PCOS不孕行IVF-ET新鮮周期移植的臨床特點分析

高婷婷，閻凱麟，孫慧君，周 晶，王曉紅

(第四軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心，陜西 西安 710038)

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PCOS不孕行IVF-ET新鮮周期移植的臨床特點分析

高婷婷，閻凱麟，孫慧君，周 晶，王曉紅

(第四軍醫大學唐都醫院婦產科生殖醫學中心，陜西 西安 710038)

目的 探討采用體外受精-胚胎移植(IVF-ET)對多囊卵巢綜合征(PCOS)不孕女性行助孕治療并新鮮周期移植的特點和妊娠結局。方法 采用回顧性分析方法，選取2010年1月至2014年12月間因單純PCOS不孕于第四軍醫大學唐都醫院生殖醫學中心進行IVF-ET治療，長方案促排卵并新鮮周期移植的患者共406個周期(PCOS組)；同期因單純輸卵管梗阻性不孕于第四軍醫大學唐都醫院生殖醫學中心進行IVF-ET治療，長方案促排卵并新鮮周期移植的患者共2 335個周期(對照組)；比較兩組的臨床特征、妊娠結局及新生兒結局，并對結果進行統計。結果 PCOS組促性腺激素(Gn)時間(t=8.58)、人絨毛膜促性腺激素(hCG)日雌二醇(E2)水平(t=3.18)、周期取消移植率(χ2=34.28)、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風險取消移植率(χ2=17.44)、卵裂率(χ2=2.71)、受精率(χ2=2.99)、自然流產率(χ2=8.15)、異位妊娠率(Fisher確切概率法P=0.00)、單胎足月新生兒體重(Fisher確切概率法P=0.00)均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。PCOS組移植日子宮內膜厚度(t=-6.06)、種植率(χ2=62.74)、臨床妊娠率(χ2=52.58)、單胎足月低體重兒比率(Fisher確切概率法P=0.03)均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)。PCOS組Gn總量、可用胚胎率、早產率、多胎率、巨大兒比率與對照組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)。結論 PCOS不孕癥采用IVF-ET助孕治療并新鮮周期移植較輸卵管因素不孕癥患者有更高的OHSS風險、不良妊娠結局及新生兒結局。

多囊卵巢綜合征；不孕；體外受精-胚胎移植技術；子宮內膜容受性；妊娠結局

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種復雜的內分泌代謝性綜合征，常導致無排卵性不孕。在育齡女性中的發病比例高達5%～10%，不孕率占72%[1]；相當一部分PCOS不孕癥患者最終需通過體外受精-胚胎移植技術(IVF-ET)技術方可獲得妊娠機會。但是，有研究顯示PCOS不孕患者即使經過IVF-ET治療助孕，不良妊娠結局的比率也明顯提高[2-3]；也有研究者持相反意見，其認為PCOS不孕患者在IVF-ET助孕前通過糾正內分泌紊亂，妊娠率沒有降低趨勢[4]。國內外關于妊娠結局的結論報道不一，本文著重探討PCOS不孕癥患者行新鮮周期移植術后的特點和妊娠結局。

1資料與方法

1.1研究對象與分組

PCOS組：2010年1月至2014年12月間因單純PCOS不孕于第四軍醫大學唐都醫院生殖醫學中心進行IVF-ET治療，長方案促排卵并新鮮周期移植的患者共406個周期；對照組：同期因單純輸卵管梗阻性不孕于第四軍醫大學唐都醫院生殖醫學中心進行IVF-ET治療，長方案促排卵并新鮮周期移植的患者共2 335個周期。

納入標準：PCOS組符合2003年PCOS鹿特丹診斷標準的患者[5]；對照組通過輸卵管造影或腹腔鏡檢查提示有輸卵管梗阻或嚴重粘連的單純輸卵管因素性不孕患者。

排除標準：①合并其它內分泌疾病女性；②合并有輸卵管積水、子宮內膜病變、子宮肌瘤、卵巢囊腫、男方少弱精等其它影響妊娠結局因素的女性；③家族遺傳病史。

1.2體外受精-胚胎移植技術方案

對照組的不孕患者于月經周期第5天采用達英-35預處理；對所有PCOS組和對照組的不孕患者均采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案降調節，即月經第18～21天起每日皮下注射GnRH-a 0.1mg×10～14天，下次月經第2～5天監測血清性激素水平及陰道B超，達降調節標準后，開始給予促性腺激素(Gn)促排卵，啟動劑量一般為100～150IU，并根據經陰道B超監測情況及血清激素水平調整Gn用量。B超監測到約50%～60%以上的卵泡平均直徑≥17mm時，停用Gn，并注射絨毛膜促性腺激素(hCG)5 000IU。注射hCG后36小時行經陰道B超引導下卵泡穿刺術，常規體外受精后行第3天卵裂期胚胎移植術，并給予常規黃體支持。胚胎移植后15天血hCG陽性確定妊娠，胚胎移植術后28～30天行經陰道B超檢查了解胚胎宮內情況。

