ADC值在子宮內膜癌與子宮粘膜下肌瘤鑒別診斷中的價值

劉建雄，林雅芳，江 敏，尚 祥

(福建醫科大學附屬寧德市醫院放射科，福建 寧德 352100)

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ADC值在子宮內膜癌與子宮粘膜下肌瘤鑒別診斷中的價值

劉建雄，林雅芳，江 敏，尚 祥

(福建醫科大學附屬寧德市醫院放射科，福建 寧德 352100)

目的 探討表觀擴散系數(ADC)對子宮內膜癌與子宮粘膜下肌瘤鑒別診斷的價值。方法 對經手術病理證實的19例子宮內膜癌和7例子宮粘膜下肌瘤的ADC圖像進行回顧性分析，全部病例均行擴散加權成像(DWI)、常規磁共振成像(MRI)平掃，17例子宮內膜癌和5例子宮粘膜下肌瘤行增強掃描，ADC值測定將感興趣區(ROI)置于DWI呈高信號且在ADC圖上呈相對低信號部位，取病灶最小ADC值，對同一病例于髂腰肌處以同樣大小ROI測量3個ADC值，取其平均值。相對ADC值(rADC)取病灶最小ADC值與髂腰肌平均ADC值的比值，對兩組病例的ADC值和rADC值分別行兩獨立樣本近似t檢驗和t檢驗。結果 子宮內膜癌測得的最小ADC值范圍為0.54～0.88×10-3mm2/s[(0.72±0.09)×10-3mm2/s〗，rADC值范圍為0.36～0.68(0.55±0.10)；子宮粘膜下肌瘤測得的最小ADC值范圍為1.00～1.40×10-3mm2/s[(1.18±0.16)×10-3mm2/s]，rADC值范圍為0.61～1.12(0.92±0.17)。子宮內膜癌與子宮粘膜下肌瘤最小ADC值范圍沒有重疊。子宮內膜癌與子宮粘膜下肌瘤間的最小ADC值及rADC值差異均有統計學意義(t值分別為-7.301、-6.925，均P=0.000)。結論 ADC值的測量可以準確鑒別子宮內膜癌與子宮粘膜下肌瘤。

表觀擴散系數；子宮內膜癌；子宮肌瘤；鑒別診斷

子宮內膜癌為女性生殖系統常見三大惡性腫瘤之一，國內發病率僅次于宮頸癌，在我國北京、廣州等地區，已經躍居女性生殖系統惡性腫瘤發病率的首位[1]。在西方發達國家，該病位于婦科惡性腫瘤的首位。子宮肌瘤是女性生殖系統中最常見的良性腫瘤。子宮內膜癌與子宮粘膜下肌瘤均可表現為陰道出血等相似的臨床癥狀，不易鑒別。但兩者具有不同的治療方式及截然不同的預后。即使是I期子宮內膜癌也必須行全子宮加雙側附件切除術[2]。隨著宮腔鏡的應用，不需要開腹手術就能切除子宮粘膜下肌瘤。因此術前對兩種疾病做出準確的診斷對于手術方式的選擇并減少手術的創傷及預后具有重要意義。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)對于鑒別子宮腔內良惡性腫瘤具有重要的作用，本研究對經病理證實的19例子宮內膜癌和7例子宮粘膜下肌瘤進行回顧性分析，通過比較兩者的表觀擴散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值與相對ADC(relative apparent diffusion coefficient，rADC)值，探討其對兩種疾病的診斷價值。

1材料與方法

1.1臨床資料

子宮內膜癌19例，年齡47～80歲，平均年齡57.60歲，絕經后16例，未絕經3例，單純平掃2例，平掃加增強17例，其中動態增強6例。子宮粘膜下肌瘤7例，年齡40～73歲，平均53.10歲，絕經后2例，未絕經5例，單純平掃2例，平掃加增強5例，其中動態增強2例。

