A型肉毒毒素對(duì)TMD引起的面肌疼痛治療效果的臨床探討

陳萌萌，姜竹玲，房磊，孫越

1.哈爾濱市第四醫(yī)院口腔科，黑龍江哈爾濱　150026；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院種植科，黑龍江哈爾濱　150086

A型肉毒毒素對(duì)TMD引起的面肌疼痛治療效果的臨床探討

陳萌萌1，姜竹玲2，房磊1，孫越1

1.哈爾濱市第四醫(yī)院口腔科，黑龍江哈爾濱150026；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院種植科，黑龍江哈爾濱150086

目的 對(duì)A型肉毒毒素在治療TMD引起的面肌疼痛患者的治療效果進(jìn)行臨床觀察，為A型肉毒毒素在TMD引起的面肌疼痛治療中的應(yīng)用提供參考依據(jù)。方法 方便選取2014年4月—2016年4月于該院就診的105名因TMD引起面肌疼痛于該科就診的患者隨機(jī)分為2組，治療組和對(duì)照組，治療組52名患者，對(duì)照組53名患者。治療組應(yīng)用A型肉毒毒素對(duì)有明顯壓痛的面肌進(jìn)行肌肉內(nèi)注射；對(duì)照組應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行肌內(nèi)注射進(jìn)行對(duì)照。分別于治療后第1周末、第1月末和第3月末對(duì)治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。結(jié)果 治療后第1周末、第1月末和第3月末治療組的有效率分別為78.08%、88.46%和96.15%；對(duì)照組的有效率分別為13.21%、9.43%和3.77%。治療后第1周末、第1月末和第3月末治療組和對(duì)照組治療有效率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論局部注射A型肉毒毒素對(duì)TMD引起的面肌疼痛有良好的治療效果，并且效果持久。

顳頜關(guān)節(jié)紊亂；面肌疼痛；A型肉毒毒素

口腔頜面外科門診每天都會(huì)接診大量因顳頜關(guān)節(jié)功能紊亂病（Temporo-mandibular Disorders，TMD）引起面肌疼痛的患者，一些患者因在短時(shí)間內(nèi)咀嚼過度導(dǎo)致咀嚼肌疲勞而引起的疼痛一般無需特殊治療，囑患者進(jìn)軟食，局部理療一段時(shí)間后癥狀即可緩解。但大部分不明原因引起面部肌肉疼痛的患者一般疼痛會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，數(shù)周至數(shù)月不能緩解，面部肌肉有較明顯的壓痛點(diǎn)，患者自覺面部肌肉總是處于緊張狀態(tài)，不受自主意識(shí)控制，局部理療亦無法取得滿意的療效。針對(duì)這部分不明原因引起面部肌肉疼痛的患者，將2014年4月—2016年4月期間于該科就診的105例患者隨機(jī)分成治療組（52例）與對(duì)照組（53例），治療組局部注射A型肉毒毒素，對(duì)照組局部注射0.9%氯化鈉注射液，對(duì)兩組的治療效果進(jìn)行對(duì)照研究，其中治療組取得了良好的臨床治療效果。該文旨在對(duì)局部注射A型肉毒毒素治療TMD引起的面肌疼痛的效果進(jìn)行臨床觀察，為臨床應(yīng)用A型肉毒毒素治療TMD引起的面肌疼痛提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