1.3統計學方法

2結果

2.1基本資料的比較

兩組患者的年齡、男方年齡、體質量指數(BMI)比較差異均無統計學意義(均P>0.05)；PCOS組的不孕年限、原發不孕率顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

因素PCOS組(n=406)對照組(n=2335)χ2/tP男方年齡(歲)30.91±4.0131.01±3.84-0.46>0.05女方年齡(歲)28.83±3.5929.13±3.33-1.67>0.05BMI(kg/m2)24.13±3.8623.97±2.990.95>0.05原發不孕282(69.46)1277(54.69)30.76<0.05不孕年限(年)4.70±2.844.08±2.664.26<0.05

2.2臨床特征的比較

PCOS組的Gn時間、hCG日E2水平、周期取消移植率、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風險取消移植率、卵裂率、受精率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；PCOS組移植日子宮內膜厚度、種植率、臨床妊娠率均顯著低于對照組，差異均有統計學意義(均P<0.05)；兩組的Gn總量差異無統計學意義(P>0.05)；PCOS組可用胚胎率稍低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 臨床特征比較結果

2.3妊娠結局及新生兒結局的比較

PCOS組的自然流產率、異位妊娠率、單胎足月新生兒平均體重均顯著高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)；PCOS組單胎足月低體重兒比率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；PCOS組早產率、巨大兒比率稍高于對照組，但差異均無統計學意義(均P>0.05)；兩組的多胎率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

因素PCOS組對照組χ2/tP自然流產率(%)19.19(19/99)9.88(97/982)8.150.00異位妊娠率(%)16.16(16/99)3.46(34/982)0.00*早產率(%)21.43(12/56)15.45(110/712)1.390.24多胎率(%)26.79(15/56)30.34(216/712)0.310.58單胎足月新生兒體重(g)3327.84±470.173036.69±543.292.980.00單胎足月低體重兒比率(%)0(0/32)14.19(21/148)0.03*巨大兒比率(%)15.63(5/32)5.41(8/148)0.06*

注：*為Fisher確切概率法。

3討論

PCOS患者存在嚴重的性激素比例失調、高胰島素血癥、胰島素抵抗以及高雄血癥，是引起無排卵性不孕的主要原因。PCOS引起的諸多近期及遠期并發癥，不僅給患者帶來了巨大的經濟壓力，還導致家庭、社會的不穩定。本研究中，PCOS組不孕患者在進入IVF-ET治療前，均積極進行飲食、生活干預，盡量減輕體重，并調整體內紊亂的內分泌水平。

3.1兩組的體外受精-胚胎移植技術治療結局比較分析

本研究中，PCOS組的Gn時間更長、hCG日E2水平更高；周期取消移植率、OHSS風險取消移植率、卵裂率以及受精率更高；但是，移植日子宮內膜厚度、種植率、臨床妊娠率卻顯著低于對照組。

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是超促排卵后的嚴重并發癥之一，與hCG日的E2水平有明確關系[6]。在本研究中，PCOS組的hCG日E2水平更高，導致更高的周期取消移植率和OHSS風險取消移植率；可見，PCOS超促排卵后并新鮮周期移植是導致OHSS發生的高危人群。

王穎等[7]研究發現，PCOS不孕患者的子宮內膜下血流顯著降低、子宮動脈阻力指數增高[8]，以及影響子宮內膜細胞分化和成熟的胰島素受體明顯增高、葡萄糖轉運蛋白-4明顯減少[9]，使得子宮內膜生長、分化及對胚胎的粘附能力降低；其均導致子宮內膜容受性降低，不良妊娠結局風險增高。有研究顯示，PCOS不孕患者的子宮內膜受到高雌激素水平的長期作用，缺乏孕激素的拮抗，內膜雌激素受體缺乏周期性表達，同時子宮內膜對孕激素抵抗而對雌激素活性增加，使得“種植窗時期”內膜表現為分泌不足[10]。在本研究中，PCOS組hCG日E2水平更高，但是移植日子宮內膜厚度、種植率、臨床妊娠率卻顯著低于對照組。子宮內膜厚度的測量是最易操作評估子宮內膜容受性的簡便指標。2006年，張二紅等研究顯示，PCOS無排卵患者的子宮內膜多為B型或C型；然而，卵泡發育晚期的子宮內膜A型較C型更有利于胚胎著床[11]，但由于子宮內膜是否為預測子宮內膜容受性的可靠指標的觀點存在爭議[12]；目前，關于PCOS患者“子宮內膜容受性下降”的問題，已經成為生殖醫學中心研究的熱點之一。

