低劑量HCG誘發排卵后血清HCG水平對IVF卵巢過度刺激綜合征高危人群臨床結局的影響
2016-12-03 01:34:08韋立紅黃品秀覃梅張帆李忻琳
生殖醫學雜志 2016年11期
韋立紅，黃品秀，覃梅，張帆，李忻琳
(廣西柳州市婦幼保健院，柳州 545001)
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低劑量HCG誘發排卵后血清HCG水平對IVF卵巢過度刺激綜合征高危人群臨床結局的影響
韋立紅，黃品秀，覃梅，張帆，李忻琳*
(廣西柳州市婦幼保健院，柳州 545001)
目的 在IVF卵巢過度刺激綜合征高危人群中使用低劑量HCG誘發排卵，分析注射HCG后次日不同水平HCG的臨床結局，及補打HCG的臨床效果。 方法 IVF-ET長方案超促排卵方案中，具有OHSS高危因素的患者HCG日使用HCG 2 000 U誘發排卵，根據次日血中HCG的水平分為HCG≤45 U/L(A組，29人)、45 U/L
補打HCG； 卵巢過度刺激綜合征； 誘發排卵； IVF-ET
卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是在控制性超促排卵(COH)過程中發生的醫源性并發癥。隨著IVF-ET的發展，OHSS的發病率越來越多，中度OHSS發病率為3%～6%，重度OHSS發生率0.1%～3%[1]。OHSS嚴重者可能危及生命，且治療的費用高，因此，OHSS發病不容忽視。臨床醫生應警惕COH中該癥的發生，并及時采取有效預防措施。然而如何有效預防OHSS的發生仍然是一個很難挑戰的問題。HCG使用是導致OHSS的直接誘因，有文獻報道減少HCG的用量可以減少OHSS的發生率[2-3]。本中心在OHSS高危人群中已嘗試使用低劑量HCG誘發排卵，可以顯著減少OHSS發生率，但是影響獲卵率，現在在其基礎上，根據次日血中HCG的水平，嘗試補打HCG，探討對臨床結局的影響，及分析次日血中不同水平HCG的臨床結局。
一、資料與方法
1.研究對象及分組：選擇2014年1月至2015年12月在我院行長方案超促排卵中具有OHSS高危因素的患者作為研究對象。納入標準：卵泡數≥18個，HCG日E2水平≥14 652.01 pmol/L。排除病例：輸卵管積液、子宮內膜息肉、縱隔子宮、子宮腺肌癥及子宮內膜薄、HCG日孕酮>9.54 nmol/L等不利胚胎著床因素的患者。入選患者年齡23～40歲，不孕年限1～13年，不孕原因有盆腔輸卵管因素、男性不育、子宮內膜異位癥、排卵障礙和不明原因不孕等。
具有OHSS高危因素的患者HCG日使用HCG 2 000 U誘發排卵，根據次日血中HCG的水平分為HCG≤45 U/L(A組，29人)、45 U/L 2.IVF/ICSI-ET治療過程：促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案：于前次月經第21～23 d肌內注射達菲林0.1 mg/d(醋酸曲普瑞林，益普生，法國)，15～20 d 后根據患者年齡、竇卵泡數、基礎性激素及以往卵巢反應情況選用1～4支基因重組FSH(果納芬，75 U/支，雪蘭諾，瑞士)/人絕經期尿促性腺激素(HMG，珠海麗珠)啟動。此后根據卵泡大小及激素變化調整Gn用量。 誘發排卵的時間均為：當有2～3 個卵泡直徑≥18 mm 時給予HCG 2 000 U肌注誘發排卵，34～36 h 后行經陰道超聲引導取卵術，補打HCG(2 000 U)后取卵時間不變，補打HCG時間早上10點左右。采用常規IVF 或ICSI 進行受精。取卵后第3天在超聲引導下進行胚胎移植，給予黃體酮60 mg/d 肌注進行黃體支持。移植后4周行陰道超聲檢查發現宮腔孕囊為臨床妊娠。獲卵數除以卵泡數為獲卵率，成熟卵母細胞數除以獲卵數為卵母細胞成熟率，受精的卵母細胞數除以成熟卵母細胞數為受精率，可用胚胎數除以受精數為可用胚胎率，可用胚胎參考Steer等[4]標準。 3.觀測指標：比較5組患者的年齡、不孕年限、基礎FSH、獲卵率、母細胞成熟率、可用胚胎率、臨床妊娠率、OHSS發生率、流產率等。 4.統計學分析：采用SPSS 13.0 軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用方差檢驗，兩組百分率比較用χ2檢驗，P>0.05為差異有統計學意義。 1.一般情況：A、B、C、D、E組年齡、不孕年限、BMI、竇卵泡數、基礎FSH值、E2水平均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。 2.臨床結局比較：A、B、C、D、E 5組獲卵率分別是58.8%、72.1%、76.6%、67.5%、75.2%，B、C、D、E 4組與A組相比均顯著性增高(P<0.05)，B、C、D、E 4組組間比較無顯著性差異(P>0.05)。