盆腔炎性疾病診斷探討—基于臨床病例的分析

鄭 偉，劉 騰，薛 艷，孫 戎，田 泉，楊 雷，安瑞芳

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315020)

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盆腔炎性疾病診斷探討—基于臨床病例的分析

鄭 偉1，劉 騰2，薛 艷1，孫 戎1，田 泉1，楊 雷1，安瑞芳1

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061；2.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 寧波 315020)

目的 分析我院15年間盆腔炎性疾病(PID)的臨床特征及變化，對(duì)PID的診斷進(jìn)行探討。方法 回顧性分析1995年至2009年因PID住院治療的458例患者的臨床資料，對(duì)發(fā)病年齡，與性生活的關(guān)系，癥狀和體征，住院時(shí)間及手術(shù)率等臨床指標(biāo)進(jìn)行比對(duì)。結(jié)果 患者平均年齡37.06±14.91歲，呈逐年上升趨勢(shì)，經(jīng)兩兩比較，3個(gè)時(shí)間段分別為t=2.255，P=0.025<0.05；t=5.403，P<0.001；t=2.871，P=0.004<0.01)；育齡期婦女是高發(fā)人群，但比重由第一個(gè)5年段的93.57%下降至72.28%，無性生活的PID患者的比重由1.43%上升至2.48%，絕經(jīng)期患者由5.00%上升至25.25%(χ2=10.041，P<0.001)；主要癥狀包括下腹痛(70.31%)、不規(guī)則陰道出血(33.62%)、發(fā)熱(25.55%)、消化系統(tǒng)癥狀(15.72%)；主要體征包括附件區(qū)壓痛(63.98%)、子宮壓痛(56.77%)、下腹壓痛(48.25%)、反跳痛(17.03%)、宮頸舉痛(25.76%)、附件增厚(29.04%)和附件包塊(29.69%)，且部分癥狀和體征陽性率呈逐年降低趨勢(shì)。平均住院時(shí)間為10.34天，無顯著變化(χ2=0.359，P>0.05)，手術(shù)率呈逐年上升趨勢(shì)(由26.43%升至57.92%，χ2=19.556，P<0.001)。結(jié)論 對(duì)于PID的診斷，不能只著眼于性活躍期女性，對(duì)于無性生活的女性和絕經(jīng)期女性，需要注意PID；PID陽性癥狀和體征比例逐漸下降，但下腹壓痛在PID患者中仍呈現(xiàn)高陽性率，建議將下腹壓痛放入診斷的最低標(biāo)準(zhǔn)。

盆腔炎性疾病；診斷；臨床特征；最低標(biāo)準(zhǔn)

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)是指一組上生殖道的感染性疾病，包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫和盆腔腹膜炎，是最常見的婦科炎癥性疾病之一，據(jù)報(bào)道其發(fā)病率居?jì)D科常見病的第3位[1-2]，給婦女身心健康造成了極大危害。國內(nèi)尚缺乏對(duì)PID患者回顧性系統(tǒng)性的分析，本文回顧總結(jié)了我院1995年至2009年間有關(guān)PID的臨床資料，對(duì)其臨床特點(diǎn)以及隨時(shí)間的變化規(guī)律進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇1995年至2009年在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦科住院治療的458例PID患者，患者均為嚴(yán)重PID需要住院治療或者有手術(shù)指征者。

1.2方法

對(duì)458例患者的發(fā)病年齡、發(fā)病與性生活的關(guān)系、臨床特點(diǎn)等進(jìn)行回顧性分析，并按1995-1999、2000-2004、2005-2009分為3個(gè)時(shí)間段(分別有140、116、202例患者)，對(duì)上述情況進(jìn)行分析；并進(jìn)一步根據(jù)患者的性生活、月經(jīng)情況，將其分為無性生活組9人(1.97%)、育齡期婦女組375人(81.88%)、絕經(jīng)期婦女組74人(16.16%)，以對(duì)PID的診斷進(jìn)行探討。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1年齡情況

458例患者的平均年齡為37.06±14.91歲。3個(gè)時(shí)間段平均年齡分別為32.39±9.51、35.69±13.84和41.09±17.35歲，三組在發(fā)病年齡上呈顯著增加的變化(經(jīng)兩兩比較，分別為t=2.255，P=0.025<0.05；t=5.403，P<0.001；t=2.871，P=0.004<0.01)。

