總額支付制度對醫院的影響

■文／謝岱儀　王前　譚惠

總額支付制度對醫院的影響

■文／謝岱儀王前譚惠

隨著我國醫保體系的不斷健全，醫保總額支付制度改革也日益成為人們關注的焦點，全國范圍內多個省市已推行了總額支付制度。2012年人社部發布了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，廣州市于2014年7月出臺了《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》，明確規定在全市施行總額控制辦法。本文調取廣州某三甲醫院2012—2014社保年度城鎮職工醫保數據，回顧分析在平均費用定（限）額結算辦法下有關指標運行情況，為醫院有效應對總額支付制度改革，確保醫院健康發展提出建議。

數據來源與政策背景

隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，該院住院病人人次與總費用占比持續增長。其中廣州醫保普通住院業務（除外專科、單病種、按服務項目等不按總額控制辦法的數據）近3年住院人次平均增長率9.80%，高于該院4.24個百分比，住院總費用平均增長率15.35%，高于該院3.91個百分比。廣州醫保處于該院業務主體地位，無論是施行平均費用定（限）額結算辦法還是總額控制辦法，都對該院的總體運營及發展產生較大影響。

廣州市曾在2009年3月印發《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》（穗勞社醫〔2009〕3號），對普通住院采取平均費用定（限）額結算辦法，該辦法平穩運行了5年，于2014年7月重新印發了《廣州市社會醫療保險醫療費用結算辦法》（穗人社發〔2014〕30號），明確規定在全市施行總額控制辦法，并分步于2015年、2016年對城鄉居民、城鎮職工醫保采取總額控制辦法。文件規定：定點醫療機構普通疾病住院基本醫療費用年度總額控制指標依據其平均費用定額結算標準、上一社會保險年度的住院人數、人次人頭比和調整系數等3項指標的乘積確定。超出定點醫療機構年度人次平均費用定額結算標準4倍以上部分不納入年度總額控制指標范圍。醫保經辦機構對各定點醫療機構年度實際發生的符合醫療保險規定的普通疾病住院基本醫療費用，根據年度總額控制指標、平均費用定額結算標準、年度預留調節金、預付的周轉金、預留的質量保證金、定點醫療機構年度考核結果等，制定年度清算方案。

表1　2012—2014年 該院職工醫保普通住院和全部住院人次對比

表2　2012—2014年 該院職工醫保普通住院和全部住院總費用對比（單位：萬元）

總額控制對醫院運行的影響

平均費用定（限）額制度下職工醫保運行情況。該院為有效控制醫療服務中不合理費用的快速增長，確保醫院發展的經濟效益和社會效益，經過廣泛調研、認真測算數據并充分征求臨床科室與專家的意見，于2011年在全院推行醫保費用目標控制管理，明確規定不得推諉或拒收參保病人或強行將未達出院標準的病人安排出院；或采取分解住院、重復住院等違規操作方式，對于違規行為制定了嚴厲的懲罰措施，并與獎金發放、年終評先資格掛鉤。

在近幾年醫保業務發展迅速的背景下，該院醫保病人人均費用運行平穩，超標比例控制在合理范圍內，雖略有超標，但年終清算超標部分可按最高比例獲得返還；參保人自費率低且統籌支付率穩定，參保病人滿意度較高；加強了科室自我管理意識，規范了診療服務行為，提高了床位周轉率，藥品費占比與平均住院日逐年下降，促進了保基本的醫療原則，強化了合理診療、合理檢查、合理用藥。

然而，隨著分級診療制度的深化改革，大醫院作為危急重大疾病救治機構的主要功能定位不斷凸顯，該院近幾年承擔了較大的大額病例費用壓力。近3年該院大額病例人次增幅為25.68%，遠遠超過普通住院人次增速，普通住院人次中的大額人次比例呈逐年上升趨勢，大額4倍外基本醫療費用作為月度結算暫扣、年終清算一并撥付的部分，增長也極為迅速，3年來平均增長了27.16%，2014年度達到了3001萬元，給醫院現金流造成了較大壓力。由于大額病例4倍內費用按平均費用定額結算標準結算，因此大額病例人次越多，超標壓力越大，近3年該部分金額均超過1000萬元，平均增長21.76%，這也是實際平均費用定額上漲的主要原因。

總額控制對醫院的影響及挑戰。一方面，對過度醫療費用、分解住院等進一步約束與控制，激發醫院求生存、求發展的競爭意識與潛在能力，促使醫院內部不斷加強精細化管理與優化業務流程，促使醫務人員不斷提高診療服務質量，控制費用不合理上漲，促使信息化建設水平的不斷提高以適應各層次管理人員的工作需求，促使醫院增強成本管理意識，減少資源損耗，促使醫院拓展醫療服務市場以減輕總額壓力。另一方面，總額控制下的醫療環境，醫務人員容易出現對危重大病收容積極性和主動性不高、甚至出現推諉拒收參保患者的情況，這些將會是今后醫保服務管理中新的挑戰。

總額控制下的醫院應對策略

充分運用有關政策，加強科學管理水平。一是加強大額病例管理。如廣州醫保規定符合綜合重癥監護（ICU）結算范圍的參保人轉入綜合ICU病區治療，使用機械通氣或連續腎替代治療持續超過3小時以上的大額病例，4倍內基本醫療費用可獲得3個定額費用，借此可降低費用壓力。二是加強轉診轉院管理。對于急性期治療后病情穩定需要康復治療、惡性腫瘤晚期病人需要臨終關懷或長期治療的慢性病人等，及時協助參保人辦理相關轉診轉院手續，達到緩解醫保費用壓力、床位緊張及降低平均住院日等目的。

表3　2012—2014年 該院職工醫保普通住院有關指標運行情況對比

表4　2012—2014年 該院職工醫保普通住院大額病例情況對比

提高成本效益意識，提高精細管理水平。進一步優化科室收治病例的病種分布，不斷提高費用結構比例的合理化水平，規范臨床合理用藥，特別是輔助藥品、抗菌藥品的使用，嚴格高值耗材及高額診療項目的使用；同時，根據醫保局下達的總額及各科室近幾年的醫保運行情況，并充分考慮新年度實際發展趨勢，對科室采取季度目標額度動態管理辦法，利用醫保數據系統，加強費用監控預警，實現動態實時監控，根據全院運行情況及時調整科室目標額度，強化科室自我管理意識并與獎金發放、評優評先掛鉤，責任到組到人，確保醫保管理人人有責。

重視特色技術建設，強化品牌口碑效應。獨具特色與療效顯著的診療技術，往往是贏得患者信賴的最佳口碑，唯有優良的診療技術才能吸引更多的病源。大力推行臨床路徑，制定臨床常見病、多發病的診療常規，提高診療行為與收費價目的透明度，為參保患者提供安全、有效、方便、價廉的基本醫療服務，不斷擴大醫院輻射范圍化解醫保總額控制對醫院發展的壓力。

總之，無論是平均費用定額制度還是總額控制制度，抑或是診斷相關組支付制度，醫方均應持科學的態度，不應視其為負擔和累贅，轉變觀念，變壓力為動力，主動適應支付制度改革，本著切實維護醫、保、患三方利益的統一目標，本著促進醫院健康可持續發展的目標，通過強化醫院內涵建設與精細化管理，不斷改革創新管理辦法，以精湛的技術、優質的服務贏得患者。（文章中的數據來源為醫院HIS系統及廣州社會醫療保險信息系統，時間段為：2012-2014社保年度具體指2012.7.1-2015.6.30）■

作者單位：南方醫科大學珠江醫院