方便選取因面部肌肉疼痛來該院口腔頜面外科就診的患者為觀察對(duì)象。將自覺面部肌肉緊張、酸痛，白天有不自主緊咬牙關(guān)的癥狀，雙側(cè)咬肌區(qū)、顳肌區(qū)或翼外肌區(qū)有明顯的壓痛點(diǎn)，癥狀持續(xù)1個(gè)月以上得不到緩解，近期未進(jìn)食硬韌食物，無偏側(cè)咀嚼及夜磨牙習(xí)慣的患者納入本實(shí)驗(yàn)。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共105例，其中男性48例，女性57例，年齡18～35歲，平均年齡28歲。按照就診先后順序?qū)?05例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組52例患者，其中男性25例，女性27例，5例單側(cè)顳肌疼痛，7例單側(cè)翼外肌疼痛，12例單側(cè)咬肌疼痛，8例雙側(cè)顳肌疼痛，11例雙側(cè)翼外肌疼痛，9例雙側(cè)咬肌疼痛；對(duì)照組53例患者，其中男性23例，女性30例，7例單側(cè)顳肌疼痛，9例單側(cè)翼外肌疼痛，10例單側(cè)咬肌疼痛，6例雙側(cè)顳肌疼痛，13例雙側(cè)翼外肌疼痛，8例雙側(cè)咬肌疼痛。兩組患者均無系統(tǒng)疾病史，性別，年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2治療方法

治療前采集患者基本資料及患病史，對(duì)患者進(jìn)行查體以確診。兩組患者均采取局部注射的方法進(jìn)行治療，對(duì)有明顯壓痛的咀嚼肌，包括咬肌、顳肌和翼外肌進(jìn)行肌肉內(nèi)注射。治療組應(yīng)用A型肉毒毒素20 U（保妥適，100 U/支，S20070023）進(jìn)行肌內(nèi)注射；對(duì)照組注射等體積的0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行對(duì)照。于治療后第1周末、第1月末和第3月末對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，記錄患者疼痛消失的（顯效）時(shí)間，以及疼痛再次出現(xiàn)的（復(fù)發(fā)）時(shí)間。分別對(duì)第1周末、第1月末和第3月末對(duì)治療組和對(duì)照組治療的有效率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

療效判定：顯效：注射治療后，壓痛區(qū)肌肉疼痛緩解，自覺咬肌、顳肌和翼外肌緊張性下降，無自發(fā)痛和觸壓痛。治愈：注射治療后，壓痛區(qū)肌肉疼痛消失，自覺咬肌、顳肌和翼外肌無緊張感，無自發(fā)痛和觸壓痛。無效：壓痛區(qū)肌肉疼痛未緩解，自覺咬肌、顳肌和翼外肌緊張性未下降，有明顯的壓痛點(diǎn)。總有效率=（顯效例數(shù)+治愈例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.3統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析所有數(shù)據(jù)。分別對(duì)第1周末、第1月末和第3月末治療組和對(duì)照組治療有效率進(jìn)行比較。全部計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

治療后第1周末、第1月末和第3月末治療組的有效率分別為78.08%、88.46%和96.15%；對(duì)照組的有效率分別為13.21%、9.43%和3.77%。治療后第1周末、第1月末和第3月末治療組和對(duì)照組治療有效率均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1～3。

表1　第1周末治療組與對(duì)照組治療有效率的比較

治療組與對(duì)照組治療有效率比較 χ2=38.42，P＜0.05。

表2　第1月末治療組與對(duì)照組治療有效率的比較

治療組與對(duì)照組治療有效率比較 χ2=65.62，P＜0.05。

表3　第3月末治療組與對(duì)照組治療有效率的比較

治療組與對(duì)照組治療有效率比較 χ2=85.95，P＜0.05。

3　討論

TMD即顳下頜關(guān)節(jié)紊亂性疾病，是口腔科臨床較為常見的一種癥候群，發(fā)病原因尚不明確，患者常因不明原因出現(xiàn)面部肌肉疼痛，尤其常以顳下頜關(guān)節(jié)、顳肌、咬肌和翼外肌相應(yīng)區(qū)域疼痛為主訴就診。查體大部分患者有開閉口疼痛，顳肌、咬肌和翼外肌區(qū)有明顯的壓痛點(diǎn)。引起疼痛的原因尚不明確，可能與咀嚼肌群功能紊亂導(dǎo)致肌張力增強(qiáng)，增強(qiáng)的肌張力與顳頜關(guān)節(jié)功能不相適應(yīng)所致[1]。也有學(xué)者認(rèn)為長(zhǎng)期慢性面肌痙攣（顳肌、咬肌和翼外肌）可導(dǎo)致局部肌肉形成無菌性炎癥或局部肌肉乏氧而引起面部肌肉長(zhǎng)期慢性疼痛[2]。還有學(xué)者認(rèn)為，由于顳肌、咬肌和翼外肌長(zhǎng)期處于痙攣狀態(tài)，肌肉內(nèi)產(chǎn)生過多的5-羥色胺、谷氨酸、乳酸等酸性物質(zhì)，過多的酸性物質(zhì)無法及時(shí)代謝，使酸性物質(zhì)堆積在肌肉組織內(nèi)，從而產(chǎn)生刺激性疼痛[3]。如何迅速有效的降低面部肌肉張力，解除肌肉的痙攣狀態(tài)可能是緩解面肌疼痛的關(guān)鍵所在。

