下眼瞼Merkel細胞癌1例及文獻復習

趙惠

【關鍵詞】 下眼瞼；Merkel細胞癌；文獻復習

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.27.174

默克爾細胞（Merkels cell）由F.S Merkel在1875年第一次描述， 是一種具短指狀突起的分布于全身表皮基底細胞之間的細胞， 數(shù)目少， 常位于皮膚附件和觸覺感受器豐富的部位， 不分枝， 通常被認為是一種觸覺細胞， 并具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能。Merkel細胞癌與Merkel細胞有相似的形態(tài)學、免疫組織化學和超微結構特點， 但在組織起源上的直接關聯(lián)尚未得到證實。Merkel細胞癌是原發(fā)于皮膚的一種高度惡性腫瘤， 起源于表皮干細胞的皮膚惡性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤， 好發(fā)于日光照曬部位， 主要發(fā)生于老年人的頭頸部及四肢， 具有獨特的超微結構改變和免疫組化染色特征。免疫組化常表達嗜鉻蛋白A[CgA（+）]、突觸蛋白[Syn（+）]， 是一種罕見的伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的致死性皮膚惡性腫瘤， 在病理診斷上容易與其他惡性腫瘤相混淆。本文就1例下眼瞼Merkel細胞癌患者的病例資料進行研究分析， 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女， 56歲， 于2015年10月21日因“發(fā)現(xiàn)左下眼瞼腫物2個月、逐漸增大1個月”就診吉林大學第二醫(yī)院， 眼部平掃+增強核磁共振成像（MRI）檢查：左眼下眼瞼區(qū)占位性病變， 建議病理檢查。2015年10月23日于該院行左眼瞼腫物活檢術， 送檢病理：（左眼下瞼）結合免疫組化染色結果及形態(tài)學特征符合Merkel細胞癌。免疫組化：角蛋白[CK（AE1/AE3）（+）]、CgA（+）、Syn（+）、CD56（+）、Vimentin（-）、Desmin（-）、CD99（-）、LCA（-）、CK20（+）、Ki67（陽性率40%）。行放療化療同步治療， 2015-10-30/2015-12-11行EC方案化療2個周期， 2015年11月4日開始行術后放療， DT：50 Gy/25 f， 骨髓抑制Ⅲ度， 升白細胞、升血小板治療。左眼瞼腫物明顯縮小。2016年1月9日開始行EC方案化療2個周期， 2016年3月化療過程中出現(xiàn)左側腮腺腫物， 彩超下穿刺活檢， 病理：（左腮腺穿刺組織）轉移癌， 考慮Merkel細胞癌。無進展生存時間（PFS）4.5個月。行腮腺轉移腫物局部放療。DT：50 Gy/25 f腫物消退。至今仍存活。

2 復習其他文獻

Merkel細胞癌臨床罕見， 文獻[1]發(fā)表左上臂皮膚Merkel細胞癌1例， 病理免疫組化：CK（+）， CgA（+）， EMA（+）， Syn（++）。行局部擴大切除術， 術后給予左上臂局部放療， DT：50 Gy/25 f/2 Gy， 序貫12 MeV-β DT：10 Gy/5 f/2 Gy。放療結束后2個月， 出現(xiàn)左腋窩淋巴結轉移， 行局部淋巴結清掃術。TP方案（多西他賽120 mg d1， 順鉑30 mg d1～4）化療6個周期， 行腋窩野、鎖骨上下野放療， 未見復發(fā)轉移。文獻[2]報道后頸部Merkel細胞癌1例， 術后放療1年8個月出現(xiàn)腦轉移， 手術切除。1年后腫瘤復發(fā)， 卡鉑720 mg d1， 阿霉素90 mg d1， 5-氟尿嘧啶1 g d1～3化療3個周期， 腫物消失。9個月后出現(xiàn)復發(fā)骨轉移椎管轉移， 總生存時間（OS）4年。另有眼瞼及左膝上方Merkel細胞癌2個病例報道， 手術加放療， 分別2、4年仍存活。

