鼻內鏡下單極電刀切除兒童扁桃體的臨床觀察

陳德尚，方平，馬士崟

（1.安徽醫科大學第一附屬醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 合肥 230601；2.蚌埠醫學院第一附屬醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 蚌埠 233004）

鼻內鏡下單極電刀切除兒童扁桃體的臨床觀察

陳德尚1，方平1，馬士崟2

（1.安徽醫科大學第一附屬醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 合肥 230601；2.蚌埠醫學院第一附屬醫院 耳鼻咽喉頭頸外科，安徽 蚌埠 233004）

目的 通過鼻內鏡下單極高頻電刀切除兒童扁桃體，觀察術中、術后相關指標，評價手術療效，并與傳統扁桃體剝離術相比較。方法 選擇4～9歲兒童40例，嚴格根據扁桃體切除手術指征，完善相關必要術前檢查，排除手術禁忌證，鼻內鏡下單極高頻電刀切除扁桃體手術，觀察手術中出血量、手術持續時間、術后疼痛、術后偽膜生長情況和術后出血情況，傳統扁桃體剝離手術方式選擇40例患兒。結果 通過鼻內鏡手術組患者手術時間、術中出血量均明顯低于傳統扁桃體剝離組（P ＜0.05），鼻內鏡組術后無出血，傳統扁桃體剝離組1例遲發性出血，術后疼痛持續時間、術后疼痛程度和白色偽膜脫落時間兩組之間比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。結論 鼻內鏡下進行單極高頻電刀切除兒童扁桃體過程中出血少，手術操作時間短，手術視野清楚，周圍組織損傷小，傷口恢復快，能有效減少患兒痛苦，值得臨床應用。

兒童；扁桃體切除術；鼻內鏡

兒童扁桃體切除術是耳鼻咽喉科基本手術之一，扁桃體切除主要原因是扁桃體反復發炎或扁桃體肥大引起堵塞癥狀，扁桃體反復發炎可導致機體多種疾病，如風濕性關節炎、風濕熱和腎炎等疾病，扁桃體過度肥大可導致口咽部狹窄，增加呼吸氣流阻力，影響呼吸、發音，甚至引起吞咽不適，隨著科技發展，扁桃體切除手術方式已不局限于傳統扁桃體剝離或擠切術，超聲刀、單極電刀、雙極電刀和等離子等新方法切除扁桃體，已在臨床應用，并逐漸有取代傳統手術方法趨勢，其中單極電刀以低廉、安全和出血少等特點，迅速應用臨床，我科在2013年-2014年選擇40例兒童患者，實施了鼻內鏡下單極高頻電刀切除兒童扁桃體，取得良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年-2014年于我科接受鼻內鏡下手術切除扁桃體患兒40例。其中，女18例，男22例，年齡4～9歲，平均5.5歲。以慢性扁桃體炎反復發作8例，扁桃體肥大引起堵塞癥狀32例，雙側扁桃體Ⅱ度腫大24例，雙側扁桃體Ⅲ度腫大16例，合并腺樣體肥大34例，慢性鼻-鼻竇炎8例，變應性鼻炎2例，夜間長期睡眠打鼾35例，夜間睡眠有憋氣現象15例。傳統扁桃體剝離組選擇40例患兒。其中，女19例，男21例，年齡4～10歲，平均5.5歲。以慢性扁桃體炎反復發作9例，扁桃體肥大引起堵塞癥狀31例，雙側扁桃體Ⅱ度腫大25例，雙側扁桃體Ⅲ度腫大15例，合并腺樣體肥大31例，慢性鼻-鼻竇炎7例，所有患者經保守治療，效果不佳或反復發作。手術前查凝血功能、肝腎功能正常，胸片、心電圖正常，常規行鼻咽部CT及免疫功能、尿常規。

