溫陽活血利水法對左室射血分數正常的心衰患者血清N-末端腦利鈉肽原及左室功能的干預研究

林超，詹萍，李翠云，鄭峰，喬建峰，熊尚全

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州350004）

溫陽活血利水法對左室射血分數正常的心衰患者血清N-末端腦利鈉肽原及左室功能的干預研究

林超，詹萍，李翠云，鄭峰，喬建峰，熊尚全

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建福州350004）

目的探討溫陽活血利水法對左室射血分數正常的心衰患者（HF-NEF）血清N-末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）及左室功能的影響。方法將符合診斷的70例HF-NEF陽虛血瘀證患者隨機分為對照組和治療組各35例。對照組參照指南給予ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物治療，治療組在此基礎上加用康達心口服液，3次／d，療程4周。觀察2組中醫證候療效、治療前后NT-proBNP、6m in步行試驗（6MWT）、超聲心動圖E／A及E／e'比值的變化。結果治療4周后，2組治療后NT-proBNP、6MWT比治療前明顯下降（P＜0.01），治療組下降幅度比對照組顯著（P＜0.01）；2組治療后E／A及E／e'比治療前明顯下降（P＜0.01），治療組下降幅度比對照組顯著（P＜0.05）；與對照組比較，治療組中醫證候療效改善明顯（P＜0.05）。結論應用溫陽活血利水中藥能降低血清NT-proBNP水平，降低E／e'，升高E／A，從而減輕左室舒張末期壓力，改善左室舒張功能和順應性，同時能夠緩解臨床癥狀，有助于改善臨床預后及提高患者生存質量。

左室射血分數正常的心衰；N-末端腦利鈉肽原；溫陽活血利水法；康達心口服液

左室射血分數正常的心力衰竭（heart failure and normal ejection fraction，HF-NEF）是指具有心力衰竭的癥狀和體征、舒張功能異常而左室射血分數正常的一組臨床綜合征，可與收縮功能障礙同時存在，也可單獨出現。流行病學研究顯示：HF－NEF占全部心衰比例約為50%（40%～71%），且每年以1%遞增［1］。臨床中對左室射血分數降低的心衰（HF-REF）有效的藥物，如ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑等，對HFNEF療效不佳，且有不同程度的藥物不良反應［2］。因此，目前治療缺乏統一的有循證基礎的規范化治療。康達心口服液是本院治療慢性心力衰竭的協定院內制劑，有溫陽活血利水之功。因此，本研究觀察康達心口服液對HF-NEF陽虛血瘀患者N末端腦利鈉肽原（NT-proBNP）水平和左室功能的影響，為康達心口服液治療HF-NEF提供一些客觀依據。

1資料與方法

1.1 一般資料收集2014年12月—2015年12月在我院心內科住院的70例患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組和治療組。治療組35例中男21例，女14例，年齡49～80歲，平均（65.30 ±11.20）歲，病程1～13 a，平均（8.91±2.22）a；對照組35例中男19例，女16例，年齡51～79歲，平均（64.60±11.60）歲，病程2～15 a，平均（9.11± 2.54）a。2組年齡、性別及病程方面經一致性檢驗，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準根據2014年頒布的《中國心力衰竭診斷及治療指南》［3］中關于HF-NEF的診斷標準：①有典型的心衰癥狀和體征；②LVEF正常或輕度下降（≥45%）；③心臟彩超測定二尖瓣舒張早期血流速度（E）和二尖瓣環舒張早期組織速度（e'），E／e'＞15。

1.2.2 中醫診斷標準參照2014年頒布的《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》［4］中陽氣虧虛血瘀證診斷，主癥：氣短、喘促、乏力、心悸。次癥：①怕冷和（或）喜溫；②胃脘／腹／腰／肢體冷感；③冷汗；④面色／口唇紫暗。舌脈：舌質紫暗，脈沉遲無力。具備主癥2項，次癥2項，結合舌脈可診斷。