1.2磁共振成像檢查設備及方法

采用GE 3.0T超導型臨床醫用磁共振掃描儀；平掃常規行橫斷位T1加權成像(T1WI)、脂肪抑制T2加權成像(T2WI)及擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)，矢狀位T2WI，冠狀位脂肪抑制T2WI；增強掃描行橫斷位、冠狀位及矢狀位T1WI，造影劑采用上海博萊科莫迪司，劑量0.10mmol/kg，動態增強采用三維容積快速多期動態掃描(liver acquisition volume acceleration，LAVA)序列矢狀位脂肪抑制T1WI。

1.3表觀擴散系數值的測量及統計學分析

應用GE工作站行后處理，ROI避開病灶出血壞死區，置于DWI高信號且在ADC圖上呈相對低信號部位，b值取800s/mm，ROI選擇40～50mm2，分別測得病灶最小ADC值，在相同層面以同樣大小感興趣區(region of interest，ROI)測量正常髂腰肌得到3個ADC值，取其平均值。子宮粘膜下肌瘤組的ADC值和rADC值分別行兩獨立樣本近似t檢驗和t檢驗。

2結果

2.1不同病變的磁共振成像平掃及增強表現

常規MRI上子宮內膜癌T1WI主要呈等信號，1例出現高信號，1例呈低信號，T2WI以稍高信號為主(圖1c)，1例呈等信號，1例呈低信號，脂肪抑制T2WI以高信號為主，2例呈等信號，動態增強呈速升速降型(圖1e)；子宮粘膜下肌瘤T1WI主要呈等信號，1例呈低信號，5例T2WI及脂肪抑制T2WI呈高低混雜信號(圖2c)，低信號和等信號各1例，動態增強呈速升平臺型(圖2e)。

注：圖1a DWI病灶呈高信號；圖1b ADC病灶呈明顯低信號；圖1c 矢狀位T2WI病灶呈稍高信號；圖1d、1e為動態增強掃描，曲線為速升速降型。

圖1 子宮內膜癌磁共振成像平掃及增強表現

Fig.1 MRI scan and enhanced performance of endometrial carcinoma

2.2擴散加權成像及表觀擴散系數表現

子宮內膜癌DWI呈高信號(圖1a)，ADC圖呈明顯低信號(圖1b)，子宮粘膜下肌瘤DWI呈等/稍高信號(圖2a)，ADC圖呈等/稍高信號(圖2b)，兩者ADC值見表1。子宮內膜癌與子宮肌瘤的ADC值和rADC值分別行兩獨立樣本近似t檢驗和t檢驗，均P=0.000；兩組病例的ADC值及rADC值差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 子宮內膜癌與子宮肌瘤ADC值/rADC值比較

Table 1 Comparison of ADC and rADC values between endometrial carcinomas and submucous myomas

注：圖2a DWI病灶呈等/稍高信號；圖2b ADC病灶呈等/稍高信號；圖2c 矢狀位T2WI示病灶呈稍高/稍低信號；圖2d、2e為動態增強掃描，曲線為速升平臺型。

圖2 子宮粘膜下肌瘤擴散加權成像及表觀擴散系數表現

Fig.2 DWI and ADC performance of submucous myomas

3討論

擴散加權成像(DWI)是目前檢測活體組織中水分子擴散運動的最理想方法[3]，能從分子水平上反映出與組織的含水量改變有關的形態學和生理學的早期改變。以往主要應用于運動因素影響較小的頭部。隨著磁共振技術的發展，DWI在腹盆腔的應用日益廣泛。DWI在活體組織的擴散系數受溫度、體液流動、細胞滲透性、毛細血管灌注和細胞膜通透性方向等許多微循環因素的影響，DWI信號中包含著T2穿透效應，單純從DWI信號不能真正反映出活體組織的擴散受限情況，因此臨床應用中常用ADC來替代擴散系數，ADC圖不僅能消除T2穿透效應對信號的影響，真正反應水分子運動受限，而且通過ADC值的測量得到一個量化的標準。

3.1擴彌散加權成像及表觀擴散系數與腫瘤的病理相關性

子宮內膜癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，來源于子宮內膜上皮。通常惡性腫瘤細胞生長旺盛，腫瘤細胞密集，核漿比高，細胞外間隙少，導致腫瘤內水分子擴散運動明顯受限，在DWI圖像上呈高信號[4]。腫瘤細胞核漿比是決定ADC值的一個主要因素，因為高核漿比限制了細胞內成份運動，因子宮內膜癌瘤細胞密集且核漿比高，同時細胞生物膜的限制和大分子物質如蛋白質對水分子的吸附作用也增強，這些因素造成細胞內外水分子彌散均受限，DWI上多呈高信號，相應ADC值較低[5]。

