療無效，應即做相關真菌學檢查。

通過復習國內外相關文獻，我們發現PSM的臨床表現以發熱、 咳嗽、咯痰、皮膚疾病多見，然而并發肩周圍軟組織腫脹少見，膿腫可能與大量中性粒細胞聚集的反應能力有關。非免疫缺陷感染PM患者與免疫缺陷感染PM患者的臨床特點差異具體表現在：①前者發熱多為反復、間歇性，以低、中熱為主，且多可自行緩解，后者多表現為持續發熱，且以弛張熱最突出[6]。②前者皮損多表現為局限性皮下結節或膿腫，與后者特征性出現傳染性軟疣樣壞死性丘疹不同[7]。③前者常見骨痛、溶骨性破壞，多表現為胸痛[8]，目前尚未發現溶骨現象發生于 HIV 抗體陽性及有免疫缺陷病的患者中[9]。

通過復習相關文獻，發現本例患者的實驗室指標與免疫缺陷患者感染PM的實驗室指標有一定的差異性，表現在：①本患者在血常規中白細胞總數明顯增高，并且以中性粒細胞比例升高為主，而后者白細胞數量常降低[9]。②本患者病理表現多為肉芽腫樣和化膿性，后者常表現為壞死型/缺失型[10]。③在PM特定的甘露糖蛋白Mp1p酶聯免疫吸附試驗（ELISA）中PSM患者血清抗體效價高，而后者則血清抗原水平高[6]。④關于CD4、IFN-γ的表達，前者高于后者[11]。⑤有研究還發現結核病和肺孢菌肺炎在感染PM的HIV陽性患者中更為常見，而非結核分枝桿菌感染和沙門菌感染則常見于HIV陰性的PM患者[12]。

根據PSM治療的指導方針，兩性霉素B是首選治療的藥物，伊曲康唑也是推薦的藥物[13]。據相關報道[14-15]，推薦播散性PSM的治療方案是靜脈注射兩性霉素B （0.6 mg·kg-1·d-1，2周），然后是口服伊曲康唑（200 mg，每日2次，10周）。先小劑量開始，后逐漸加量，以減輕對肝、腎、心臟等不良反應。治療時間1～2個月或更長，需真菌學檢查轉陰，組織病理檢查真菌酵母體消失，臨床癥狀和體征消除為依據。

綜上所述，非免疫缺陷感染PM患者和免疫缺陷合并PM感染患者的臨床表現和實驗室特點有一定差異，臨床醫師應提高對該病的認識和診斷能力，以使患者達到一個更佳的治療結果。尤其對于非免疫缺陷宿主，臨床癥狀若出現間歇性發熱、貧血、典型的皮下結節或皮膚潰瘍、淋巴結腫大、肺部病變、肝脾腫大、多漿膜腔積液及骨和關節損害時，臨床醫師應高度警惕PM感染，盡早發現、盡早確診、盡早治療。

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Left shoulder abscess caused by Penicillium marneffei in non-immunodefiency patient: one case report

WANG Weisha, HOU Tieying, HUANG Aiwei, LIU Suling. （Department of Laboratory Medicine, Guangdong General Hospital, Guangzhou 510080, China）

R379

D

1009-7708 ( 2016 ) 06-0788-04

10.16718/j.1009-7708.2016.06.020

廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院） 病理醫學部檢驗科，廣州 510080。

王蔚莎（1986—），女，學士，技師，主要從事微生物臨床檢測工作。

侯鐵英，E-mail：houtieying001@126. com。

2015-08-30

2016-04-12