有研究顯示PCOS患者的內分泌異常會影響卵母細胞成熟，使卵母細胞質量降低，影響胚胎著床[2]；也有研究者持相反意見，認為PCOS患者卵母細胞活性、質量沒有下降[4]。在本研究中，PCOS組的卵裂率、受精率均高于對照組，并未顯示出卵母細胞成熟異常、質量降低。但仍需進一步研究證實。

3.2妊娠結局比較分析

有研究顯示，PCOS不孕患者的自然流產率增高、早產率增高、繼續妊娠率降低與子宮內膜容受性降低密切相關[3]。在本研究中，PCOS組的自然流產率、異位妊娠率均顯著高于對照組(均P<0.05)。PCOS患者由于本身存在的內分泌失調，以及新鮮周期移植時體內過高的雌激素水平，導致自然流產率、異位妊娠率顯著增高，提示子宮內膜容受性在PCOS患者接受IVF-ET治療并新鮮周期移植術的不良妊娠結局中扮演了重要角色。

有研究認為PCOS女性較高的血糖水平與高雄激素促進胎兒正氮平衡，導致發生巨大兒的風險升高[13]；也有反面觀點認為，高胰島素血癥使得血管平滑肌增生、管腔狹窄、血管內皮再生障礙，從而導致胎盤功能減退以及胎兒過早暴露于高雄激素水平，增加了胎兒生長受限的發生風險[14]；PCOS女性的胎兒是否容易發生小于胎齡兒目前仍存在爭議[15]。本研究中，PCOS組單胎足月新生兒體重顯著高于對照組，單胎足月低體重新生兒比率顯著低于對照組；提示PCOS患者行IVF-ET治療并新鮮周期移植容易發生大于胎齡兒。

綜上所述，PCOS不孕癥采用IVF-ET助孕治療并新鮮周期移植的患者發生OHSS及不良妊娠結局的風險更大，如何改善PCOS不孕癥患者的子宮內膜容受性，更有效地避免OHSS、糾正不良妊娠結局是對臨床工作者的嚴峻考驗。同時，應重視PCOS孕婦的圍產期管理和檢查，檢測胎兒宮內發育情況，給予有效的指導，預防和治療妊娠期并發癥，改善PCOS女性的不良新生兒結局。

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[專業責任編輯：呂淑蘭]

Clinical characteristics of infertility by polycystic ovary syndrome undergoing in vitro fertilization and fresh embryo transfer cycle

GAO Ting-ting, YAN Kai-lin, SUN Hui-jun, ZHOU Jing, WANG Xiao-hong

(Assisted Reproduction Center of Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Shannxi Xi’an 710038, China)

Objective To evaluate the characteristics and pregnancy outcomes of fresh embryo transfer cycle for infertile women with polycystic ovary syndrome(PCOS)treated by in vitro fertilization-embryo transfer(IVF-ET). Methods Using retrospective analysis, 406 cycles of single PCOS women treated with IVF-ET, using long stimulate ovulation and fresh cycle in the Assisted Reproduction Center of Tangdu Hospital during January 2010 to December 2014 were in PCOS group, and 2 335 cycles of tubal factor infertile women with IVF-ET in the same period were in control group. Two groups were compared in clinical characteristics, pregnancy outcomes and neonatal outcomes，and the results were analyzed. Results Duration of gonadotropin hormone (Gn) application (t=8.58)，estradiol (E2) level on human chorionic gonadotropin (hCG) day (t=3.18)，cycle cancellation rate of transplant (χ2=34.28)，ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) risk cancellation rate of transplant (χ2=17.44)，cleavage rate (χ2=2.71)，fertilization rate (χ2=2.99)，spontaneous abortion rate (χ2=8.15)，ectopic pregnancy rate (P=0.00)，singletons full-term newborn weight (P=0.00) were significantly higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (allP<0.05). Endometrial thickness (t=-6.06)，implantation rate (χ2=62.74)， pregnancy rate (χ2=52.58)，singletons full term low birth weight ratio (P=0.03) were significantly lower than those in the control group, and the differences were significant (allP<0.05). Total Gn，available rate of embryos，preterm birth rate，multiplets rate，ratio of macrosomia did not show remarkable differences between two groups (allP>0.05).Conclusion PCOS infertility with IVF-ET and fresh cycle transfer has a higher risk of OHSS, adverse pregnancy outcomes and poor neonatal outcomes than infertility of tubal factor.

polycystic ovary syndrome (PCOS); infertility; in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET); receptivity of endometrium; pregnancy outcomes

2016-06-06

“十二五”國家科技支撐計劃資助項目(項目號：2012BAI32B0)

高婷婷(1981-)，女，主治醫師、在讀碩士研究生，主要從事婦科內分泌的研究。

王曉紅，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.028

R711.75

A

1673-5293(2016)10-1252-04