中藥熏蒸治療蒸發過強型干眼的臨床研究

郭迪文 繆晚虹

中藥熏蒸治療蒸發過強型干眼的臨床研究

郭迪文1繆晚虹2

目的觀察養陰生津中藥熏蒸聯合人工淚液治療蒸發過強型干眼的治療效果。方法前瞻性隨機對照臨床研究。2014年8月—2015年2月在上海市同仁醫院門診診斷為蒸發過強型干眼的患者75例（150只眼），隨機分成3組，即中藥熏蒸+人工淚液組（A組），人工淚液對照組（B組），熱敷+人工淚液對照組（C組），每組25例。A組予自擬中藥（鬼針草，密蒙花，生地黃，菊花，桑葉，紅花）熏蒸雙眼，每日1次；聚乙烯醇滴眼液點雙眼，每日4次。B組予聚乙烯醇滴眼液點眼，每日4次。C組予雙眼熱敷，每日1次；聚乙烯醇滴眼液點眼，每日4次。療程均為14 d。治療前、治療后第7天、第14天，對受試者進行淚膜破裂時間（BUT）、Schirmer I試驗（SIT）檢查，光學相干斷層掃描（OCT）測量淚河高度，比較各組治療效果。結果1.單項指標：治療后第7天、第14天，三組患者的BUT、SIT、淚河高度評分均較治療前有統計學意義的改善（P＜0.05），A組、C組的SIT結果接近（P＞0.05），并好于B組（P＜0.05），三組BUT、淚河高度評分的組間差異無統計學意義（P＞0.05）。2.綜合評分：治療后第7天，三組綜合評分均較治療前降低（P＜0.05）（評分降低為好轉），A組評分低于B組（P＜0.05），與C組比較無統計學意義的差異（P＞0.05）。治療后第14天，A組評分低于B組、C組，兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論養陰生津中藥熏蒸聯合人工淚液對蒸發過強型干眼有較好療效，優于熱敷+人工淚液及單純人工淚液，單純使用人工淚液效果最差。

養陰生津；中藥熏蒸；蒸發過強型干眼癥；人工淚液

蒸發過強型干眼是在淚液分泌功能正常的情況下，由各種因素導致暴露的眼球表面淚液過量損失引起的。隨著信息社會的發展，人們生活和工作方式的改變，蒸發過強型干眼的發病率逐漸增高，發病年齡年輕化。誘發此類干眼的因素包括淚膜脂質層異常、瞬目頻率降低、佩戴角膜接觸鏡、眼表障礙及眼表疾病、環境因素等〔1-2〕。瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）被認為是導致蒸發過強型干眼的主要原因之一。目前西醫主要使用人工淚液配合瞼板腺局部按摩、清潔等物理療法治療本病，但效果不夠理想。近年來中醫藥外敷及熏蒸療法在治療干眼方面取得了較好的療效，但以往的中醫治療以中醫證型為基礎，在用藥方面著重于患者體質及脈象，通過辨證分型進行治療〔3-4〕，對干眼的局部環境改變的成因重視不夠，亦缺乏對中藥局部作用的關注。本研究以由MGD引起的蒸發過強型干眼為研究對象，由本病的發病機制出發，自擬養陰生津中藥組方熏眼，配合人工淚液作為干預措施，設計隨機對照試驗觀察療效，具體報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

前瞻性隨機對照研究。研究對象為2014年8月—2015年2月在上海市同仁醫院門診就診的診斷為蒸發過強型干眼的患者。試驗方案已通過上海市同仁醫院倫理委員會批準。診斷標準（參照文獻〔5〕制定）：（1）主觀癥狀：眼干澀感，異物感，疲勞，眼紅，畏光，燒灼感，眼酸脹，眼痛。（2）SchirmerⅠ試驗（SIT）＜10 mm，淚膜破裂時間（BUT）＜10 s，角膜熒光素染色（FL）評分＞1，3項檢查結果中至少滿足2項。（3）存在瞼板腺功能異常。納入標準：（1）符合蒸發過強型干眼診斷。（2）年齡＞18歲且＜70歲。（3）受試者進行知情同意，簽署知情同意書。排除標準：（1）有較嚴重全身疾病患者。（2）妊娠或哺乳期婦女者。（3）試驗前1周內局部或全身使用過糖皮質激素或者非類固醇類抗炎藥以及免疫抑制劑等。（4）試驗期間必須合并應用其他藥物者。（5）曾接受過眼部手術者（如白內障，準分子激光手術等）。（6）有屈光不正狀態而未佩戴眼鏡矯正者，需長時間佩戴角膜接觸鏡者。（7）因外傷，化學及物理燒傷，面癱等原因造成的瞬目頻率降低者。（8）有其他眼表障礙及眼表疾病者。剔除標準：（1）病例選擇不符合納入標準，而被誤納入者。（2）未曾使用研究藥物者。（3）在隨機化之后沒有任何數據者。（4）使用其它藥物者。