2.2發(fā)病與性生活、月經(jīng)的關(guān)系

本研究根據(jù)患者的性生活、月經(jīng)情況，將其分為無性生活組9人(1.97%)、育齡期婦女組375人(81.88%)、絕經(jīng)期婦女組74人(16.16%)，各組的構(gòu)成情況見圖1。

15年內(nèi)PID患者中，無性生活組和絕經(jīng)期婦女組的發(fā)病率均呈明顯上升趨勢(shì)，而育齡期婦女組患者的發(fā)病率則呈下降趨勢(shì)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.041，P<0.001)。同時(shí)三組患者組間差異顯著(χ2=6.081，P=0.048<0.05；χ2=25.061，P<0.001；χ2=6.208，P=0.045<0.05)。由此可見，與第一個(gè)5年段相比，第二和第三個(gè)5年段患者因“性生活及月經(jīng)情況”改變導(dǎo)致的發(fā)病率均有顯著性差異，無性生活的PID患者的比例由最初1.43%上升至2.48%，絕經(jīng)期患者的比例則由5.00%上升至25.25%，生育期婦女由93.57%下降至72.28%。

圖1 不同時(shí)間階段PID患者各分組的構(gòu)成比變化

Fig.1 Proportion changes of subgroups in PID patients at different periods

2.3臨床表現(xiàn)

分析458例患者臨床表現(xiàn)，主要癥狀包括：下腹痛322例(70.31%)、不規(guī)則陰道出血154例(33.62%)、發(fā)熱或寒戰(zhàn)117例(25.55%)、消化系統(tǒng)癥狀72例(15.72%)、停經(jīng)43例(9.38%)、陰道分泌物異常42例(9.17%)、盆腔包塊29例(6.33%)、泌尿系統(tǒng)癥狀10例(2.18%)、不孕5例(1.09%)。

2.3.1不同時(shí)間段盆腔炎性疾病患者癥狀的陽性率變化

在過去的15年中，下腹痛的陽性率由81.43%下降至65.35%(χ2=4.859，P=0.008)，消化系統(tǒng)癥狀的陽性率由7.86%上升至19.31%(χ2=4.776，P=0.009)，而不孕的陽性率，由前兩個(gè)時(shí)間段的0.00%，上升為第三個(gè)時(shí)間段的2.48%(5例)，見表1和圖2。

表1 不同時(shí)間段PID患者癥狀的陽性率變化(%)

Table 1 Changes of positive rates of PID patients’symptoms at different periods(%)

圖2 不同時(shí)間階段PID患者部分癥狀/體征的陽性率有顯著變化

Fig.2 Significant changes of positive rates of some symptoms or signs among PID patients at different periods

2.3.2不同時(shí)間段盆腔炎性疾病患者體征的陽性率變化

體征包括附件區(qū)壓痛293例(63.97%)、子宮壓痛260例(56.77%)、下腹壓痛221例(48.25%)、宮頸舉痛118例(25.76%)、附件包塊136例(29.69%)、附件增厚133例(29.04%)。

15年來在體征方面附件壓痛的陽性率由75.71%下降至55.94%(χ2=3.377，P=0.035)，下腹壓痛的陽性率由54.29%下降至39.11%(χ2=4.660，P=0.010)，而附件增厚的陽性率由39.29%下降至15.84%(χ2=7.004，P=0.001)，見表2。

表2 不同時(shí)間段PID患者體征的陽性率變化(%)

Table 2 Changes of positive rates of PID patients’ signs at different periods(%)

2.4住院時(shí)間及手術(shù)情況

458名患者的平均住院時(shí)間為10.34天，且3個(gè)時(shí)間階段該數(shù)值分別為10.48、9.91、10.50天，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.359，P=0.669)，見表3。

在15年中，458名患者(包括開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)以及取環(huán)術(shù))中行手術(shù)治療的患者共196例，占總患者的42.79%。3個(gè)時(shí)間段的手術(shù)率分別為26.43%、36.21%和57.92%(χ2=19.556，P<0.001)，手術(shù)率呈逐年上升趨勢(shì)。

Table 3 Changes of hospital stay and operation rate of PID patients at different ±S，n(%)]