3 討論

Merkel細胞癌（Merkel cell carcinoma， MCC）是一種少見的皮膚癌， 其病因不明。國內(nèi)僅有少量報道， 國外每年發(fā)生率為（0.378～0.420）/10萬人， 其發(fā)病率近年來增長了2倍， 平均發(fā)病年齡為68歲。Real等復習文獻80例， 原發(fā)部位侵犯頭頸部者占比50%， 侵犯四肢者占比40%， 侵犯軀干和外陰者占比<10%， 發(fā)生于黏膜表面者基本無報道。這種腫瘤發(fā)展迅速， 病變直徑一般<2 cm， 局部復發(fā)情況、區(qū)域淋巴及最終發(fā)生的血行和淋巴道轉移情況發(fā)生率均很高。臨床分期必須包括胸腹部CT和X線， 旨在除外其他部位可能存在的原發(fā)灶以及評價是否有轉移性病變的發(fā)生。除眼瞼、外陰和陰莖外， 身體其他部位發(fā)生的Merkel細胞癌， 參考非黑色素瘤性皮膚癌的TNM分期系統(tǒng)進行分期。Merkel細胞癌于1972年Toker首先描述， 此也被稱為原發(fā)于皮膚的神經(jīng)內(nèi)分泌癌， 其病死率在皮膚源性腫瘤中最高， 它的5年生存率為38%， 以往有研究表明Merkel細胞癌首次治療后局部復發(fā)率為25%， 淋巴結轉移發(fā)生率為52%， 發(fā)生遠處轉移的患者所占比例為34%， 死亡率在14%～52%之間；治療后到局部復發(fā)的平均間隔時間為10.1個月；其1、2、3年的總生存率分別為80%、53%和31%， 是目前已知惡性程度最高的原發(fā)性皮膚腫瘤， 其死亡率為惡性黑色素瘤的2倍， 容易發(fā)生轉移和復發(fā)， 預后極差。現(xiàn)已明確Merkel細胞多瘤病毒在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中起關鍵作用[3]。診斷主要靠組織病理， 病理鏡下腫瘤主要位于真皮， 呈彌漫片層狀或巢索狀排列， 瘤細胞呈小圓形， 形態(tài)較一致， 胞漿少， 核圓形， 有較多核分裂象[4， 5]。免疫組化除了Syn、CgA外， 還可表達CK及CK20[6]。Merkel細胞癌伴發(fā)原位或浸潤性鱗癌者較多見， 有時腫瘤內(nèi)可見部分或完全退變的區(qū)域。治療首選手術， 以徹底切除為好， 但該病早期局部病變和無癥狀頸部轉移病灶的最佳治療方式仍存在爭議。英國普斯茅斯亞力山德拉王后醫(yī)院口腔頜面外科的學者JohnN.St.J.Blythe進行了一項回顧性研究， 提示Merkel細胞癌Ⅰb期患者預后差。該回顧性研究分析自1999～2011年12年間南英格蘭8家醫(yī)院39例頭頸部皮膚Merkel細胞癌Ⅰ期患者的治療方案， 并對疾病以及結果的相關數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計學分析。統(tǒng)計結果顯示：從治療到淋巴引流區(qū)復發(fā)平均時間為4.3個月。處于疾病Ⅰa期和Ⅰb期的患者2年總生存率分別為62%和27%， 其中局部病變的保守手術方式成為降低生存率的主要原因。其次患者患有第二惡性腫瘤也是相關危險因素。即使目前尚無直接證據(jù)可以表明Merkel細胞癌局部病灶擴大切除的最佳范圍， 但臨床上確診該病的早期患者應傾向于對局部病灶進行大范圍的切除治療以期提高總生存率。此病多發(fā)頭頸部， 手術切除范圍有限， 故術后放療可降低術后局部復發(fā)率和轉移率。其對放療比較敏感， 亞臨床灶DT 50 Gy/5周， 原發(fā)病灶DT 60～70 Gy/6～7周， 區(qū)域淋巴結引流區(qū)應做照射， 對有淋巴結轉移及晚期患者應加用化療。最多用的是CTX、ADM、VCR聯(lián)合方案， 總有效率為75%， 晚期患者建議多療程化療。

參考文獻

[1] 管海濤， 趙磊， 王中衛(wèi)， 等. Merkel細胞癌1例報道及文獻復習. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學， 2010， 18（4）：776.

[2] 張書田， 張丹， 李美芳， 等. Merkel細胞癌的臨床及病理特征. 臨床誤診誤治， 2010， 23（3）：219-220.

[3] 方三高， 馬強， 林俐， 等. 眼瞼Merkel細胞癌臨床病理分析. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學， 2014， 22（1）：47-50.

[4] 付瓊， 劉娟， 吳翔燕， 等. Merkel細胞癌3例臨床與病理分析. 中國皮膚性病學雜志， 2013， 27（2）：153-155.

[5] 孫潔， 王翠芳. 皮膚Merkel細胞癌1例. 沈陽醫(yī)學院學報， 2008， 10（1）：41-42.

[6] 鄭茁， 潘建基， 張瑜. 外耳道Merkel細胞癌一例. 中華放射腫瘤學雜志， 2007， 16（2）：160.

[收稿日期：2016-05-23]