腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術的隨訪觀察

余煒昶，王燕，郎雁，黃燕明，段潔，杜欣，金晶，李紅英，陳璐，馮同富

（湖北省婦幼保健院 婦科，湖北 武漢 430070）

腹腔鏡下早期卵巢癌全面分期手術的隨訪觀察

余煒昶，王燕，郎雁，黃燕明，段潔，杜欣，金晶，李紅英，陳璐，馮同富

（湖北省婦幼保健院 婦科，湖北 武漢 430070）

目的 隨訪腹腔鏡治療早期卵巢癌（EOC）的臨床效果，探討腹腔鏡EOC全面分期手術的有效性和安全性。方法 回顧性分析2012年5月-2015年8月在湖北省婦幼保健院手術治療的EOC患者42例。其中，腹腔鏡組19例，開腹組23例，比較兩組手術時間、術中出血量、淋巴結切除數目、術后排氣時間、住院時間，術后并發癥發生率、分期上升率及術后化療率。結果 兩組患者均順利完成手術，未發生術中并發癥。與開腹組比較，腹腔鏡組術中出血量明顯減少（124.7±63.5）vs（328.7±155.5）ml（P ＜0.05），術后肛門排氣時間（1.5±0.5）vs（2.7±0.9）d及術后住院時間（8.9±1.5）vs（14.3±3.8）d均明顯縮短（P ＜0.05）。兩組手術時間、淋巴結切除數目、術后并發癥發生率、分期上升率和術后化療率差異均無統計學意義（P ＞0.05）。隨訪7～46個月，平均24.6個月，兩組復發率、死亡率差異無統計學意義（P ＞0.05）。腹腔鏡組和開腹組的無瘤生存率分別為94.7%和91.3%，總生存率分別為94.7%和100.0%。結論 EOC腹腔鏡手術具有出血少、創傷小和恢復快等優勢，近期療效確切，安全可行。

早期卵巢癌；腹腔鏡手術；開腹手術；隨訪研究

卵巢癌是一種惡性程度極高的婦科腫瘤，死亡率居婦科惡性腫瘤首位。由于其發病隱匿，早期診斷較為困難，僅約19.0%的卵巢癌確診時為國際婦產科協會（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）Ⅰ期［1］。早期（FIGOⅠ期）和晚期（FIGO Ⅱ～Ⅳ期）卵巢癌的5年生存率差異很大，早期可達93.0%，晚期只有31.0%［1］。因此，能否早期全面的診斷與治療直接關系到卵巢癌患者的預后。早期卵巢癌（early-stage ovarian cancer，EOC）是指局限于一側或雙側卵巢，且沒有局部或遠處轉移的卵巢惡性腫瘤。全面而徹底的分期手術是EOC治療的首要要求。1990年REICH等首次報道了應用腹腔鏡治療Ⅰ期卵巢癌，但由于分期不充分，存在腫瘤破裂、播散和穿刺孔轉移等潛在風險［2］，腹腔鏡用于EOC全面分期手術仍是婦科腫瘤學界爭論的焦點之一。湖北省婦幼保健院于2012年5月-2015年8月應用腹腔鏡治療EOC患者19例，療效確切，并與同期23例開腹手術進行比較。現報道如下：