1.2 隨機分組與治療

將符合入組標準且不符合排除標準的受試者按就診順序編號，對照隨機數字表采用隨機數余數分組法將其分為3組，即中藥熏蒸+人工淚液組（A組），人工淚液對照組（B組），熱敷+人工淚液對照組（C組），每組25人。

A組：（1）中藥熏蒸。取鬼針草，密蒙花，生地黃，菊花，桑葉，紅花六味藥各9 g，原藥經中藥房統一配制并切碎混合，并用紗布包裹，制成藥包。藥包加水煮沸5 min，將藥液置于杯中，距離杯口一拳熱熏雙眼，每眼5 min，每日1次。受試者在醫院學習操作方法，治療1次，熟悉后在家中完成治療。（2）人工淚液治療。聚乙烯醇滴眼液，雙眼，每日4次。療程14 d。

C組：（1）熱敷。熱毛巾熱敷雙眼，每天1次，每次5 min。受試者在醫院學習操作方法，治療1次，熟悉后在家中完成治療。（2）人工淚液治療，同前。療程14 d。

1.3 觀察項目

治療前及治療后第7天（±1 d）、14天（±1 d），記錄受試者的自覺癥狀（眼部干澀感、異物感、癢、畏光、燒灼感、疲勞等），裂隙燈觀察眼表情況（瞼結膜是否充血、有無濾泡,球結膜充血、水腫程度，彌漫性角膜點狀上皮脫落等），檢查BUT、SIT，光學相干斷層掃描（OCT）測量淚河高度。

1.4 評分及綜合評分

BUT評分：檢查3次取平均值。0～2 s記為4分，3～5 s記為3分，6～8 s記為2分，9～10 s記為1分，＞10 s記為0分。

SIT評分：0～2 mm記為4分，3～5 mm記為3分，6～8 mm記為2分，9～11 mm記為1分，≥12 mm

記為0分。

3.增強溝通機制，搭建互動平臺。多年的實踐證明，油田與地方政府及農戶的關系具有接觸時間長、工作頭緒多的特點。因此，油田應與地方政府建立多層次的溝通機制，堅持高層會晤、油地部門聯席會議以及基層工作座談會等制度。油地雙方建立健全聯防聯治機制，對重點油氣井、油氣聯合站、油氣罐區、油庫等重要基礎設施，實行承包責任制；大力開展工農共建、文明油區創建活動，密切油地關系，創建模范油區；在重要設施建設、整體規劃部署上公開公平地進行協商，本著互惠互利的原則，制定相應的發展策略，從而達到增進相互了解和信任，實現企地關系的良性互動。

淚河高度評分：淚河高度＜0.06 mm，4分；0.06～0.10 mm，3分；0.11～0.15 mm，2分；0.16～0.20 mm，1分；＞0.20 mm，0分。

綜合評分：對受試者左眼與右眼的前述評分相加之和的平均值進行統計學分析。

1.5 統計學方法

應用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布者，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態分布者，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，組內比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受試者一般情況

按照臨床試驗方案要求完成入組75例蒸發過強型干眼病例，A組25例，男6例，女19例，年齡（45.25±9.21）歲；B組25例，男6例，女19例，年齡（48.25±10.20）歲；C組25例，男5例，女20例，年齡（42.55±8.84）歲。各組性別、年齡比較，差異均無統計學意義（性別構成，χ2檢驗，χ2=0.152，P=0.927；年齡，單因素方差分析，F=1.131，P=0.328）。剔除0例，脫落0例，偏離4例。其中A組1例受試者于入組后第9天進行第2次檢查，B組1例受試者于入組后第16天進行第3次檢查，C組1例受試者經與試驗者聯系后于入組后第5天進行第2次檢查，另1例受試者于入組后第16天進行第3次檢查，因不符合剔除標準，考慮對試驗結果影響較小，故仍計入統計。

2.2 淚膜破裂時間（BUT）

治療前各組BUT結果無明顯差異（Kruskal-Wallis H檢驗，H=0.370，P=0.831），治療后第7天各組BUT數值較前增加（P＜0.05），組間差異不明顯（H=4.472，P=0.107）；治療后第14天，各組BUT結果與治療第7天時各自結果接近（P＞0.05），好于治療前（P＜0.05），A組、C組BUT值相對較高，但三組間差異無統計學意義（H=5.454，P=0.065）（表1）。

