PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質疏松癥的療效對比

李仁杰

PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質疏松癥的療效對比

李仁杰

目的探討股骨近端防旋髓內釘（PFNA）與動力螺旋釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質疏松癥的臨床效果及安全性。方法選取我科收治的老年股骨粗隆間骨折伴骨質疏松癥患者223例，按手術方法不同分為試驗組（117例）和對照組（106例），試驗組行PFNA手術，對照組行DHS手術。比較兩組Harris評分、手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間、下地負重時間及術后并發癥發生情況。結果試驗組術后優良率（95.73%）顯著高于對照組（87.74%）（P＜0.05）；試驗組切口長度、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、下床負重時間均顯著低于對照組（P＜0.05），試驗組術后并發癥發生率（8.55%）也顯著低于對照組（18.87%）（P＜0.05）。結論PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質疏松癥均有較好的效果，但PFNA對患者創傷更輕，療效更好，更利于術后恢復，且安全性高，臨床可考慮優先選用。

股骨粗隆；骨折；骨質疏松癥；髓內釘；動力螺旋釘；療效

股骨粗隆間骨折是臨床常見髖部骨折類型，常見于老年人，多與骨質疏松有關，且老年患者基礎疾病較多，如保守治療，長期臥床易引發肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等并發癥，因而多數學者建議早期手術干預治療，以減少臥床并發癥，降低死亡率及致殘率［1］。既往采取其他內固定治療手段多會出現內固定松動、切出、斷裂、髖內翻畸形，嚴重影響患者生活質量。目前臨床對于該類骨折的內固定主要采用髓外固定和髓內固定，但其治療優缺點及如何正確選用仍存有較大爭議［2］。因此，本研究通過對比分析股骨近端防旋髓內釘（PFNA）與動力螺旋釘（DHS）治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質疏松癥的臨床效果及安全性，以期為臨床治療老年股骨粗隆間骨折提供參考。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2010年12月～2014年12月我科收治的老年股骨粗隆間骨折伴骨質疏松癥患者223例，按照患者入院順序編號，采用隨機數字表法將患者分為兩組，其中試驗組117例，男74例，女43例；年齡62～83（70.8±4.9）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型34例，Ⅲ型41例，Ⅳ型22例，Ⅴ型4例；交通事故致傷48例，跌落傷17例，摔傷52例；合并內科基礎疾病65例。對照組106例，男69例，女37例；年齡61～82（71.2±5.1）歲；骨折Evans分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型31例，Ⅲ型38例，Ⅳ型20例，Ⅴ型3例；交通事故致傷45例，跌落傷14例，摔傷47例；合并內科基礎疾病60例。入選標準：（1）年齡＞60歲；（2）美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）單側骨折，伴有骨質疏松癥；（4）手術耐受力達標；（5）意識清醒，依從性好，能配合完成手術及術后康復；（6）凝血功能好。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎臟器官功能不全者；（2）合并多發骨折者；（3）病理性骨折者。研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬知情且簽署知情同意書。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術方法患者入院后均給予脛骨結節牽引，牽引重量為體重1/7，盡量維持患肢外展中立位并恢復肢體長度。完善術前檢查，積極治療合并的內科基礎疾病，待病情平穩3～7 d后手術治療。所有手術均由同一組醫師完成，均采用全身麻醉或持續硬膜外麻醉。于骨科牽引床上取仰臥位，將健側肢體向外展開，患側肢體取中立位，內收10～15°，通過C臂X線機輔助下進行閉合復位。試驗組：于大轉子上方1～2 cm處取縱向切口，切口長度為3～4 cm，觸及大粗隆頂點在其稍微偏前外側或中央處取開口，插入導針并確定導針在髓腔內后，沿導針鉆頭對股骨近端進行擴大并成型，選取合適的PFNA（蘇州市康力骨科器械有限公司）主釘沿著導針緩慢插入髓腔，并調整主釘插入深度，通過瞄準器將導針緩慢打入股骨頸位置，并對導針進行適當微調，使其在正位上處于股骨頸中軸線上，側位上在股骨頸中心區域。測定螺旋刀片長度，對股骨外側的皮質進行擴孔后，將螺旋刀片緩慢錘擊至股骨近端深處位置，將遠端鎖定螺釘固定牢并擰入主釘的尾帽，放入引流后縫合關閉切口。

對照組：于大轉子上方股外側取切口，長度10～20 cm，充分顯露股骨上端及股骨大粗隆，在直視下進行復位，在C臂X線機輔助下置入DHS主釘的導針，在正位上處于股骨頸中軸線的偏下方，側位上在股骨頸中心區域，通過三聯鉆進行擴髓至可測的長度，選取適宜拉力螺釘和配套鋼板（蘇州市康力骨科器械有限公司）進行固定，放入引流后縫合關閉切口。

1.3術后處理術后常規抗感染及抗凝治療，1～3 d拔除引流管；術后1個月復查，根據患者實際情況下床負重鍛煉。

1.4觀察指標觀察記錄患者手術時間、切口長度、術中出血量、骨折愈合時間、下床負重時間及術后并發癥發生情況；術后隨訪10個月后，采用Harris評分標準［3］，對患者關節功能恢復情況進行評分：優≥90分；良80～89分；可70～79分；差＜70分。

1.5統計學方法采用SPSS 23.0統計軟件分析數據。計量數據以x±s表示，組間比較采用成組t檢驗；以例（n）與率（%）表示計數數據，組間比較采用χ2檢驗。假設檢驗水準為α=0.05。