1.3 納入標準符合HF-NEF西醫診斷標準及中醫辨證診斷者；年齡30～80歲。

1.4 排除標準①合并嚴重肝、腎功能不全，未控制的感染；②各種出血性疾病或出血傾向患者或凝血功能異常者；③心超提示心瓣膜疾病、心包疾病、肥大性心肌病、限制性心肌病；④晚期腫瘤患者；⑤同時服用其他中藥，影響療效判定者；⑥無法判斷或資料不全者。

1.5 治療方法2組均給予常規治療，包括鹽酸貝那普利（北京諾華制藥有限公司）10 mg／次，1次／d；美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司）47.5 mg／次，1次／d；螺內酯（江蘇瑞年前進制藥有限公司）20 mg／次，2次／d。治療組西醫治療同對照組，

加用康達心口服液（本院院內制劑，10mL／支，批號：閩藥制字Z06106059）每次1支，每日3次。2組均治療4周后評估療效。

1.6 觀察指標及實驗方法①血清NT-proBNP檢測：采用電化學發光雙抗體免疫夾心法測定，患者于第1天和第30天清晨采集靜脈血5 mL測定。②超聲心動圖檢測：患者取左側臥位，常規用胸骨旁左室長軸、短軸切面及心尖四腔心切面，檢測二尖瓣舒張早期血流速度（E）、二尖瓣舒張晚期最大血流速度（A）和二尖瓣環舒張早期組織速度（e'），分別計算E／A及E／e'。③6min步行試驗（6MWT）：參照指南進行，6 min步行距離＜50 m為重度心衰，150～450 m為中度心衰，＞450 m為輕度心衰。④中醫療效判定：分別于第1天和第30天參照標準進行評價，并經2名高級醫師認定。

1.7 統計學處理數據采用SPSS 18.0統計軟件處理。計量資料采用x±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2結果

2.1 中醫療效判定標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》［5］，根據心衰癥狀分級量化表中列舉的癥狀，包括心悸、氣短、疲倦乏力、面肢浮腫、自汗、盜汗、胸悶等15個癥狀，按輕、中、重分為1分、2分、3分。顯效：主次癥基本或完全消失，療效指數≥70%；有效：70%＞療效指數≥30%；無效：療效指數＜30%；加重：超過治療前證候積分。

療效指數＝［（治療前證候積分－治療后證候積分）／治療前證候積分］×100%。

2.2 2組治療前后左室功能相關指標變化比較見表1。

表1 2組治療前后左室功能相關指標變化比較（±s）

表1 2組治療前后左室功能相關指標變化比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對照組比較，2）P＜0.05。

2.2 2組治療前后NT-proBNP及6MWT變化比較見表2。

表2 2組治療前后NT-proBNP及6MWT變化比較（±s）

表2 2組治療前后NT-proBNP及6MWT變化比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對照組比較，2）P＜0.05。

組別治療組對照組6MWT／m 319.56±66.27 475.85±46.161）2）324.82±64.51 415.22±52.831）n 35 35治療前治療后治療前治療后NT-proBNP／（pg／mL）1090.64±186.42 694.96±96.361）2）1130.78±176.32 865.11±104.321）

2.3 2組中醫療效比較見表3。

表3 2組中醫療效比較

3討論

目前認為HF-NEF是由于左心室舒張期充盈受限，每搏心輸出量減少，左室舒張末壓增高而發生的，發病率呈逐年上升趨勢。近期研究［6］表明：HF-NEF的預后及全因死亡率與HF-REF相仿。NT-proBNP在國內外各心衰指南已得到公認推薦，用于心力衰竭的診斷和預后判斷，并與心衰的嚴重程度正相關。超聲心動圖是目前診斷心衰的重要依據，E／A＜1可提示左室舒張功能障礙。隨著多普勒組織成像技術的誕生，二尖瓣環運動速度被認為是更加可靠地反映左室舒張功能的指標，因此在2014年版中國指南中，E／e'＞15是診斷HF-NEF的重要證據之一，并強調聯合2個心超指標在HF-NEF診斷中的必要性。