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組腫瘤術后分期及分化程度比較 例（%）

1 資料與方法

1.1一般資料

收集2012年5月-2015年8月湖北省婦幼保健院婦科手術治療的卵巢癌患者的臨床資料，術中擬診為EOC 42例。其中，19例行腹腔鏡下全面分期手術（腔鏡組），23例行開腹全面分期手術（開腹組）。所有患者均經術后病理確診。腹腔鏡及開腹手術由同一術者完成。所有患者均符合以下標準：①術前檢查和術中探查無腹水或僅有少量盆腹腔積液；②腫瘤病灶局限于一側或雙側卵巢；③術中探查盆腹腔腹膜、大網膜及其他部位無肉眼可見腫瘤轉移灶；④腹腔鏡組患者術前超聲檢查腫瘤最大直徑＜10 cm，開腹組患者腫瘤直徑大小不限。即術中探查擬診為FIGO分期ⅠA～ⅠC期患者。需要保留生育功能者滿足以下條件：腫瘤分期為ⅠA期；腫瘤局限在一側卵巢，對側卵巢外觀正常；細胞分化程度好（G1）；“高危區域”（子宮直腸陷凹、結腸側溝、腸系膜、大網膜和腹膜后淋巴結）探查陰性；術后有隨診條件。兩組患者年齡、體質指數（body mass index，BMI）、生育情況、腹部手術史和合并癥等一般資料，腫瘤術后病理分期、分化程度及組織學類型比較，除腫瘤直徑外差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1～3。

1.2手術方式選擇

在患者充分知情同意的條件下，卵巢腫瘤以囊性為主，包膜完整，要求保留生育功能者行腫瘤剝除；腫瘤以實性為主，無生育要求者行患側附件切除。

1.3手術方法

兩組患者術前均常規陰道、腸道準備3 d，清潔臍部，術前禁食并清潔灌腸。氣管插管靜脈復合麻醉后腹腔鏡組患者取膀胱截石、頭低臀高位，經陰道放置舉宮器。于臍孔上3 cm穿刺建立氣腹，氣腹壓力設定為13或14 mmHg，10 mm Trocar穿刺置入腹腔鏡。于左、右側下腹部相當于麥氏點部位分別置入第2、3個5 mm Trocar，第4個Trocar選擇在左鎖骨中線臍水平線下方約2 cm處。進入腹腔后，常規探查，留取腹水或腹腔沖洗液行細胞學檢查；依次探查子宮、雙附件、雙側結腸旁溝、小腸及其系膜、闌尾、肝、脾、胃、大網膜和橫膈；檢查全腹膜表面，對任何疑有轉移灶的腹膜表面或粘連處均進行選擇性切除或活檢；將欲剔除的卵巢腫瘤置入取物袋內，盡量在袋內剔除腫瘤；或完整切除患側附件后置入取物袋內。經術中快速病檢確診為陽性，則繼續行全面分期手術，即全子宮+雙側附件+大網膜+闌尾切除+盆腔淋巴結清掃+腹主動脈旁淋巴結清掃+盆腹腔腹膜多點活檢術。保留生育功能者只切除患側附件，保留子宮，其余手術步驟相同。將切除組織裝袋后經陰道取出，甲硝唑、生理鹽水沖洗盆腹腔，可吸收線連續縫合陰道殘端。術畢，拔出Trocar后將各穿刺點與該處腹膜縫合。開腹手術組患者取腹部正中向左繞臍切口長度約15～20 cm，手術范圍同腹腔鏡手術。兩組患者術后均常規抗炎、對癥支持、預防下肢深靜脈血栓治療，根據術后常規病檢結果確定分期，酌情給予相應的后續治療。

1.4觀察指標及其定義

比較兩組患者手術時間、淋巴結切除數目、術中出血量、輸血率，術后肛門排氣時間、住院時間、并發癥發生率、分期上升率及術后化療率。術后定期按隨訪要求進行隨訪。

手術時間指從切皮到手術完成所用的時間。術中出血量指手術完成后實際測量的出血量，腹腔鏡組出血量=吸引瓶內的液體量-沖洗液量；開腹組出血量=吸引瓶內的出血量+紗布吸血量（每塊紗布吸血量計為50 ml）。淋巴結切除數目以術后病理回報結果為準。術后住院時間截止至患者體溫及血象正常、胃腸功能恢復正常，化療開始前。

1.5統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

表3 兩組腫瘤組織學類型比較 例（%）

2 結果

2.1兩組術中情況比較

兩組患者均順利完成手術，未發生術中并發癥。兩組手術時間和切除淋巴結數目差異均無統計學意義（P ＞0.05）。腹腔鏡組4例，開腹組3例行保留生育功能的分期手術，兩組子宮切除比例差異無統計學意義（P ＞0.05）。腹腔鏡組術中出血量、輸血率均明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

