膿毒癥患者加用丙氨酰谷氨酰胺治療后營養(yǎng)及免疫指標的變化＊

林欽漢，張　明，周海波，丁明云，陳　軍

臨床醫(yī)學

膿毒癥患者加用丙氨酰谷氨酰胺治療后營養(yǎng)及免疫指標的變化＊

林欽漢，張明，周海波，丁明云，陳軍

目的研究丙氨酰谷氨酰胺對重癥膿毒癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能的影響。方法以2012年8月—2015年10月，清遠市人民醫(yī)院ICU收治的160膿毒癥患者為研究對象，隨機將患者分為2組，試驗組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上添加0．4 g/kg·d（最大劑量20 g）的丙氨酰谷氨酰胺靜脈滴注，對照組僅采用常規(guī)治療。分析比較兩組患者的血清前白蛋白（PA）、白蛋白（ALB）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）等反映營養(yǎng)狀況指標，及IgG、IgM、IgA、C3、C4等反映免疫功能指標。結(jié)果試驗組與對照組比較血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白顯著提高 （P＜0．05），IgG、C3、C4亦顯著提高 （P＜0．05）。結(jié)論每日靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺最大量可能有助于改善膿毒癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能。

丙氨酰谷氨酰胺；膿毒癥；營養(yǎng)狀況；免疫功能

膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應(yīng)，可進一步發(fā)展為感染性休克及多器官功能衰竭，是至今難以攻克的頑疾。丙氨酰谷氨酰胺二肽是一種重要的營養(yǎng)物質(zhì)，正逐漸受到學者的重視［1］。國內(nèi)外的多項研究表明，靜脈滴注丙氨酰谷氨酰胺不僅能預(yù)防和糾正營養(yǎng)不良，更具有特異營養(yǎng)素的藥理作用，包括改善免疫機能、保護臟器功能、控制炎癥反應(yīng)、增強化療藥物作用等［1－5］。該研究通過隨機對照研究，觀察丙氨酰谷氨酰胺對膿毒癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能起到的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料筆者以2012年8月—2015年10月，清遠市人民醫(yī)院ICU收治的膿毒癥160例為研究對象，患者均因病情原因需營養(yǎng)支持。其中，患者年齡20～83歲，平均（52．5±10．5）歲；男82例，女78例。肺部感染42例，腹腔感染100例，其余部位（軟組織感染等）18例。

1.2入組標準及排除標準入組標準：診斷根據(jù)2001美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學會（ACCP/ SCCM）的標準，確診的膿毒癥患者；自愿參加試驗研究；年齡＞18歲的成年患者；因呼吸機輔助通氣、胃腸道手術(shù)等原因不能經(jīng)口進食。排除標準：各種原因?qū)е碌牟荒芘浜现委熁蛑型痉艞壷委熁颊撸患韧喜⑽＜吧膰乐夭l(fā)癥。

1.3研究方法隨機將患者分為2組，分別是試驗組及對照組，兩組各入組80例患者。兩組患者原則上盡量采用經(jīng)胃管注入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑TP（商品名瑞素，購自華瑞醫(yī)藥公司）提供營養(yǎng)；無條件開放腸內(nèi)營養(yǎng)者采用三升袋經(jīng)中心靜脈提供營養(yǎng)支持。能量總供給為25～30 kcal/kg·d，氨基酸供給為1～1．5 g/ kg·d（丙氨酰谷氨酰胺不包括在內(nèi)）。試驗組額外添加0．4 g/kg·d（最大劑量20 g）的丙氨酰谷氨酰胺（商品名辰佑，購自辰欣醫(yī)藥公司）靜脈滴注，除此之外兩組均采用相同的治療原則。分別于第1、5天抽血并測定血清前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等反映營養(yǎng)狀況指標，及IgG、IgM、IgA、C3、C4反應(yīng)免疫功能指標，作為評估治療效果的指標。研究內(nèi)容經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準并同患方取得知情同意。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較兩組之間性別、年齡、疾病分布、APPACHEⅡ評分、重癥膿毒癥比例方面未見明顯差異（P＞0．05）。

2.2兩組患者營養(yǎng)狀況比較兩組患者PA、ALB、TF隨著時間變化均有不同程度的改變（P＜0．05），但是，相比對照組而言，試驗組的PA和TF水平較高，差異具有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表1。

表1　兩組患者第1、5天營養(yǎng)狀況的比較

2.3兩組患者免疫功能比較兩組IgG、IgM、IgA、C3、C4均隨時間變化有不同程度的改變 （P＜0．05），但是，相比對照組而言，試驗組IgG、IgM、IgA、C3、C4水平較高，差異具有顯著的統(tǒng)計學意義 （P＜0．05）。見表2。