子宮肌瘤是女性生殖系統中最常見的良性腫瘤，按發生部位最常見為肌壁間肌瘤，再依次為粘膜下肌瘤和漿膜下肌瘤。鏡下是由梭形的平滑肌細胞和纖維結締組織所組成，排列成漩渦狀或柵欄狀，其細胞排列較子宮內膜癌疏松，核漿比低，因此細胞內外水分子彌散受限明顯輕于子宮內膜癌，DWI多為等信號，相應ADC值較高。

3.2表觀擴散系數值對子宮內膜癌和子宮粘膜下肌瘤鑒別診斷的價值

子宮內膜癌與子宮粘膜下肌瘤患者具有相似的臨床表現，且兩者在發病年齡上具有很大的重疊，超聲常作為婦科疾病的首選檢查方法，但因操作人員的經驗水平不同而常不能對此兩種病變作出明確的診斷，電子計算機斷層掃描(computed tomography，CT)因其對軟組組分辨率低的缺點，目前已不作為子宮疾病的常規檢查方法，而MRI對軟組織的分辨率高，且可多序列、多方位成像，與CT及超聲相比具有明顯優勢。本組病例子宮膜內膜癌在T2WI大部分呈稍高信號，子宮粘膜下肌瘤在T2WI大部分呈高、低混雜信號，似乎可以將兩者鑒別開來，但是僅肉眼觀察兩者的信號區別，不同人可能會得出不同的結論，且不同的窗寬、窗位亦會影響信號的觀察，而ADC測量得到具體數值，能獲得一個量化的標準，對兩者的鑒別更加準確。

國內學者劉長宏等[6]測量32例子宮內膜癌和19例子宮良性病變的ADC平均值分別為(0.978±0.185)×10-3mm2/s和(1.423±0.189)×10-3mm2/s，王琨華[7]測得的29例子宮內膜癌和9例子宮內膜良性病變患者的ADC平均值分別為(0.96±0.22)×10-3mm2/s和(1.33±0.18)×10-3mm2/s；國外學者Karakas等[8]測量10例子宮內膜癌和15例子宮粘膜下肌瘤的ADC平均值分別為(0.734±0.154)×10-3mm2/s和(1.102±0.243)×10-3mm2/s。本研究中子宮內膜癌和子宮粘膜下肌瘤測得的ADC值范圍分別為0.54～0.88×10-3mm2/s[(0.72±0.09)×10-3mm2/s]和1.00～1.40×10-3mm2/s[(1.18±0.16)×10-3mm2/s]，ADC平均值均明顯低于國內文獻報道，與Karakas等[8]報道相仿。Fujii等[9]研究發現，當選取ADC值為1.15×10-3mm2/s，其鑒別子宮腔內良惡性腫瘤的敏感度、特異度和準確率分別為84.6%、100%和92%。如果按Fujii等的標準，本組只有3例子宮內膜癌達到診斷標準，準確率只有43%。本研究測得的ADC值小于國內研究，考慮與本研究是取最小ADC值而國內學者是測量多個位置的ADC值并取平均值進行統計有關。本研究所得兩種腫瘤最小ADC值范圍沒有重疊，取ADC值0.89～1.00×10-3mm2/s之間為界值，對于鑒別兩種腫瘤的準確性為100%。本研究測得的子宮內膜癌和子宮粘膜下肌瘤的rADC值范圍分別為0.36～0.68(0.55±0.10)和0.61～1.12(0.92±0.17)，兩者間有重疊，但仍有統計學意義(P<0.05)。

本研究的不足之處在于子宮粘膜下肌瘤樣本量少，對不同分期的子宮內膜癌沒有進一步進行分期比較。總之，磁共振擴散加權成像作為檢測活體組織中水分子擴散運動的最理想方法，通過ADC值的測量可以準確鑒別子宮內膜癌與子宮粘膜下肌瘤，是一種可靠與簡便易行的定量方法，值得在臨床上推廣應用。

[1]黃平,向群,劉媛玲.子宮內膜采集器在液基細胞學聯合組織學篩查子宮內膜癌中的應用[J] .中國婦幼健康研究,2016,27(5):631-633.