2.2兩組術后情況比較

腹腔鏡組術后肛門排氣時間、術后住院時間均明顯低于開腹組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。兩組術后并發癥發生率、術后化療率差異均無統計學意義（P ＞0.05）。腹腔鏡組2例，開腹組6例術后病檢提示乙狀結腸表面、盆側壁腹膜、淋巴結轉移，手術-病理分期上升至ⅡB和ⅢA期，兩組間比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表5。

2.3隨訪

42例患者隨訪7～46個月，平均24.6個月，需化療患者均完成所需療程化療。隨訪期間，腹腔鏡組所有病例均未發生穿刺孔轉移。腹腔鏡組1例中分化子宮內膜樣腺癌ⅠC期患者于術后22個月發現盆腹腔廣泛粟粒樣復發，行開腹再次腫瘤細胞減滅術，于術后27個月死亡。開腹組2例低分化漿液性腺癌患者復發，1例術中診斷ⅠC期術后分期上升為ⅢA期，于術后17個月發現盆腹腔廣泛粟粒樣復發；1例術中診斷ⅠC期術后分期上升為ⅡB期，于術后21個月發現陰道殘端復發，均再次行腫瘤細胞減滅術并化療，現無瘤存活。其余病例均無瘤生存，繼續隨訪。兩組隨訪時間、復發率和死亡率差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表6。腹腔鏡組和開腹組的無瘤生存率分別為94.7%和91.3%，總生存率分別為94.7%和100.0%。

表4 兩組術中情況比較

表5 兩組術后情況比較

表6 兩組隨訪情況比較

3 討論

3.1腹腔鏡下卵巢癌全面分期手術的適應證

隨著腹腔鏡技術和設備的不斷改進和完善，其在早期宮頸癌和子宮內膜癌的手術治療中得到了廣泛應用。鑒于卵巢癌臨床解剖和生物學行為的特殊性，腹腔鏡是否適用于卵巢惡性腫瘤，一直存在較大爭議。近十多年來，廣大學者對腹腔鏡下卵巢癌分期手術進行了大膽嘗試并取得了較大進展，目前技術較為成熟的是早期（FIGOⅠ期）卵巢癌。EOC的首選治療為手術，全面分期手術對于判斷患者的預后極為重要，并為進一步治療提供依據。國外一些研究小組比較了腹腔鏡和開腹手術治療Ⅰ期卵巢癌的手術分期效果和生存率，認為Ⅰ期卵巢癌患者行腹腔鏡下全面分期手術是安全、可行的［3-5］。要在腹腔鏡下完成理想的全面分期手術，應進行嚴格的術前評估，謹慎選擇病例。患者應無嚴重的內科合并癥、術前或術中探查擬診為Ⅰ期、腫瘤直徑小于10 cm、盆腹腔粘連不明顯。本研究入組卵巢癌患者42例，均術中擬診為早期，按手術途徑的不同分為腹腔鏡組和開腹組。兩組病例的一般資料、腫瘤術后病理分期、分化程度及組織學類型比較差異均無統計學意義。僅腹腔鏡組術前腫瘤直徑明顯小于開腹組，這與LECURU等［6］報道一致。相關文獻中未見腫瘤直徑影響腫瘤分期及預后的報道，故認為兩組病例具有可比性。考慮到較大體積的卵巢腫瘤腹腔鏡手術過程中操作困難，尤其是先行卵巢腫瘤剔除的患者，可能會導致腫瘤破裂而使分期上升，從而影響患者的預后，故腹腔鏡組病例選擇腫瘤直徑小于10 cm。

