骶髂關節螺釘聯合前環內固定治療Tile C型骨盆骨折的療效分析

徐啟飛+林巋然+潘秀琴+張松勤+趙代杰

【摘要】 目的 分析應用經皮骶髂關節螺釘固定聯合骨盆前環切開復位內固定治療Tile C型骨盆骨折的療效。方法 22例Tile C型骨盆骨折患者， 所有患者術前均行牽引復位， 骨盆前環骨折采用切開復位鈦板固定， 應用鋼板螺釘固定；骨盆后環骨折采用經皮骶髂螺釘固定， 觀察臨床治療效果。結果 患者住院時間為16～35 d， 平均住院時間28.4 d；除3例同時行髖臼骨折固定及2例同時行股骨干骨折固定患者術中失血量 1000 ～ 2000 ml， 余失血量約 40 ml；手術時間45～240 min， 平均手術時間123.3 min。22例患者術后2周骨盆疼痛均消失， 隨訪術后 Matta 評分及 Majeed 功能評分優良率均為100%。結論 嚴格掌握適應證及手術方法， 經皮骶髂關節螺釘固定聯合骨盆前環切開復位內固定治療Tile C型骨盆骨折， 可以即刻有效恢復骨盆的穩定性， 是一種安全、有效的治療方法， 手術創傷小， 并發癥少， 手術時間短， 康復快。

【關鍵詞】 Tile C型骨盆骨折；骶髂螺釘；經皮內固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.032

Tile C 型骨盆骨折是一種同時存在旋轉和垂直方向的不穩定性骨盆骨折， 常存在嚴重的并發癥， 保守治療常遺留疼痛、雙下肢不等長、骨折不愈合或畸形愈合等諸多并發癥[1]。因此， 選擇合理有效的治療方法對于Tile C 型骨盆骨折患者尤為重要。2009年9月～2014 年 1 月本院采用經皮骶髂螺釘聯合骨盆前環切開復位內固定技術治療22例Tile C型骨盆骨折患者， 療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 22例Tile C型骨盆骨折患者（均為2009年9月～2014 年 1 月期間病例）， 其中男13例， 女9例。年齡23～51歲， 平均年齡35.6歲。其中墜落傷10例， 車禍致傷7例， 重物砸傷5例。骨折分型：C1.1型17例， C1.2型5例， C1.3型0例。所有患者均常規行骨盆正位、入口位、出口位X線片及CT三維重建檢查， 15例患者為骶髂關節垂直移位， 7例為骶骨Ⅱ區縱形骨折分離移位， 2例伴有同側骶神經損傷。

1. 2 術前處理 術前對合并損傷行對應處理。所有患者術前均行患側肢體脛骨結節牽引， 牽引重量為患者體重的1/10～1/7， 平均牽引時間 7 d。

1. 3 手術方法 受傷至手術時間為 7～13 d， 平均間隔8.9 d。術中確定進針點為髂前、髂后上棘連線中后 1/3 交點， 在C臂不斷的正位、出口位、入口位及骶骨側位透視的監測下， 導針穿過皮膚至髂骨面， 從骨盆橫斷面上， 自后外向前內成 20°角， 骨盆冠狀面橫切線水平， 自下向上成 10°角導針緩慢進入， 穿過髂骨、骶髂關節直達 S1椎體內， 不超過骶中線。同樣方法打入第二枚導針進入S1椎體。C臂確定導針位置合適后， 取局部約2.0 cm的切口， 沿導針分離至髂骨骨面， 測量導針長度， 擴孔后分別擰入相應長度的6.5 mm或7.3 mm空心松質骨拉力螺釘。患者更換為仰臥位， 重新消毒鋪巾， 采用恥骨聯合、髂腹股溝或改良Stoppa入路行前環骨折的切開復位鋼板螺釘固定， 對于前環難以復位的采用外架臨時輔助復位固定， 再更換為內固定。

1. 4 術后處理 麻醉恢復后允許患者取半臥位， 進行雙下肢肌肉等長收縮訓練， 引流液<20 ml/d時拔出術口旁引流管， 術后2周拆線， 第4周開始扶拐部分負重， 術后8周開始完全負重， 術后 3個月棄拐獨立行走。

1. 5 療效評價標準 術后所有患者復查 X 線片， 根據 Matta評分標準 [2] 進行評價， 術后骨折移位<4 mm為優， 4～10 mm為良， 11～20 mm為可， >20 mm為差。同時采用Majeed 功能評分對患者疼痛、運動能力、步態、工作恢復及神經損傷恢復等情況進行臨床評價[3]， 評分85～100分為優， 70～84分為良， 55～69分為中， <55分為差。優良率=（優+良）/總例數× 100%。

