多節段頸椎損傷的后路手術治療方法探討

王剛，董樂樂

包頭醫學院第一附屬醫院骨科,內蒙古包頭　014010

多節段頸椎損傷的后路手術治療方法探討

王剛，董樂樂

包頭醫學院第一附屬醫院骨科,內蒙古包頭014010

目的 評估頸后路單開門擴大椎板成形術結合側塊螺釘固定對于多節段頸椎管狹窄及創傷性頸脊髓損傷治療的安全性及可行性。方法 方便選取于該院2012年1月—2014年3月收治的22例行頸后路單開門擴大椎板成形術結合側塊螺釘固定術的多節段頸椎管狹窄及不穩定骨折并發脊髓損傷的患者進行回顧性研究，通過術后JOA評分的改善及并發癥的發生評估手術效果。結果 平均手術時間120 min，平均出血量445 mL，從C3-C7共有128枚側塊螺釘置入，包括C3∶22枚，C4:36枚，C5:38枚，C6:22枚，C7:10枚。平均術前JOA評分（3.26±0.64）分，所有患者平均隨訪16.5個月，平均術后JOA評分（8.21±1.37）分，明顯高于術前水平（t=1.871,P＜0.05）,平均改善率（46.5±9.8）%。5例患者出現術后并發癥，包括腦脊液漏、傷口延遲愈合、肺部感染及泌尿系感染。經治療后其中1例術后1月死于呼吸功能衰竭。結論 頸后路單開門擴大椎板成形術結合側塊螺釘固定對于多節段頸椎管狹窄及創傷性頸脊髓損傷的治療是可行的，其優點包括手術創傷小，術中出血少，操作安全，對于骨折提供可靠地穩定性。

椎板成形術；脊髓損傷；椎管狹窄

目前對于頸椎管狹窄的手術治療仍有爭議[1]，常用的幾種方法包括前路椎體次全切除椎間植骨融合內固定術（ACCF），前路間盤切除融合內固定術（ACDF）[2-3]，有或無內固定的后路椎板成形術[4]，但這些方法各有利弊。通過研究該院2012年1月—2014年3月收治的22例頸后路單開門擴大椎板成形術結合側塊螺釘固定對于多節段頸椎管狹窄及創傷性頸脊髓損傷治療效果評估其安全性及可行性，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取該院收治的有多節段頸椎管狹窄及不穩定骨折致創傷性頸脊髓損傷患者22例，通過CT及MR影像學診斷，年齡47～65歲（平均53.6歲），男女比例15∶7。其中多節段頸椎管狹窄合并頸脊髓損傷10例；不穩定骨折合并頸脊髓損傷8例；頸椎管狹窄合并頸椎骨折4例；所有患者SLIC（下頸椎損傷分類）評分均超過5分（平均6.1分）。納入標準：至少2個節段的頸椎管狹窄和無脫位的不穩定性頸椎骨折。排除標準：①單節段頸椎管狹窄；②頸椎骨折脫位或創傷性頸椎間盤突出；③不能通過后路手術解決的嚴重頸間盤突出患者。

1.2手術方法

患者全身麻醉氣管插管，俯臥位頭部至于U型支撐架，持續顱骨牽引5 kg，術區皮膚由肩部向尾側牽拉皮膚寬膠布固定消除皮膚皺褶，后正中切口逐層顯露至棘突，剝離雙側椎旁肌顯露棘突、椎板、關節突關節。采用Magerl法依次置入所需節段側塊螺釘，依據頸椎生理曲度折彎并放置連接棒，放松顱骨牽引后擰緊螺絲，重新牽引后行C3-7單開門椎板擴大成形術，開門側椎板固定于連接棒上，術后去除顱骨牽引，術后常規改善血運、脫水、營養神經及預防性抗菌素治療，早期行康復性功能鍛煉。

1.3評估標準及統計方法

采用術前、術后及隨訪過程中JOA評分來評估手術治療效果。有效率計算公式：改善率(%)=(術后評分-術前評分)×100/(總分-術前評分)。統計手術時間、出血量及術后并發癥。螺絲釘置入安全性由CT檢查評估，無椎動脈、神經根、脊髓壓迫為優良，有其中之一壓迫者為差。所有數據用SPSS 13.0統計學軟件行分析，計量資料采用t檢驗，用表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

所有22例患者行內固定手術，128枚側快螺釘置入，其中C3有22枚，C4有36枚，C5有38枚，C6有22枚，C7有10枚。手術時間90～140 min（平均120 min），術中失血360～520 mL（平均445 mL）。所有患者術后隨訪3～26個月（平均16.5個月），JOA評分見表1。術后并發癥：有5例患者出現術后并發癥，其中1例出現腦脊液漏傷口延遲愈合；4例出現肺部感染其中1例并發泌尿系感染；1例患者術后1月死于呼吸功能衰竭。置入側快螺釘中有126枚優良，有2枚穿破椎動脈孔，但無明顯壓迫癥狀發生，優良率98.4%，無螺絲釘松動、移位、斷裂發生，無神經損傷并發癥發生。

表1　JOA評分

表1　JOA評分

手術前后22例患者　其中8例截癱患者　　其余14例患者術前術后t P平均改善率（%）3.26±0.64 8.21±1.37 1.871＜0.05 46.5±9.8 2.15±0.32 3.14±0.38 1.801＜0.05 11.8±7.2 4.39±0.59 10.66±0.35 10.14＜0.05 49.7±6.2