3.2腹腔鏡下EOC全面分期手術的臨床效果

本研究中，腹腔鏡組的手術時間略短于開腹組，但差異無統計學意義，這與LIU等［7］的報道一致。文獻報道中，也有腹腔鏡組的手術時間較開腹組明顯延長［8］或明顯縮短［9］的報道。手術時間的長短與病例的選擇、術中等待冰凍病理結果的時間、術者的熟練程度和手術團隊人員的相互配合等多種因素密切相關。在我院手術開展初期，手術時間接近同期開腹組，隨著手術例數的增加和經驗的積累，手術時間明顯縮短，尤其是切除大網膜和闌尾的時間明顯減少。此外，手術團隊的默契配合和良好的手術設備也是保證手術成功的一個重要因素。既往的對比研究結果［8-9］都提示，腹腔鏡組的術中出血量、輸血率均較開腹組明顯減少，本研究結果也支持這一觀點。分析其原因，除了開腹組病例腫瘤直徑較大、手術操作難度較大外，還與腹腔鏡手術的特點有關：腹腔鏡的放大作用使視野更清晰，解剖層次更清楚，更有利于術者辨別深部及異常血管并提前凝閉；同時，術中的正壓環境和能量器械使用均減少了術中出血量，降低了輸血率。考慮到子宮是否切除可能對術中出血量和手術時間存在一定影響，本研究中對兩組術中子宮切除率進行了比較，結果差異無統計學意義。本研究中，腹腔鏡組的術后肛門排氣時間、術后住院時間均較開腹組明顯縮短，這與文獻報道［7-9］一致。說明腹腔鏡手術對腹腔臟器的干擾較小，術后胃腸功能恢復更快，住院時間更短。

全面準確的分期手術是影響EOC預后的重要因素。本研究中42例患者均順利完成手術，未發生術中并發癥，19例腹腔鏡手術無1例中轉開腹。就手術效果而言，兩組淋巴結切除數目差異無統計學意義，充分說明腹腔鏡下全面分期手術的范圍是足夠的。兩組術后化療率和腫瘤分期上升率差異均無統計學意義。就手術安全性而言，42例患者均未發生術中大血管、神經損傷，輸尿管、膀胱等鄰近臟器損傷等嚴重并發癥。術后不全腸梗阻、淋巴囊腫等手術相關并發癥的比較差異無統計學意義。這表明，腹腔鏡下EOC全面分期手術能達到預期效果。

復發率和死亡率也是評估手術有效性和安全性的重要指標。本研究中兩組病例隨訪7～46個月，腹腔鏡組1例復發并死亡，開腹組2例復發，兩組復發率和死亡率差異均無統計學意義，這與BOGANI等［4］的報道一致。文獻報道［10］隨訪時間最長（平均隨訪時間55.9個月）的36例EOC腹腔鏡手術，復發率為8.3%，總生存率100.0%。由于EOC的5年生存率本身較高，加之本研究隨訪時間較短，樣本量較小，腹腔鏡分期手術的遠期療效仍有待長期的隨訪證實。

綜合本研究和文獻報道［8-9，11-12］，有經驗的婦科腫瘤醫師在嚴格掌握適應證的前提下，對EOC患者實施腹腔鏡下全面分期手術，不僅安全可行，而且具有出血少、創傷小和恢復快等微創優勢，手術效果和近期療效與開腹手術相當。

