淺析有效發揮病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用

文/云南省農科院 黃曉瓊 李佳 余曉莉

淺析有效發揮病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用

文/云南省農科院 黃曉瓊 李佳 余曉莉

本文論述了有效發揮病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用，引進先進的病歷檔案管理理念和做法，建立嚴格的病歷檔案質量管理體系，貫徹病歷檔案第三方管理制度。

病歷檔案；醫療糾紛；作用

近年來，醫療糾紛頻發并有愈演愈烈的趨勢，很大一個原因就是病歷檔案管理不善。無論是有過錯醫療糾紛還是無過錯醫療糾紛，都可能給醫院帶來多方面的負面影響，醫療糾紛的發生不僅沖擊醫院的正常醫療秩序，而且嚴重影響醫院的正常運轉和社會聲譽。

一份能夠完整和真實地體現診療、護理過程的病歷檔案可以作為醫療機構與患者及其家屬之間溝通的橋梁。病歷檔案作為客觀記錄病人到醫院治療的歷史材料，已經成為解決醫療糾紛的重要證據，對于保護病人、醫院及醫務人員的合法權益有著深遠的社會意義。

一、病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用

隨著人們法律意識不斷地增強，全國各地的醫療糾紛事件頻頻出現，并呈現逐步上升的趨勢，成為影響社會穩定的一大因素。當醫療糾紛或事故發生時，病歷檔案作為整個醫療行為的真實記錄，是鑒定醫療事故的主要依據。在舉證責任倒置的今天，病歷檔案的管理逐漸成為協調醫患關系、解決醫療糾紛不可忽視的內容之一。

病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用主要表現為在實際司法活動上的證據作用，多部法律和法規都詳細闡述了對病歷檔案及其管理的規定。發生醫療糾紛時，病歷檔案是一份十分重要的舉證資料，是處理醫療糾紛的依據。

二、有效發揮病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用

醫療糾紛目前是社會的熱點和焦點問題。醫院每天要接觸大量的患者，而且毫無選擇要接受各種各類患者的就診，完全杜絕醫療糾紛是不可能的。但是減少和預防糾紛的發生則是完全能夠做到的。除了要引進先進的病歷檔案管理理念和做法，建立嚴格的病歷檔案質量管理體系，還要積極貫徹病歷檔案三方管理制度，建立起醫療糾紛預警機制并改進管理病歷檔案方法，從而發揮病歷檔案在處理醫療糾紛中的作用。

（一）引進先進的病歷檔案管理理念和做法。1.對病案管理人員實行“資格證”。為了保證管病歷檔案理人員具備扎實的理論知識，應當對病案管理人員實行“資格證”認證，并以此為錄用條件。2.開展病歷檔案管理人員的繼續教育。病歷檔案管理和其他許多管理工作一樣，是一個與時俱進的工作，應當順應時代的要求，在管理人員素質方面跟上時代的步伐。現代醫學迅速發展，學科之間互相滲透，學科交叉越來越明顯，這就要求對病案管理人員實施繼續教育，使病案管理人員順應時代發展，及時掌握現代化的科學技術。3.等級醫院評審時加強病歷檔案管理的考評打分。當前的醫院領導愿意大力投資人力、物力的情況主要分以下三種：一是能夠直接帶來較大經濟效益的項目，二是容易出重大科研成果的項目，三是上級檢查嚴格且會扣分的項目。所以，如果在等級醫院評審的時候，把病案管理納入考評范圍的話，勢必能夠調動醫院加大病案管理投入的積極性，從而提高病案管理的質量，最終避免醫療糾紛的發生。

（二）建立嚴格的病歷檔案質量管理體系。1.設立病歷檔案管理委員會，定期檢查并提出意見。醫院應成立以院長為首由醫務科領導的質控室，病區副主任和管理人員組成的病歷檔案管理委員會，共同負責病歷檔案質量的全面管理。同時設立以下科室：編碼輸入工作室、疾病分類編目工作室、病歷檔案庫。在設備方面配備微機、打印機、復印機等。在此基礎上，派出相應的專業技術人員，展開定期檢查并及時提出意見，事后定期跟蹤敦促處理結果，更好地進行病歷檔案管理工作。2.制定切實可行的質量病歷檔案評價標準。目前病歷檔案質量評價標準較多，應根據各地區經濟水平和醫療水平等情況，制定符合當地實際的、切實可行的評價標準。并注意各地評價標準的互通有無。

（三）貫徹病歷檔案第三方管理制度。隨著電子計算機技術在我國各行各業的廣泛運用，病歷檔案管理的現代化也提到了議事日程上來，鑒于廣大公眾對病歷檔案管理部門的種種困惑與不解，病歷檔案的第三方管理將受到各方的青睞。1.促進病歷檔案質量與醫療質量同步提高。病歷檔案是醫療質量的具體體現，病歷檔案脫離醫院內部管理，切斷了受醫院內部利益驅動的利益鏈條，并且堵死了“涂改”這一捷徑，這就從心理上給醫務人員帶來無形的壓力，使其在書寫過程中嚴格遵守規定，慎重書寫病歷，從而使病歷檔案質量與醫療質量得到同步提高。2.實現病歷檔案管理現代化。目前，每個醫院都設有病歷檔案室，專門負責本院病歷檔案的管理，大部分醫院也已經實現不同程度的現代化管理。省、市、縣級各個醫院普遍存在信息資源不共享、交流渠道不通暢的問題，導致病案綜合利用不暢、部分領域重復投資造成資源浪費。3.徹底消除患者的疑慮。一般情況下，患者對于醫院提供的病歷檔案產生疑慮的根源就是病歷檔案屬于醫院自己管理，有涂改的方便條件，醫院雖有嘴難辯，即使法院“依法”辦事，往往也不能讓患者滿意，而病案第三方管理則可徹底消除患者的這些不必要的疑慮。

（四）改進病歷檔案管理方法。1.實行多方位編制病歷檔案索引以更充分地發揮病案作用。編制病案索引，可使病案的利用更加方便。為了方便病歷檔案利用者高效率檢索病案，只有從各個角度編制多種索引，才能更好地發揮病案的作用，避免使病案成為一堆廢紙。2.病歷檔案管理盡快現代化，以減少病歷檔案存貯空間。我國對病案的管理要求是永遠保存。面對越來越多的病案，采取計算機管理是必然趨勢。計算機技術可使病歷檔案貯存空間大大減小，有效地節省貯存面積和降低管理經費，也有利于長期保存和自動檢索。