A型肉毒毒素是由肉毒梭菌產(chǎn)生的外毒素，可以通過抑制裂解外周膽堿能神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿的釋放，達(dá)到解除肌肉痙攣的狀態(tài)的目的，從而對(duì)肌肉疼痛產(chǎn)生治療作用[4-5]。國外學(xué)者采用A型肉毒毒素對(duì)TMD引起的面肌疼痛進(jìn)行治療，并且取得良好的治療效果[6]。A型肉毒素的作用類似于“緩釋長(zhǎng)效肌肉松弛劑”，局部注射后2～3 d即可顯效，作用效果可持續(xù)數(shù)月。

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，與對(duì)照組相比，治療組治療效果顯著，局部注射后第1周68.0%的患者疼痛癥狀明顯緩解甚至消失，注射后3個(gè)月96.16%的患者自覺面部肌肉張力下降，壓痛點(diǎn)消失，期間沒有患者出現(xiàn)癥狀反復(fù)現(xiàn)象的發(fā)生，取得了良好的治療效果。而對(duì)照組注射后1周僅有13.21%的患者癥狀得到改善，3個(gè)月后有效率下降到3.77%。這部分患者癥狀緩解可能與心理作用有關(guān)，也可能提示本病在少數(shù)患者中存在自限性或者病程具有間歇性。而對(duì)照組大部分患者自述癥狀未得到任何改善，部分患者癥狀反而加重，甚至影響到患者的日常生活，出現(xiàn)如失眠、抑郁等不適癥狀。這與Pihut M等[7]學(xué)者的臨床觀察相一致。Pihut M等對(duì)42名因TMJ引起面部肌肉疼痛的患者應(yīng)用BOTOX（保妥適）進(jìn)行肌肉內(nèi)注射，并于注射后第1周和第24周觀察治療效果，結(jié)果顯示24周后35.71%的患者面肌疼痛的癥狀完全消失，其余64.29%的患者疼痛明顯的緩解，治療對(duì)全部患者均有效果。

以往有學(xué)者采用利多卡因局部多次注射的方法治療面肌疼痛，取得了一定的治療效果。但是，利多卡因反復(fù)應(yīng)用后可產(chǎn)生快速耐受性[8]，無法達(dá)到持久的止痛效果；相比較而言，A型肉毒毒素單次注射即可產(chǎn)生良好的治療效果，并且作用效果可持續(xù)數(shù)月，有效避免患者在短時(shí)間內(nèi)反復(fù)就診情況的發(fā)生，從而使患者治療滿意度明顯提高[9]。如果想要取得更為持久的治療效果，有國外學(xué)者認(rèn)為3～4個(gè)月后可以對(duì)患者進(jìn)行再次注射A型肉毒毒素，這樣可以使藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)[10]。

國外還有一些學(xué)者應(yīng)用局部注射肌肉松弛劑的方法對(duì)面肌疼痛進(jìn)行治療，亦取得了一定的治療效果[11]。但肌肉松弛劑對(duì)肌肉抑制的作用缺乏選擇性和特異性，局部注射后會(huì)迅速進(jìn)入血液循環(huán)，會(huì)對(duì)呼吸肌產(chǎn)生抑制作用引起呼吸抑制。治療不當(dāng)會(huì)影響生命安全，需要在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下方可應(yīng)用，并且用藥劑量也要嚴(yán)格控制。而A型肉毒毒素局部注射后作用比較局限，僅作用于注射部位周圍的肌纖維，不會(huì)入血對(duì)全身的肌肉產(chǎn)生抑制作用，從而提高了用藥安全性。