1.2手術方法

1.2.1鼻內鏡下手術切除 40例患兒全部手術過程中行氣管麻醉插管，施氣-靜復合麻醉下進行。患兒全麻后取仰臥位，墊薄肩。術者坐于患兒頭的前方，使用德國STORZ 0°鼻內窺鏡，顯示器位于患者左下方，以戴維氏開口器打開口腔，把舌體推移右側，先暴露左側扁桃體；助手位于患者左側，一手持鼻內窺鏡，另一手持吸引器，單極電刀功率一般在15～20 W，取一普通長柄電刀，刀頭用輸液貼保護，僅露出0.5 cm金屬頭，以免誤灼口咽部組織、口唇皮膚。首先切開腭舌弓近扁桃體上極游離緣黏膜，再用血管鉗夾持左側扁桃體上極殘留腭舌弓黏膜，向中線牽拉，暴露左側扁桃體被膜，用單極電刀沿著扁桃體被膜外直接切除，顯露出左側扁桃體上極，用血管鉗夾住左側扁桃體上極，然后自扁桃體上極被膜向下用電切模式切除扁桃體，直至左側扁桃體完整切除，遇見血管提前電凝止血，切除扁桃體后咽腔倒入涼蒸餾水，降低扁桃體窩溫度，同樣方法切除右側扁桃體。如果腺樣體肥大導致堵塞癥狀，同時在70°鼻內鏡吸切器吸切除肥大腺樣體。

1.2.2傳統扁桃體剝離手術 40例傳統扁桃體剝離手術方式，施氣-靜復合麻醉下進行。患兒全麻后取仰臥位，墊薄肩，先用開口器顯露一側扁桃體，以鐮狀刀切開腭舌弓近扁桃體上極游離緣黏膜，暴露扁桃體上極，然后用剝離子自上而下剝離扁桃體，再用扁桃體圈套器擠斷扁桃體下極，棉球壓迫止血，必要時縫合止血，同樣方法剝離對側扁桃體。

1.3觀察指標

1.3.1術中、術后情況 觀察兩組患兒的手術相關指標，具體包括手術時間、術中出血量、術后疼痛持續時間、術后出血和白色偽膜脫落情況。

1.3.2術后疼痛程度 術后6、12、24、48和72 h時，采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）判斷兩組患兒局部疼痛程度。在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，另端為10，0表示無痛，隨著數字增加，疼痛程度也相應增加，10代表劇痛。患兒根據自我感覺情況在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0軟件錄入數據并進行分析，手術時間、術中出血量、疼痛程度和疼痛持續時間等計量資料用均數±標準差表示，采用配對t檢驗，性別等計數資料用頻數表示，組間比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術中、術后情況

鼻內鏡組患兒手術時間、術中出血均明顯短于傳統對照組（P ＜0.05），術后疼痛持續時間及白色偽膜脫落時間兩組比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。鼻內鏡組患兒無術后出血，傳統扁桃體剝離組出現1例遲發性出血，經局部壓迫、止血等處理，出血停止。

2.2術后疼痛程度

兩種手術方法術后6、12、24、48和72 h時疼痛程度差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2，但是術后疼痛逐漸加重，術后24 h一般達到高峰，以后疼痛逐漸減輕。

表1 兩組患者的術中、術后指標

表1 兩組患者的術中、術后指標

組別手術時間/min術中出血量/ml疼痛持續時間/d白色偽膜脫落時間/d鼻內鏡組（n =40）14.38±0.291.71±0.176.15±0.1310.28±0.26傳統組（n =40）18.20±0.5010.78±0.326.25±0.1110.45±0.27 t值6.5325.220.580.46 P值0.0000.0000.5640.645

表2 兩者術后各時間段疼痛程度比較

表2 兩者術后各時間段疼痛程度比較

組別術后6 h術后12 h術后24 h術后48 h術后72 h鼻內鏡組（n =40）4.60±0.144.88±0.105.05±0.083.63±0.082.70±0.07傳統組（n =40）4.85±0.115.05±0.105.15±0.123.48±0.082.80±0.06 t值1.421.220.861.351.03 P值0.1610.2270.3910.1820.308