HF-NEF屬中醫學“喘癥”“心水”“胸痹”等范疇，病機總屬本虛標實，常因外感、內傷、勞累等誘因加重。痰飲為陰邪，心腎陽虛不能化水，水飲上凌于心肺，則見氣促、咳嗽、咯痰；心為“君主之官”，主血脈，心之氣陽不足，心血瘀阻，更加重水飲內停。現代醫學目前仍以經驗性治療為主，臨床治療效果不盡如人意［7］。中藥具有多層次、多靶點的作用機制，在治療慢性心衰方面具有一定的優勢和特色。臨床中我們觀察到HF-REF以陽虛血瘀兼痰飲證者居多，因而以溫陽活血利水之康達心口服液聯合西藥一體化治療這一類患者，臨床取得一定療效。

康達心口服液由附子、黃芪、葶藶子、豬苓、當歸、澤蘭等組成，方中附子溫補心腎以助陽氣；黃芪益氣健脾，運化水濕，并能通調血脈；葶藶子苦降辛散，降逆平喘，利水消腫；豬苓甘淡滲濕以利水邪；當歸辛行溫通，為活血行氣之要藥；澤蘭活血利水，性味甘溫質潤，活血而不傷血，利水而不傷陰。全方共奏溫陽益氣，化瘀利水之功。

本研究表明：2組均能改善左室舒張功能，降低E／e'，升高E／A，治療組更明顯改善HF-NEF患者左室舒張功能。NT-proBNP與左心室血流動力學應力及左心室舒張末壓的升高成正相關，是左心室舒張末壓升高的獨立預測因子［8］。治療組能明顯降低血清NT-proBNP水平，可能與溫陽活血利水方可減輕左室舒張末期壓力，從而減少心室肌細胞分泌NT-proBNP有關。此外，治療組還能明顯增加6min步行試驗距離，改善中醫證候療效。綜上所述，溫陽活血利水中藥能降低血清NT-proBNP水平，降低E／e'，升高E／A，從而減輕左室舒張末期壓力，改善左室舒張功能和順應性，同時能夠緩解臨床癥狀，有助于改善臨床預后及提高患者生存質量。

［1］DICKSTEIN K，COHEN-SOLAL A，FILIPPATOSG，et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronicheart failure 2008［J］.Eur Heart J，2008，29（19）：2388-2442.

［2］YAMAMOTO K，ORIGASA H，HORIM.Effects of carvediol onheart failure with preserved ejection fraction：the Japanese diastolic heat failure study［J］.Eur JHeart Fail，2013，15（1）：110-118.

［3］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014［S］.中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

［4］冠心病中醫臨床研究聯盟，中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會，中華中醫藥學會心病分會，等.慢性心力衰竭中醫診療專家共識［S］.中醫雜志，2014，55（14）：1258-1260.

［5］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：121-122.

［6］SOMARATNE J B，BERRY C，MCMURRAY J J，et al.The prognostic significance of heart failure with preserved left ventricular ejection fraction：a literature-based meta-analysis［J］. Eur JHeart Fail，2009，11（9）：855-862.

［7］AZIZ F，TK L A，ENWELUZO C，et al.Diastolic heart failure：a concise revie［J］.JClin Med Res，2013，5（5）：327-334.

［8］TERATAM，NAKAIK，FUKUSHIMA A，etal.Detection of peripartum myocardial burden by vector-projected 187 channel electrocardiography and serum NT-proBNP［J］.Int Heart J，2013，54（3）：140-145.

R541.4

B

1000-338X（2016）04-0011-02

2016－06－02

福建省衛生廳重點課題（zlcxn01）

林超（1979—），男，主治醫師，醫學碩士，主要從事中西醫結合心血管疾病的研究。

熊尚全（1964—），男，主任醫師。E-mail：xiongshangquan@ aliyun.com