A、B、C、D、E 5組可用胚胎率分別是53.8%、67.9%、64.3%、 66.9%、 64.5%，B、C、D、E 4組與A組相比均顯著性增高(P<0.05)，B、C、D、E 4組組間比較無顯著性差異(P>0.05)。A、B、C、D 4組臨床妊娠率和流產率、OHSS率無顯著性差異(P>0.05)。5組卵母細胞成熟率、空卵泡數、受精率無顯著性差異(P>0.05)(表2)。 OHSS是IVF-EP超促排卵過程中的較常見的并發癥。OHSS臨床表現為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、體重增加，重度OHSS患者出現胸腔積液、腹水、呼吸困難、血液濃縮、卵巢增大，甚至死亡等。OHSS主要發生在GnRH-a長方案中，由于降調節后，卵泡同步化的原因，使得發育卵泡增多，E2水平高，導致VEGF的表達，而增加OHSS的發生。但是正是長方案具有卵泡同步化的優點、有效抑制內源性LH，降低了過早排卵導致的周期取消率，具有較高的臨床妊娠率，目前仍然是國內IVF-ET超促排卵的主導方案[5-7]。如何在長方案中避免OHSS的發生，是目前研究的熱點。 減少使用HCG誘發排卵的劑量：可有效預防OHSS發生，主要是基于以下機制[8-11]：HCG使用是導致OHSS的關鍵誘因，HCG可激活下游血管活性物質尤其是VEGF的釋放，VEGF是發生OHSS的主要原因之一。VEGF的表達與HCG 的使用劑量、作用時間相關。降低HCG 使用劑量可減少VEGF的分泌，從而降低或避免OHSS 的發生。因此，降低誘發卵泡成熟的HCG 劑量可能降低或避免OHSS 發生。 表1 不同組別患者一般情況比較(x-±s) 表2 不同組別患者的臨床結局比較[(x-±s)，%(n)] 注：與其它4組比較，*P<0.05 目前關于最小劑量HCG，有不同的說法。Schmidt等[12]研究表明，對于卵巢反應高的患者使用HCG劑量3 300 U，與5 000 U相比較，卵母細胞成熟率、受精率及臨床妊娠率沒有顯著性差異。但是，未能消除OHSS的發生。Nargund等[13]進一步研究顯示，對于21例處于高危OHSS狀態的患者，使用HCG劑量2 500 U時，無中、重度OHSS發生；同時，臨床妊娠率也沒有受到影響。但Abdalla等[14]研究顯示將誘發排卵HCG的劑量降低到2 000 U，獲卵率降低以及取卵失敗率升高。然而傅永倫等[15]結果顯示，將誘發排卵HCG劑量進一步降低到1 000 U，對取卵數、受精數、胚胎冷凍數以及臨床妊娠率仍未受影響。 本中心已在卵巢高反應患者中嘗試采用2 000 U HCG誘發排卵，與采用HCG 6 000 U相比，得出HCG 2 000 U組OHSS發生率顯著性下降，并不影響新鮮周期的臨床妊娠率和流產率，但是獲卵率下降，將影響未成功妊娠者的可用胚胎數，及后來的累積妊娠率。 本研究在IVF卵巢過度刺激綜合征高危人群中使用低劑量HCG 2 000 U誘發排卵，分析注射HCG后次日不同水平HCG的臨床結局，及補打HCG的臨床效果。得出：次日血中HCG的水平HCG≤45 U/L，顯著性減少獲卵率和可用胚胎率，若次日立即補打HCG獲得良好臨床結局，與未補打HCG相比顯著性提高獲卵率和可用胚胎率，與HCG>45 U/L獲得相似的臨床妊娠率。45 U/L 在IVF-ET中常規長方案超促排卵中，不管卵巢低反應、正常反應、高反應，我們常規應用HCG 6 000 U或者艾澤250 μg(相當于HCG 6 500 U)進行扳機。本研究在IVF卵巢過度刺激綜合征高危人群部分患者中嘗試使用低劑量HCG 2 000 U誘發排卵，目的降低OHSS發生率，研究結果得出可以有效減少OHSS發生率，但是影響獲卵率[16]。在長方案中減少OHSS發生率的方法還有：識別OHSS高危因素采用低劑量Gn啟動；Coasting：停用Gn日暫不注射HCG，繼續注射GnRH-a 1～2 d后待E2水平降低至18 350 pmol/L以下時注射HCG；取消移植。冷凍胚胎：ET日估計患者發生OHSS在中度以上者考慮取消ET，冷凍胚胎，待以后行凍融胚胎移植(FET)。在高危人群中嘗試使用低劑量HCG 2 000 U誘發排卵基礎上，我們根據次日血清中HCG的水平，選擇部分患者進行補打HCG，雖然發現可以明顯提高獲卵率，但是本研究樣本數量少，要下確切的結論，尚需要大量的前瞻性大樣本深入的研究。 [1] Chen CD，Chen SU，Yang YS.Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2012，26：817-827. 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三、討論