2　結果

2.1兩組Harris 評分比較試驗組術后優良率顯著高于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2兩組圍術期指標及術后恢復情況比較試驗組切口長度、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、下床負重時間均顯著低于對照組（P＜0.05，表2）。

2.3兩組術后并發癥比較試驗組術后并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。

表1　兩組Harris評分比較［n（%）］

表2　兩組圍術期及術后恢復情況比較（x±s）

表3　兩組術后并發癥發生情況比較［n（%）］

3　討論

股骨粗隆間骨折為骨科常見骨折類型，由于股骨粗隆處的血運比較豐富，骨不愈合的現象極少發生，故早期多采取保守治療。但老年患者臥床時間較長，不僅會引起壓瘡、下肢靜脈血栓等并發癥，而且部分患者會出現畸形愈合，導致患肢功能受到嚴重影響［4］。因此，對于老年股骨粗隆間骨折患者的治療，重點是盡快恢復其活動功能，提早下床活動，并降低術后并發癥發生率［5］。隨著內置材料和生物力學技術不斷進步，目前對于老年股骨粗隆間骨折多采取手術治療，常用術式包括PFNA、DHS、內鎖股骨近端髓內定等［6］。

DHS屬髓外固定，是臨床常用的一種股骨粗隆間骨折固定方式，可通過帶套筒的鋼板以及拉力螺釘滑動加壓作用，使得股骨干與股骨頭頸段有效固定，發揮張力帶、靜力加壓及動力加壓作用，有效避免或減少髖內翻的發生［7］。但在股骨頸內DHS為單釘固定形式，在抗旋轉效果方面臨床效果不理想；而且股骨外側皮質上的加壓螺釘是通過側面鋼板進行固定的，不僅彎矩大，而且力臂較長，增加了術后螺釘鋼板疲勞性斷裂的發生概率，從而導致患者骨折不愈合或者骨折移位［8］。同時，對伴有骨質疏松癥的患者，由于不同程度疏松骨質使得對螺釘把持力降低，再加上螺釘滑動加壓，更容易造成螺釘切割或者松動，導致骨折不愈合或者骨折移位［9］。

PFNA屬于髓內固定，其克服了DHS髓內釘主釘較粗、抗旋轉效果較差等不足，同時只采用1枚螺旋刀片，避免了由于反復調整螺釘位置導致術中出血量增加等術中損傷；PFNA主釘與股骨吻合程度更好，同時具有6°的外展角度，對于大轉子的兼容性更佳，一方面利于手術操作，另一方面對于附近組織血運暢通更有好處。同時PFNA負重力臂較短，置入螺旋刀片過程中，可以自由旋轉，同時盡可能壓緊周圍松質骨，增強了內固定-骨界面質量，提升骨折穩定性，有利于早期功能鍛煉。而且在股骨遠端采取了可屈性設計方式，使得股骨局部應力集中情況得到緩解，從而有效防止了股骨干骨折發生，因而對患者局部創傷小［10］。

本研究結果顯示，試驗組切口長度、手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、下地負重時間均顯著低于對照組，表明PFNA手術對患者創傷較輕，且有助于促進患者及早開展功能鍛煉。同時，試驗組術后并發癥發生率顯著低于對照組，其主要原因為手術切口較小，手術時間較短，有助于降低切口感染的發生；通過遠端鎖釘避免了患者肢體縮短，對內側皮質的連續性無較高要求，減少了髖內翻發生［11］。通過術后10個月的隨訪觀察發現，試驗組整體優良率為95.73%，顯著高于對照組的87.74%，表明PENA是治療伴骨質疏松癥的老年股骨粗隆間骨折的有效手段和良好選擇。

綜上所述，PFNA與DHS治療老年股骨粗隆間骨折伴骨質疏松癥均有較好的效果，但PFNA對患者創傷更輕，療效更好，更利于術后恢復，且安全性高，臨床可考慮優先選用。

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Comparison of efficacies of PFNA and DHS in treatment of intertrochanteric fracture with osteoporosis in senile patients

Li RenjieDepartment of Orthopedics，the Second People's Hospital of Meishan City，Renshou，Sichuan，620500，China

ObjectiveTo explore the clinical effects and safety of proximal femoral nail antirotation（PFNA）and dynamic hip screws（DHS）in treatment of intertrochanteric fracture with osteoporosis in the senile patients.MethodsA total of 223 senile patients with intertrochanteric fracture with osteoporosis admitted to our department were selected and divided into an experiment group（n= 117）and a control group（n=106）according to different operation methods.The experiment group was treated with PFNA surgery and the control group with DHS surgery.The Harris score，operation duration，length of incision，intraoperative amount of bleeding，fracture healing time，the time before walking with load and postoperative complications of the two groups were compared.ResultsThe postoperative good rate（95.73%）of the experiment group was much higher than that of the control group（87.74%）（P＜0.05）；the length of incision，operation duration，intraoperative amount of bleeding，fracture healing time and the time before walking with load of the experiment group were much shorter or less than those of the control group（P＜0.05）；the incidence of postoperative complications of the experiment group（8.55%）was much lower than that of the control group（18.87%）（P＜0.05）.ConclusionBoth PFNA and DHS show favorable effects in the treatment of intertrochanteric fracture with osteoporosis in the senile patients.However，PFNA may be preferred clinically due to its minor operative wound，better efficacy，easy postoperative recovery and high safety.

intertrochanteric；fracture；osteoporosis；intramedullary nail；dynamic hip screws；curative effect

R 274.1

A

1004-0188（2016）08-0901-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.08.027

620500四川仁壽，眉山市第二人民醫院骨科

（2016-01-29）