3討論

盆腔炎性疾病是指女性上生殖道以及周圍的結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生感染時(shí)的一組疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫以及擴(kuò)散后產(chǎn)生的盆腔腹膜炎和肝周圍炎[3]。盆腔感染性疾病后遺癥(PID后遺癥)主要包括不孕，異位妊娠，慢性盆腔痛以及炎癥的反復(fù)發(fā)作等。美國疾病控制與預(yù)防中心提出的PID患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括最低標(biāo)準(zhǔn)、附加標(biāo)準(zhǔn)和特異標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)時(shí)候，PID的診斷是建立在臨床表現(xiàn)上(癥狀和體征)。

3.1盆腔炎性疾病與性生活及月經(jīng)的關(guān)系

PID通常發(fā)生在性活躍期的女性。本研究458例PID患者中育齡期婦女占81.88%，與相關(guān)報(bào)道一致[4]。值得注意的是無性生活9例PID患者(1.97%)，在過去15年這類人群比例從1.43%上升至2.48%，提醒對(duì)無性生活患者，不可忘記PID的可能。同時(shí)絕經(jīng)期婦女患PID比例由5.00%上升至25.25%，可能與絕經(jīng)期女性對(duì)自身健康關(guān)注度的提升有關(guān)。進(jìn)一步分析該部分群體就診的主訴大多為“絕經(jīng)后陰道流血或排液”，在行宮腔鏡檢查除外子宮惡性病變時(shí)，病理提示子宮內(nèi)膜炎，符合PID特異診斷的標(biāo)準(zhǔn)[5-7]。

3.2盆腔炎性疾病的臨床特點(diǎn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

PID的最低標(biāo)準(zhǔn)要求查體有陽性發(fā)現(xiàn)，包括子宮觸痛、附件觸痛或?qū)m頸舉痛。本研究的458例患者PID的癥狀包括下腹痛、不規(guī)則陰道出血、發(fā)熱或寒戰(zhàn)、消化系統(tǒng)癥狀、停經(jīng)、陰道分泌物異常、盆腔包塊、泌尿系統(tǒng)癥狀及不孕。其中，下腹痛(70.31%)、不規(guī)則陰道出血(33.62%)、發(fā)熱或寒戰(zhàn)(25.55%)所占比例較大(均超過25.00%)，這也是臨床上最常見的PID表現(xiàn)。而其他系統(tǒng)的癥狀，主要包括消化系統(tǒng)癥狀(15.72%)和泌尿系統(tǒng)癥狀(2.18%)。特別要指出消化系統(tǒng)癥狀在過去15年P(guān)ID患者中的陽性率由7.86%上升至19.31%，故對(duì)有無法解釋的生殖系統(tǒng)以外癥狀，也需要考慮到有PID的可能性。不孕作為PID的重要后遺癥，也是臨床癥狀的一部分。有研究報(bào)道在4 540例不孕癥患者中，有1 922例為PID方面的原因[8]。本研究中，不孕的比例相對(duì)較小，458例中只有5例伴有不孕的癥狀。這個(gè)結(jié)果可能是本研究中的平均年齡為37.07，多數(shù)患者均已生育過，因而不孕并不是其首要主訴。PID的陽性體征主要有附件區(qū)壓痛(63.98%)、子宮壓痛(56.77%)、下腹壓痛(48.25%)、宮頸舉痛(25.76%)、附件包塊(29.69%)、附件增厚(29.04%)。其中，尤以下腹壓痛的陽性率較高，因此建議對(duì)于不能解釋的下腹壓痛，類似于附件壓痛、子宮壓痛和宮頸舉痛，也需考慮PID。本研究發(fā)現(xiàn)，有陽性臨床表現(xiàn)的PID發(fā)病率逐漸降低，也就是說，PID患者總體的臨床表現(xiàn)越來越少，這可能與較早使用抗生素，使病情早期得到控制有關(guān)。