治療組接受A型肉毒毒素注射治療的患者未發(fā)現(xiàn)局部和全身不良反應(yīng)的發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)局部感染現(xiàn)象的發(fā)生。患者面部肌肉疼痛消失可能是A型肉毒毒素顯效產(chǎn)生的結(jié)果，也可能是由于病變轉(zhuǎn)入間歇期而使疼痛消失，因此，治療的遠(yuǎn)期效果還需要進(jìn)一步臨床觀察。

[1]Graff-RadfordSB.TemporomandibularDisordersand Headache[J].Oral Maxillofac Surg Clin North Am,2016,28 (3):335-49.

[2]P.S.Shilpa.Botulinum toxin:The Midas touch[J].J Nat Sci Biol Med，2014,5(1):8-14.

[3]Dawson A.Pain and intramuscular release of algesic substances in the masseter muscle after experimental toothclenching exercises in healthy subjects[J].J Orofac Pain，2013,27(4):350-360.

[4]Sidebottom AJ.Botulinum injection for the management of myofascial pain in the masticatory muscles.A prospective outcome study[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2013,51(3): 100-205.

[5]Mor N.Temporomandibular Myofacial Pain Treated with Botulinum Toxin Injection[J].Toxins(Basel),2015,7(8):2791-2800.

[6]Kim HS.A clinical evaluation of botulinum toxin-A injections in the temporomandibular disorder treatment[J].Maxillofac Plast Reconstr Surg，2016,38(1):5.

[7]Pihut M.The efficiency of botulinum toxin type A for the treatment of masseter muscle pain in patients with temporomandibular joint dysfunction and tension-type headache[J].J Headache Pain，2016（17）：29.

[8]Trescot AM.Local anesthetic"resistance"[J].Pain Physician，2003,6(3):291-293.

[9]Grover S,Malik V,Kaushik A,et al.A Future perspective of Botox in Dentofacial Region[J].Pharm Biomed Sci，2014，4(5):525-331.

[10]PC Song,J Schwartz,A Blitzer.The emerging role of botulinum toxin in the treatment of temporomandibular disorders[J].Oral Diseases，2007（13）：253-260.

[11]Gauer RL.Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders[J].Am Fam Physician，2015,91(6):378-386.

Clinical Observation of the Effect of Botulinum Toxin Type A Injection Therapy on Facial Pain Caused by TMD

CHEN Meng-meng1,JIANG Zhu-ling2,FANG Lei1,SUN Yue1
1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,Harbin No.4 Hospital,Harbin,Heilongjiang Province，150026 China;2. Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University,Planting Branch,Harbin,Heilongjiang Province，150086 China

Objective To compare the effect of Botulinum Toxin Type A injection therapy on facial pain caused by TMD. Methods 105 patients with facial pain caused by TMD were randomly divided into treatment group（52 patients）and control group(53 patients).The patients visited the clinic from April 2014 to April 2016.The treatment group was treated by Botulinum Toxin Type A injection therapy.The control group was injected with normal saline.Then observe the effect of two therapy in 1 week,1 month and 3 months.Results The effective percentage of the treatment group in 1 week,4 weeks and 12 weeks was 78.08%,88.46%and 96.15%.The effective percentage of the control group in 1 week,4 weeks and 12 weeks was 13.21%,9.43%and 3.77%.There was a significant difference between treatment group and control group on the effect of two therapies,P<0.05.Conclusion Botulinum Toxin Type A injection therapy can stop the facial pain caused by TMD, and the effect lasts more than 3 months.

TMD;Facial pain;Botulinum;Toxin Type A

R745

A

1674-0742（2016）10（c）－0115-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.30.115

陳萌萌（1982.8-），女，黑龍江哈爾濱人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事口腔頜面外科臨床工作。

（2016-07-29）