2 結果

患者住院時間為16～35 d， 平均住院時間28.4 d。術后2周骨盆疼痛消失。除3例同時行髖臼骨折固定及2例同時行股骨干骨折固定患者術中失血量 1000～2000 ml， 余失血量約40 ml。手術時間45～240 min， 平均手術時間123.3 min。21例獲隨訪7個月～3.5年， 平均隨訪19個月， 1例失訪。所有患者無醫源性神經損傷的發生。根據 Matta評分標準， 優17例， 良4例， 優良率100%。最后1次隨訪時， X 線片示患者骨折均愈合， 平均骨折愈合時間26.4 個月。5例腰骶部勞累后疼痛， 2例輕度跛行， 均未作特殊處理。16例恢復原工作， 3例改變工作， 2例仍未工作。2例骶叢神經損傷患者均恢復。Majeed功能評分， 優17例， 良4例， 優良率100%。

3 討論

骨盆是一個完整的閉合骨環， 分為前環、后環， 前環包括恥骨聯合、恥骨上下支等結構， 后環主要包括骶髂關節在內的骶髂關節復合體， 其中后環對骨盆環的整體穩定性中起重要作用， 占整個骨盆運動功能的60%， 而前環在骨盆環的穩定性中占40%。

目前骶髂關節的固定方式有多種， 包括鈦板螺釘技術、骶髂關節螺釘技術及傳統的骶骨釘技術等。大量生物力學研究認為， 后路各種內固定技術在骨盆環的穩定性中無明顯差異[4]， 一般恢復正常骶髂關節強度的20%， 當有雙側骶髂關節損傷時單純的后路內固定常不可取。在骨盆后環的固定中骶髂拉力螺釘是近年來應用最為普遍， 固定也最為牢固， 也是最為推崇的方法。在C臂透視下自髂骨通過骶髂關節擰入1～2枚空心螺釘， 直至S1椎體中央， 生物力學研究顯示該方法固定牢固， 但術中要求高， 需反復透視， 且定位準確， 否則可能出現嚴重的血管神經損傷， 甚至危及生命[5]。有學者[6]在10例骶髂關節脫位病例中應用骶髂螺釘固定， 均獲得成功。也有研究發現， 在62例垂直不穩定骨盆骨折的病例， 其中包括骶髂關節脫位， 且伴有骶骨骨折， 應用骶髂關節螺釘固定， 全部取得滿意療效。

骨盆是一個環狀結構， 在一個正常骨盆中， 穩定性是重中之重， 也是骨盆發揮正常支撐、保護內臟器官作用的前提， Tile C型骨盆骨折， 存在著典型的垂直方向的不穩定， 這種不穩定則可能導致骨盆畸形及功能的喪失。所以對于Tile C型骨盆骨折手術的目的也就是盡可能恢復骨盆環的正常結構及穩定性， 以最大程度的保留骨盆的正常功能。在Tile B型骨盆骨折中， 骨盆的穩定性有一定程度的保留， 所以在給予后環骶髂關節螺釘固定后， 整個骨盆環的穩定性基本滿足了要求， 但在Tile C型不穩定骨盆骨折， 由于前環的穩定性喪失過多， 單純的后環骶髂關節固定， 無法保證整個骨盆環的穩定性[7]， 這就要求同時給予前環行進一步的固定。

本研究通過對22例Tile C型骨盆骨折患者實施經皮骶髂螺釘固定聯合前環切開復位鈦板內固定治療， 結果發現， 此 22例患者術后2周骨盆疼痛均消失， 患者術后Matta評分及 Majeed 功能評分優良率均為100%。此外， 在本次研究中， 接受骶髂螺釘聯合前環切開復位內固定治療的患者無一例發生骨折不愈合及內固定松動， 研究取得了良好效果， 這表明經皮骶髂螺釘固定是Tile C型不穩定骨盆骨折的有效的方法之一。當然本次的樣本量過小， 在今后工作中需進一步擴大樣本， 以進一步確定在Tlie C型骨盆骨折中骶髂關節螺釘聯合前環切開復位鈦板內固定的具體療效。

綜上所述， 在C 型臂 X 線機透視下行骶髂螺釘聯合前環切開復位內固定對于 Tile C 型骨盆骨折是一種固定牢靠、安全有效的治療方法， 值得在今后的臨床工作中推廣應用。

參考文獻

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[7] 李百川， 石展英， 胡居正， 等. 骨盆前、后環不穩定的治療策略. 臨床骨科雜志， 2014， 17（1）：23-25.

[收稿日期：2016-07-25]