3.3盆腔炎性疾病患者住院時(shí)間和手術(shù)率

嚴(yán)重的急性盆腔炎可以發(fā)展引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命，而慢性的盆腔炎又引起不孕、異位妊娠等后遺癥。謝會(huì)敏等[9]對(duì)270例不孕癥患者的腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)，35.19%的患者有盆腔炎。王紅等[10]的研究認(rèn)為，盆腔炎是異位妊娠的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這些并發(fā)癥和后遺癥，使得PID嚴(yán)重影響婦女健康和生活質(zhì)量，增加家庭與社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究發(fā)現(xiàn)過去15年P(guān)ID患者的平均住院日為10.34天，并沒有隨時(shí)間有明顯變化；但手術(shù)率在過去的15年中由26.43%明顯上升至57.92%，這與Clara等于2006年在加利福尼亞進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析的趨勢(shì)相一致，其發(fā)現(xiàn)從1991年到2001年，PID患者的手術(shù)率由46.80%上升至60.40%。一方面，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提升，直視下行盆腔粘連松解術(shù)、盆腔膿腫清除術(shù)、輸卵管卵巢膿腫引流及切除術(shù)，在盆腔局部應(yīng)用抗生素或抗粘連藥物，可以改善進(jìn)程和結(jié)局；另一方面，無疑也增加了PID患者的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

需要指出的是，本文分析的是住院病人的PID情況，這部分患者的PID程度較門診病人程度重，因此這些資料可能更能代表嚴(yán)重PID患者的狀況，而這些結(jié)果可以給出有一定的啟示作用。對(duì)于PID的診斷，不應(yīng)只把眼光著眼于性活躍期女性，而對(duì)于無性生活的女性和絕經(jīng)期女性，也需要提高警惕；盡管PID患者的總體臨床表現(xiàn)逐漸減少，但癥狀和體征仍是診斷的重要依據(jù)；因下腹壓痛在PID患者中的高陽性率，因此建議可以考慮將其和附件壓痛、子宮壓痛和宮頸舉痛3個(gè)體征一起放入診斷的最低標(biāo)準(zhǔn)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：安瑞芳]

Discussion of diagnosis of pelvic inflammatory disease: Analysis based on clinical data

ZHENG Wei1, LIU Teng2, XUE Yan1, SUN Rong1, TIAN Quan1, YANG Lei1, AN Rui-fang1

(1.Department of Gynecology and Obstetrics, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China;2.Department of Gynecology and Obstetrics, Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University, Zhejiang Ningbo 315020, China)

Objective To analyze the clinical characteristics and change of pelvic inflammatory disease (PID) and to discuss the diagnosis criteria for PID. Methods Using retrospective analysis, 458 PID cases hospitalized during the period of 1995 to 2009 because of PID were analyzed including onset age, correlation with sexual life, symptoms, signs, hospital stay and operation rate. Results The average age of patients was 37.06±14.91 years old, which was rising gradually (t=2.255,P=0.025;t=5.403,P<0.001;t=2.871,P=0.004<0.01). Women of childbearing age were the majority, although with a descending proportion from 93.57% in the first 5-year period to 72.28%. Proportion of cases without sexual life and that of postmenopausal women increased from 1.43% to 2.48% and 5.00% to 25.25%, respectively (χ2=10.041,P<0.001). The main symptoms included lower abdominal pain (70.31%), irregular vaginal bleeding (33.62%), fever (25.55%), and digestive system symptoms (15.72%). Adnexal tenderness (63.98%), uterine tenderness (56.77%), lower abdominal tenderness (48.25%), rebound tenderness (17.03%), lifting pain (25.76%), adnexal thickening (29.04%), and adnexal mass (29.69%) were the main signs when physical examinations were performed. The positive rate of some of these symptoms and signs decreased year by year. Average length of hospital stay was 10.34 days without significant difference (χ2=0.359,P>0.05), but the rate of operation increased from 26.43% to 57.92% (χ2=19.556,P<0.001).Conclusion As to diagnosis of PID, we should not only focus on sexual-active women, but pay attention to women without sexual life and postmenopausal women. Overall positive rate of symptoms or signs decreases during these years, however, lower abdominal tenderness still shows high positive rate. Thus we recommend lower abdominal tenderness as one of minimum criteria of PID.

pelvic inflammatory disease (PID); diagnosis; clinical characteristics; minimum criteria

2015-12-09

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)81172489)。

安瑞芳，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.029

R711.3

A

1673-5293(2016)10-1255-04

[作者介紹]鄭 偉(1989-)，男，博士，主要從事婦科腫瘤及炎癥相關(guān)方面研究。