表2　兩組患者第1、5天免疫功能的比較

3　討論

谷氨酰胺是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)，但在水溶液、熱消毒及長期儲存時化學穩(wěn)定性不足，在這些條件下會生成有毒的焦谷氨酸和氨。通過合成的丙氨酰谷氨酰胺二肽作為谷氨酰胺的供體，彌補了危重患者谷氨酰胺代謝的不足，特別適用于高分解代謝患者的補充［1］。目前研究認為，人體內(nèi)部的谷氨酰胺減少，增加胰島素抵抗、脂肪組織消耗、肌肉萎縮、腸道功能衰竭，最終導(dǎo)致病情難以好轉(zhuǎn)，直至惡病質(zhì)的發(fā)生［3］。因此，補充谷氨酰胺對危重患者而言十分重要。

膿毒癥患者，體內(nèi)分解代謝增加，蛋白合成減少，營養(yǎng)水平、免疫功能均有所下降，尤其見于不能正常進食補充能量的患者［6，7］。谷氨酰胺可能可以改善患者體內(nèi)的代謝平衡，促進合成，減少過度分解，提高關(guān)鍵酶的機能，理論上對體內(nèi)的營養(yǎng)、免疫功能有影響［8－12］，且具有更好的社會經(jīng)濟學效應(yīng)［13］。以此為出發(fā)點，該研究發(fā)現(xiàn)，補充谷氨酰胺后，除白蛋白外，幾個常見反應(yīng)營養(yǎng)的指標均有不同程度增加，且與未用谷氨酰胺的對照組相比，具有統(tǒng)計學意義。也有學者認為，因白蛋白的合成周期長，并不能以此作為評價短期營養(yǎng)狀況的指標［14］。另外，免疫球蛋白作為一種重要的血清蛋白，對膿毒癥患者的康復(fù)有重要作用。如人體分解代謝增加，可能對免疫球蛋白消耗過度致繼發(fā)性體液免疫功能障礙。該研究同樣評估了丙氨酰胺對體內(nèi)幾種體液免疫因子的作用。研究發(fā)現(xiàn)，IgG、IgM、IgA、C3、C4均有不同程度的改變（P＜0．05），但是，相比對照組而言，試驗組IgG、IgM、IgA、C3、C4水平較高，具有顯著的統(tǒng)計學差異。然而，單純的免疫球蛋白和補體水平高不一定說明患者免疫力強或者預(yù)后較好［15］，但筆者認為，較高的免疫球蛋白和補體水平高至少是機體抵抗感染擴散及惡化的基礎(chǔ)。

綜上所述，該研究認為，每日靜脈滴注最大劑量丙氨酰谷氨酰胺可能有助于改善膿毒癥患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能。

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［2016－05－18收稿，2016－06－16修回］

［本文編輯：吳蓉］

The impact of added alanyl glutamine in the treatment ofsevere sepsison patient's nutritionalcondition and immunological function

LIN Qin－h(huán)an，ZHANG Ming，ZHOU Hai－Bo，et al．The Intensive Care Unit of Qingyuan People's Hospital，Qingyuan，Guangdong 511500，China

ObjectiveTo accesstheeffectofaddedalanylglutamineonnutritionalconditionand immunological function in patients with severe sepsis．MethodsBetween August 2012 and October 2015，the 160 septic patients who were assigned in the intensive care unit of Qingyuan hospital were randomized into two groups；trial group

added alanyl glutamine with a dosage as 0．4 g/kg·d（upper volume 20 g/d），control group

all the routine treatment of sepsis except alanyl glutamine．Prealbumin（PA），albumin（ALB）and transferrin（TF）were accessed as the measurement of nutritional condition；IgG，IgM，IgA，C3 and C4 were accessed as the measurement of immunological function．ResultsCompared with the control group，the patients in the trial group had significantly higher level of PA，TF（P＜0．05），and IgG，C3，C4（P＜0．05）．ConclusionFor the patients with severe sepsis，the daily intravenously maximum dose of alanyl glutamine may help to improve their nutritional condition and immunological function．

Alanyl glutamine；Sepsis；Nutritional condition；Immunological function

R459．7

A

10．14172/j．issn1671－4008．2016．11．004

清遠市科技計劃項目（00116561320527018）

511500廣東清遠，人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科（林欽漢，張明，周海波，丁明云，陳軍）

1.4統(tǒng)計學方法統(tǒng)計采用SPSS 17．0軟件統(tǒng)計分析，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗，同一組不同時間的比較采用卡方檢驗。以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計學意義。