3　討論

多節段頸椎管狹窄并發頸椎骨折的患者常出現嚴重的臨床癥狀，由于椎管狹窄脊髓的儲備空間缺失，可能只有輕微的脊髓壓迫癥狀發生，但在輕微暴力情況下就可能出現神經根和脊髓的水腫變性，從而使癥狀加重。一些嚴重的患者會出現截癱、感覺喪失或大小便失禁，這些患者往往有很低的術前JOA評分，手術治療效果不佳。此外，不同的手術方式可能對于患者的預后有重要的影響，達到脊髓的徹底減壓從而盡可能恢復神經功能，保留脊柱的穩定性，盡量減少術后并發癥是治療這類患者的主要目的[4]。

對于頸脊髓減壓的手術方法有不同的觀點，但術后并發癥發生率和臨床治療效果往往不能兼得，例如對于多節段脊髓型頸椎病的ACDF手術有較高的不融合率[5]。頸椎前后聯合入路融合手術也是一種選擇，但給患者帶來很大的手術創傷，而且在穩定性方面沒有明顯改善[6]。后路椎板切除術破壞了脊柱后方穩定結構從而影響脊柱的穩定性。另外前路椎體次全切除椎間融合手術也被發現存在穩定性方面的欠缺及較多的術后并發癥，尤其是對于多節段的頸椎病，相對于前路手術及后路椎板切除手術，后路開門手術可充分減壓并有更好的術后穩定性，但可能出現術后軸性疼痛的發生。輔助后路側塊螺釘的固定進一步提高了后路的穩定性。

ACCF和后路開門手術都適合多節段頸椎病的治療，但后路手術可帶來更徹底的減壓和更少的術中手術并發癥，手術操作簡單而且保留頸部的活動度，手術費用較低，術后并發癥少，且對于全癱患者后路手術感染率低[7]。另外，Seng C[5]對比觀察兩種手術治療效果，前路（n=64），后路（n=52），結論是后路開門手術具有更好的功能恢復，更少的術中出血、更少的手術并發癥、以及更低的術后退變發生。Ryba[8]對比多節段頸椎創傷的ACCF和后路開門手術的治療效果，發現前路手術時間長、出血多，更容易并發生理曲度的丟失和后凸畸形的發生。國內的一些研究也支持后路成形手術作為多節段頸椎病的首選治療方法[9]。不過后路手術由于頸部肌肉的缺血及廢用性萎縮導致軸性疼痛發生率較高，手術未出現軸性疼痛，可能歸功于結合可靠的側快螺釘固定及術后有效的功能鍛煉。對于頸椎手術，尤其是伴有不穩定性骨折的頸椎手術來說，穩定性重建是重要的目的，后路內固定手術對比前路有更好的術后穩定性[10]。DiAngelo等[11]認為對于多節段頸椎病患者前路次全切除植骨融合手術并不能提供足夠的穩定性。Schmeiser等[12]通過尸體標該研究發現后路側塊螺釘固定可提供可靠的穩定性。

4　結語

后路單開門椎板成形手術可以達到徹底減壓的目的，后路側快螺絲釘固定可以達到有效可靠的術后穩定性，我們的治療經驗認為二者結合是治療多節段頸椎病和骨折多位的一種安全、可靠、簡單、易行的解決策略。

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The Discussion of Posterior Routes Operation Treatment of Multilevel Cervical Spinal injury

WANG Gang,DONG Le-le
Department of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Baotou Medical College,Baotou,Inner Mongolia,014010 China

Objective To evaluate the safety and feasibility of open-door expansive laminoplasty in combination with lateral mass screw fixation for the treatment of multilevel cervical spinal stenosis and spinal cord injury in the trauma population. Methods Convenient selection this was a retrospective study of 22 patients who had multilevel cervical spinal stenosis and spinal cord injury with unstable fracture from January 2012 to March 2014 in our hospital.An open-door expansive posterior laminoplasty combined with lateral mass screw fixation was performed under persistent intraoperative skull traction.Outcome measures included postoperative improvement in Japanese Orthopedic Association(JOA)score and incidence of complications.Results The average operation time was 120 min,with an average blood loss of 445 ml.A total of 128 lateral mass screws were implanted into the cervical vertebrae between vertebral C3 and C7,including 22 into C3,36 into C4,38 into C5,22 into C6,and 10 into C7.The mean preoperative JOA score was（3.26±0.24）points.The patients were followed for an average of 16.5 months,and the average JOA score improved to（8.21±1.37）points,significantly higher thanthe preoperative score(t=1.871,P＜0.05),with an average improvement of（46.5±9.8）%.Postoperative complications in five patients included cerebrospinal fluid leakage,delayed wound healing,pulmonary infection,and urinary system infection. one died from respiratory failure 1 months postoperatively.Conclusion The open-door expansive laminoplasty combined with posterior lateral mass screw fixation is feasible for treating multilevel cervical spinal stenosis and spinal cord injury complicated by unstable fracture.Its advantages include minimum surgical trauma,less intraoperative blood loss,and satisfactory stable supportive effect for reduction of fracture.

Laminoplasty；Spinal cord injury；Spinal stenosis

R687.3

A

1674-0742（2016）10（c）－0056-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.056

王剛（1975.1-），男，內蒙古包頭人，碩士，副主任醫師，研究方向：骨科。

董樂樂（1963.1-），男，內蒙古包頭人，本科，主任醫師，研究方向：骨科，E-mail:dong_le_le@126.com。

2016-07-29)