3 討論

扁桃體是兒童期的重要免疫器官，扁桃體參與人體體液免疫及細胞免疫［1］，一般不要輕易切除，需掌握扁桃體切除手術指征，兒童扁桃體切除往往因為扁桃體反復發炎或扁桃體肥大導致堵塞癥狀，有學者報道扁桃體切除并不會給患者帶來免疫功能下降［2］，反復扁桃體發炎可導致人體免疫功能減退［3］，并且慢性扁桃體炎可使患者機體初始T細胞減少，記憶性T細胞增加，T細胞活化和抑制調節紊亂，凋亡增加，機體抗病能力下降，慢性炎癥呈記憶性遷延不愈［4］。目前在美國大約1 000個兒童中有6個兒童實施了扁桃體切除術，我國雖沒有正確的統計數字，但臨床上兒童扁桃體切除患者較多。

有文獻記載扁桃體切除已有千年歷史，隨著麻醉技術發展，兒童全麻風險明顯下降，過去扁桃體切除常常在局麻下進行，術中患兒配合差，增加手術并發癥的發生，出血嚴重者可危及生命，而且可導致兒童心理創傷。傳統經典手術方式是扁桃體剝離及擠切術，隨著科學技術的進步，目前已從過去的“冷剝離”向“熱切除”發展，其中單極電刀切除扁桃體術已在我國及多國醫院開展，此手術方式明顯縮短了扁桃體切除時間，減少扁桃體切除術中出血，術中扁桃體暴露清楚，減少周圍組織損傷，避免大出血。本研究啟發來源于鼻內鏡下腺樣體切除術，常規一般在無影燈下手術，由于口腔狹小，術者及助手的手術操作在口腔上方操作，易出現光線被遮擋，導致手術視野差，并有術者與助手搶手術視野，手術過程中助手很難完整、清晰觀察手術全過程，不利于術者與助手配合。術中助手良好的配合，會使得手術更加順利，特別是扁桃體肥大、舌根淋巴組織增生明顯及小下頜者，扁桃體下極難暴露，扁桃體與舌根淋巴組織及咽側索難易分辨，增加手術難度及出血風險，可導致扁桃體殘余，易出現扁桃體殘體炎。本研究發現鼻內鏡下行扁桃體手術切除，通過借助鼻內鏡的良好照明和相應的手術器械，可以使手術變得更加精細，鼻內鏡具有視角大、視物清晰和放大等優點，術中連接顯示器，可清晰展現手術全過程，避免術者與助手搶手術視野，有助于手術者及助手相互配合，提高手術效率，術中可清晰觀察到扁桃體包膜，避免損傷周圍組織，可觀察到細小血管，提前有針對性電凝血管，減小或避免手術中出血，減少手術止血時間，避免縫扎，降低術后瘢痕形成幾率及減少疼痛，有利于術后恢復。

扁桃體切除術已從經典的“冷剝離”向現代的“熱切除”發展，即經典扁桃體剝離術被扁桃體單極電刀或雙極電刀切除術、激光手術［5］、低溫等離子射頻消融術和超聲刀手術等所取代，這些新手術發展目的是減少手術患者創傷及術后并發癥發生，目前單極電刀切除扁桃體和低溫等離子射頻消融術臨床應用較多，兩種方法各有利弊，其中電刀切除扁桃體的優勢是手術時間短、出血量少和手術視野清楚［6］，但手術后疼痛較明顯，低溫等離子射頻消融術在改善傷口愈合及減輕術后疼痛占有優勢［7-8］，單極單刀切除扁桃體，其工作溫度達150～400℃［9］，咽部及扁桃體窩用涼蒸餾水降低局部術腔溫度可減輕術后疼痛［10］，并可觀察傷口有無出血，術后扁桃體出血原因多，兒童低溫等離子扁桃體切除術后遲發性出血較傳統手術多［11］，但有學者通過Meta分析，發現兩種手術方式在扁桃體術后出血方面差異無統計學意義［12］。以往認為扁桃體“冷切除”術后疼痛較“熱切除”輕，本研究發現鼻內鏡下扁桃體切除與傳統扁桃體切除疼痛相當，并無明顯差異，這可能與手術時間短、創傷小，術中降低術腔溫度有關，鼻內鏡下切除扁桃體和傳統方法手術時間明顯縮短，出血量明顯減少。