2.3 Schirmer I試驗（SIT）

治療前三組SIT數值接近（Kruskal-Wallis H檢驗，H=0.682，P=0.711），治療后第7天三組SIT值均較前增加（P＜0.05），A組、C組數值高于B組，其中A組與B組差異有統計學意義（P＜0.05），A組、C組差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后第14天，三組SIT結果較治療第7天時結果無明顯變化（P＞0.05），A組、C組SIT值仍高于B組（P＜0.05），A組、C組差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 各組蒸發過強型干眼患者治療前后淚膜破裂時間比較[平均值（最小值，最大值），s]

表2 各組蒸發過強型干眼患者治療前后SchirmerⅠ試驗結果比較[平均值（最小值，最大值），mm]

2.4 OCT測量淚河高度評分

治療前三組淚河高度評分無明顯差異（Kruskal-Wallis H檢驗，H=0.009，P=0.996），治療后第7天，三組的淚河高度評分均較治療前有統計學意義的降低（P＜0.05）（評分降低為好轉），治療第14天與治療第7天比較無明顯變化（P＞0.05）。A組治療后兩時間點的同期評分低于其他兩組，但組間差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

2.5 綜合評分

治療前三組綜合評分無明顯差異（Kruskal-Wallis H檢驗，H=1.607，P=0.488），治療后第7天，三組綜合評分均較治療前降低（P＜0.05）（評分降低為好轉），A組評分低于B組（P＜0.05），與C組比較無統計學意義的差異（P＞0.05）。治療后第14天，A組評分低于B組、C組，兩兩比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表3 各組蒸發過強型干眼患者治療前后OCT測量淚河高度評分比較[M（Q1，Q3）]

表4 各組蒸發過強型干眼患者治療前后綜合評分比較[M（Q1，Q3）]

3 討論

目前認為引起蒸發過強型干眼的根本原因在于瞼板腺功能的異常，造成依賴瞼板腺分泌的脂質層異常，另外就是當瞼板腺有炎癥的時候，所含脂質會被脂酸酶分解，生成各種有較強表面活性的脂肪酸，從而影響淚膜的穩定性〔6〕。目前西醫主要采用人工淚液聯合物理療法治療本病，由于不能改變患者瞼板腺缺失或者對瞼板腺功能障礙的改善作用有限〔7-8〕，治療效果并不理想。中醫的治療方法主要包括內服中藥、針灸、雷火灸、中藥熏蒸等。總結以往的研究，我們發現大部分中醫治療干眼的療效觀察只關注了患者的檢查指標、主觀癥狀和體征等，多以中醫證型為基礎，在用藥方面著重于患者體質及脈象，分型治療，而對干眼的成因及局部的眼部環境的改變很少關注。為了發揮中醫在局部治療方面的長處，我們認為有必要結合目前對該病發病機制的認識，采用西醫分型，探索側重于中藥的局部作用而非全身作用的治療方法，這正是我們選擇中藥熏蒸作為主要治療方法的原因。

中藥熏蒸集中了藥療、汽療、熱療、離子滲透治療等多種治療方法的功能，對脂質代謝異常造成的干眼治療有著獨特的優勢。（1）熱敷的物理刺激。熱刺激可起到疏通腠理、舒經活絡的作用，改善了眼瞼組織的血液循環和淋巴循環，并擴張了瞼板腺，促進腺體分泌物排出。（2）局部藥理作用。氣化的中藥分子深入局部組織發揮相應作用。（3）整體藥理作用。在中藥的氣化所產生的氣體中含有芳香化合物等，作用于皮膚及腧穴之后，可以通過經絡效應和信息轉導作用，帶動神經體液系統和經絡系統，對神經中樞、內分泌系統以及免疫系統產生影響，從而迅速調整人體臟腑氣血和免疫功能；通過眼險皮膚吸收的藥物還有少部分進入毛細血管，通過血液循環散布至全身，調節全身狀況。

藥物選擇上，根據本病肝腎陰虛、津液虧耗的主要病機，以養陰生津為治則，選用鬼針草，密蒙花，生地黃，菊花，桑葉，紅花為組方。密蒙花為君藥，有滋補肝腎、滋陰明目之功效。生地黃、鬼針草滋陰涼血，可治陰虛內熱，菊花為生津之品，同時可潤肺胃之燥，使下焦之熱不得上炎；桑葉甘寒、紅花辛散，在藥物的整體作用上可使藥性上揚，并有滋陰生津之功。以上6味藥共奏滋陰生津、清熱明目之功。

本試驗主要的研究對象為蒸發過強型干眼患者，考慮到由于其他疾病引起的蒸發過強型干眼無法在沒有根治基礎疾病的基礎上取得較好的療效，故本試驗將眼瞼疾病引起的瞬目頻率降低以及眼表其他疾病引起的干眼排除在研究范圍之外。