[2]陸欣怡,倪觀太.早期子宮內膜癌的外科治療[J].國際婦產科學雜志,2015,42(6):612-615.

[3]劉建雄,曹代榮,邢振,等.ADC值在后顱窩髓母細胞瘤與室管膜瘤鑒別診斷中的價值研究[J].中國CT和MRI雜志,2011,9(3):5-7.

[4]Rechichi G,Galimberti S,Signorelli M,etal.Endometrial cancer: correlation of apparent diffusion coefficient with tumor grade, depth of myometrial invasion, and presence of lymph node metastases[J].AJR Am J Roentgenol,2011,197(1):256-262.

[5]鄧凱,王文文,張成琪,等.磁共振擴散加權成像在鑒別子宮內膜良惡性病變中的價值[J].中國醫療設備,2014,29(2):161-163.

[6]劉長宏,汪俊萍,張云亭,等.MR擴散加權成像對宮腔良惡性病變的鑒別診斷價值[J].放射學實踐,2011,26 (11):1193-1196.

[7]王琨華,郭啟勇.正常子宮內膜和子宮內膜癌的擴散加權成像特點[J].醫學影像學雜志,2012, 22 (3):440-444.

[8]Karakas O, Karakas E,Dogan F,etal.Diffusion-weighted MRI in the differential diagnosis of uterine endometrial cavity tumors[J].Wien Klin Wochenschr,2015,127(7-8):266-273.

[9]Fujii S,Matsusue E,Kigawa J,etal.Diagnostic accuracy of the apparent diffusion coefficient in differentiating benign from malignant uterine endometrial cavity lesions:initial results[J].Eur Radiol,2008,18(2):384-389.

[專業責任編輯：安瑞芳]

Value of ADC on differential diagnosis of endometrial carcinoma from submucous myomas

LIU Jian-xiong, LIN Ya-fang, JIANG Min, SHANG Xiang

(Department of Image, the Affiliated Ningde Municipal Hospital of Fujian Medical University, Fujian Ningde 352100, China)

Objective To evaluate the value of apparent diffusion coefficient (ADC) on differential diagnosis of endometrial carcinoma from submucous myomas. Methods The ADC images of 19 cases of endometrial carcinomas and 7 cases of submucous myomas histologically proved were reviewed retrospectively. All patients were examined with diffusion weighted imaging (DWI) and conventional MRI, and 17 endometrial carcinomas and 5 submucous myomas examined with enhanced MRI . Through ADC value detecting, region of interest (ROI) were set in DWI with high signal and located at relatively low signal regions in ADC map. The minimum ADC value of the lesion was sampled. The average of three ADC values measured with the same size of ROI at psoas of the same case was recorded. The relative ADC value (rADC) was the ratio between the minimum ADC value and average ADC value at psoas. The ADC values and rADC values in two groups were compared with independent samples by usingt’-test andt-test. Results The range of minimum ADC values on endometrial carcinomas and submucous myomas were 0.54-0.88×10-3mm2/s [(0.72±0.09)×10-3mm2/s] and 1.00-1.40×10-3mm2/s[(1.18±0.16)×10-3mm2/s] respectively, and the range of rADC values were 0.36-0.68(0.55±0.10) and 0.61-1.12 (0.92±0.17) respectively. There was no overlap in minimum ADC values between endometrial carcinomas and submucous myomas. ADC and rADC values were statistically different between endometrial carcinomas and submucous myomas (tvalue was -7.301 and -6.925, respectively, bothP=0.000). Conclusion Assessment of ADC values can differentially diagnose endometrial carcinomas from submucous myomas accurately.

apparent diffusion coefficient (ADC); endometrial carcinoma; uterine myomas; differential diagnosis

2016-06-08

劉建雄(1975-)，男，副主任醫師，碩士，主要從事醫學影像與介入治療研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.10.037

R711.7

A

1673-5293(2016)10-1278-03