臨床發現兒童扁桃體切除有其獨特之處，術中可以發現扁桃體包膜較成人比較完整，一般清晰可見，鼻內鏡有放大功能，可以清晰顯示包膜，沿包膜切除扁桃體損傷小，可以達到無出血狀態。有學者報道對比單極電刀切除兒童及成人扁桃體，扁桃體術后疼痛較成人持續時間短［13］，這可能與兒童扁桃體包膜完整清楚有關，手術過程中減少損傷咽縮肌及神經末梢，兒童扁桃體術后常見不良反應有咽部疼痛、扁桃體窩出血、發熱、惡心和嘔吐，其中兒童扁桃體術后出現惡心、嘔吐高達70%，術中應用地塞米松可以減少術后出現惡心、嘔吐的機率［14］，這也是美國兒童扁桃體切除手術臨床指南一線推薦的。

筆者認為內鏡手術極大地改進了鼻竇手術，其突出優點是視野好，暴露術野清晰，目前內鏡下咽部手術主要開展腺樣體切除，依托于內鏡良好照明，我科已開展少量內鏡下咽旁間隙腫瘤切除，臨床發現鼻內鏡仍有改進之處，鼻內鏡長度有限，有時會影響手術配合，希望以后有更佳適合咽部手術的內鏡。

綜上所述，鼻內鏡下單極電刀切除兒童扁桃體臨床效果好，并發癥少，術中可清晰顯露扁桃體周圍解剖層次，暴露術野清楚，術中損傷降低，術后不良反應少，值得在臨床中應用。

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（吳靜 編輯）

Clinical observation on children tonsillectomy tonsil with single pole electric knife under nasal endoscopy

De-shang Chen1， Ping Fang1， Shi-yin Ma2
（1.Department of Endoscopeotolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affi liated Hospital of Anhui Medical University， Hefei， Anhui 230601， China； 2.Department of Endoscopeotolaryngology Head and Neck Surgery， the First Affi liated Hospital of Bengbu Medical University， Bengbu， Anhui 233004， China）

Objective To evaluate the effect of utilizing nasal endoscope in tonsillectomy for children with monopolar electrical cauter， and compared with the traditional tonsillectomy by dissection. Methods 40 cases of children were selected between the ages of 4 and 9，strictly according to the tonsillectomy indications， perfect the relevant preoperative examination， there was not operation contraindication， utilizing nasal endoscope in tonsillectomy for children with monopolar electrical cauter， observation index included hemorrhage in operation，operation time， ache after operation， infl ammatory reaction of raw surface， hemorrhage in postoperation. The other 40 cases got the traditional tonsillectomy by dissection. Results By patients with nasal endoscopic surgical operation time， intraoperative blood loss were signifi cantly lower than the traditional tonsil stripping group （P ＜0.05）. Nasal endoscopy group was no postoperative bleeding， traditional tonsillectomy by dissection group had 1 case of delayed hemorrhages， duration of postoperative pain， postoperative pain degree and white pseudo membrane shedding time were no obvious statistical significance differences between the two groups （P ＞0.05）. Conclusion Under nasal endoscope for unipolar electrosurgical excision tonsil surgery less bleeding， shorter operative time， clear operative fi eld， small damage， rapid recovery， can effectively reduce the pain of patients， it is worthy of promoting clinical application.

children； tonsillectomy； nasal endoscopy

R729；R766

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.004

1007-1989（2016）10-0016-04

2016-04-05

方平，E-mail：qiong_@sina.com

陳德尚現工作單位為蚌埠醫學院第一附屬醫院