在檢查方法的選擇上，本試驗選用了傳統的干眼檢查的相關指標，如淚膜破裂時間，淚液分泌功能。根據目前有文獻表明，OCT測量淚河高度與患者干眼的自覺癥狀有相關性〔9-10〕，且OCT測量淚河高度相對裂隙燈觀察更可靠，更具可重復性〔11-13〕，所以我們加入了OCT測量淚河高度的指標，希望結果更具參考價值。同時，考慮到在試驗中，單一指標的改變或者改善并不能完全代表患者干眼的緩解情況和病情變化，故在設計試驗的時候，我們不僅記錄各個單項的觀測數值，并將各個單項的觀測數值進行分級并采用評分的方式記錄，在完成各單項的統計后，將各單項的評分結果進行加權，并統計加權后的各組結果的差異，以期反映患者病情的綜合改善情況，對比各組之間的治療效果的差異。

研究結果顯示，中藥熏蒸+人工淚液（A組）、單純人工淚液（B組）、熱敷+人工淚液（C組）對蒸發過

強型干眼均有療效。治療后第7天、14天，A組和C組的各單項指標結果較為接近且均優于B組，至治療結束時，A組的綜合評分低于B組、C組（P＜0.05）。提示中藥熏蒸+人工淚液對本病的整體療效優于其他兩種療法。

本研究存在的問題：（1）所選病例數較少，受限于門診工作量的巨大和干眼患者的依從性較差，故病例收集存在片面性，不能完全代表大樣本的情況，導致研究結果可信度欠佳。（2）過于依賴西醫的診斷和評價標準，缺乏中醫辨證論治的支持。（3）臨床工作中我們發現單純應用人工淚液治療蒸發過強型干眼存在停藥后癥狀很快反復的情況，但本試驗沒有對此設置對照，今后可考慮增長試驗至停藥后1~2周后再觀察患者的主觀癥狀及客觀檢查結果，以便觀察中藥熏蒸治療的長期效果。（4）對照組的選擇，為了增加患者的依從性，選擇了熱敷治療而非熱水熏蒸治療，削弱了對照組的效力。在今后的研究中，我們將對上述欠規范的地方進行改進，適當增加樣本，在確保患者依從性的同時盡量選擇更具效力的對照組，增加更多的中醫內容，在提高結果準確性的同時，突出中醫的特色。

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Clinical observation treating evaporative dry eye with traditional Chinese medical steaming therapy

GUO Diwen,MIAO Wanhong.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China

OBJECTIVE To observe the effect on evaporative dry eye by the Formula of nourishing yin and engendering fluid.METHODS Used prospective randomized controlled clinical research methods,brought into a total of 75 evaporative dry-eye patients（150 eyes）.Appling simple randomized method to divide into random groups,25 cases in traditional Chinese medical steaming therapy combined artificial tears natural control group（group A），25 cases in ears natural control group（group B）and 25 cases in local hot compress combine artificial tears eye drops group（group C）.Group A used steaming treatment,once a day,joint polyvinyl alcohol eye drops, four times a day.Group B used treatment of polyvinyl alcohol eye drops,four times a day.Group C used local thermotherapy,once a day,joint polyvinyl alcohol eye drops,four times a day.From the beginning of the treatment,the patients were observed and evaluated every week in terms of symptom score,Schirmer I test（SIT）,break-up time（BUT）,Tear Meniscus Evaluation by optical coherence tomography and the results were statistically analyzed.RESULTS 1.Single index:Statistic analysis showed that on the 7thday and the 14thday,all three groups experienced improvement of BUT,SIt,and Tear Meniscus Evaluation which were of statistical significance（P＜0.05）.The SIt of group A and group C was similar（P＞0.05）,and were both better than counterpart of group B（P＜0.05）.The BUT and Tear Meniscus Evaluation of three groups had no statistical significance（P＞0.05）.2.Comprehensive score:On the 7thday of the treatment,the comprehensive score of these three groups was lower than the score before treatment（P＜0.05）（the decrease of score meant improvement）.And the score of group A was lower than it of group B（P＜0.05）,and it had no statistical significance when compared to index of group C（P＞0.05）.And on the 14thday,the score of group A was lower than group B and group C,the paired comparisons between groups were of

nourishing yin and engendering fluid;Chinese medical steaming therapy;evaporative dry eye;artificial tears

R777.3

A

1002-4379（2016）01-0013-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.005

1上海中醫藥大學，上海201203

2上海中醫藥大學附屬曙光醫院，上海200021

繆晚虹，E-mail：ciphercrazy@sina.com

no statistical significance（P＜0.05）.CONCLUSIONS The efficacy of Chinese medical steaming therapy combined artificial tears treatment was better than thermotherapy combined artificial tears while single use of artificial tears yielded the worst effect.