3.3腹腔鏡下EOC全面分期手術可能存在的風險

當然，腹腔鏡手術并非盡善盡美。較高的腫瘤破裂發生率、二氧化碳CO2氣腹導致的腫瘤播散以及穿刺點轉移等仍是腹腔鏡分期手術面臨的主要風險。術中卵巢腫瘤破裂可導致手術-病理分期上升，特別是EOC，一旦破裂可能引起腹腔內種植甚至轉移。但是否影響患者的預后，學術界一直存在爭論，VERGOTE等［13］對6個臨床研究共計1 545例Ⅰ期卵巢癌患者的分析認為，卵巢腫瘤破裂是影響預后的獨立因素。而SJOVALL等［14］報道了247例有破裂風險的EOC患者，術中腫瘤包膜完整與破裂者相比，生存率差異無統計學意義；另一方面，術前腫瘤破裂和術中破裂比較，生存率有明顯差異，從而提示，術中導致腫瘤破裂對患者結局無負面影響。無論研究結果如何，本組在手術過程中都應嚴格遵循無瘤操作原則，盡量完整切除腫瘤，避免腫瘤細胞溢出。既往觀察認為，CO2氣腹對術后腫瘤細胞的種植、轉移可能有促進作用，這一效應與氣腹壓力、煙囪效應和局部免疫調節等相關。但較新的研究發現［15］，CO2正壓時具有抑制腫瘤細胞生長的作用，CO2氣腹并非造成卵巢癌術后腫瘤播散的原因。ABU-RUSTUM等［16］報道12年間1 288例婦科腫瘤患者進行了1 335次腹腔鏡手術，與腹腔鏡有關的皮下腫瘤種植發生率僅1.0%。有全腹腔廣泛轉移、腹腔積液中發現癌細胞、診斷或姑息性手術以及低分化腫瘤可能是腹腔鏡術后發生穿刺點轉移和種植的高危因素，而在早期卵巢惡性腫瘤中發生率極低。腹膜縫合可明顯降低穿刺點轉移的風險［17］。

本研究表明，腹腔鏡下EOC全面分期手術具有良好的臨床應用價值，也正在被越來越多的婦科腫瘤醫師所接受，但腹腔鏡手術對于卵巢癌生物學行為的影響及其遠期療效，尚有待大樣本的前瞻性隨機對照研究予以證實。

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（吳靜 編輯）

Follow-up study of comprehensive laparoscopic surgical staging in early ovarian cancer

Wei-chang Yu， Yan Wang， Yan Lang， Yan-ming Huang， Jie Duan， Xin Du，Jing Jin， Hong-ying Li， Lu Chen， Tong-fu Feng
（Department of Gynecology， Hubei Maternal and Child Health Hospital， Wuhan， Hubei 430070， China）

Objective To observe the efficacy of laparoscopic staging in early ovarian cancer （EOC） and evaluate its feasibility and safety. Methods The outcomes of 42 patients with EOC who underwent laparoscopic （LPS group， n =19） or laparotomic surgical staging （LPT group， n =23） from May 2012 to August 2015 were retrospectively analyzed. The parameters including operation time， intraoperative blood loss， number of resected lymph nodes，gastrointestinal recovery time， hospital stay， postoperative complications， chemotherapy and postoperative upstaging rate were compared between the two groups. Results All operations completed successfully in two groups， and no intraoperative complications were observed. LPS group had less intraoperative blood loss （124.7 ± 63.5） vs （328.7 ± 155.5） ml， shorter gastrointestinal recovery time （1.5 ± 0.5） vs （2.7 ± 0.9） d and shorter hospital stay （8.9 ± 1.5）vs （14.3 ± 3.8） d when compared with LPT group （P ＜0.05）. No signifi cant difference was found in operation time，number of resected lymph nodes， postoperative complications， chemotherapy and postoperative upstaging rate between the two groups （P ＞0.05）. A total of 42 patients were followed up for 7～46 months， with an average of 24.6 months. There was no signifi cant difference in the recurrent and survival rate between the two groups （P ＞0.05）. The disease-free survival and overall survival in LPS group is 94.7% and 94.7%， respectively. In LPT group is 91.3% and 100.0%. Conclusion Laparoscopy and laparotomy had similar surgical staging adequacy and accuracy， whereas laparoscopy shows more favorable operative outcomes， such as less blood loss during the operation， minor traumaand more rapid recovery. Laparoscopic surgical staging is feasible and safe for EOC in a short term， and its long-term outcomes are to be further investigated.

early-stage ovarian cancer； laparoscopic surgery； open surgery； follow-up study

R737.31

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.10.009

1007-1989（2016）10-0037-06

2016-05-06

王燕，E-mail：echowy12@163.com；Tel：13886064802