光學相干斷層掃描技術在前部缺血性視神經病變不同病程中的應用

趙朋波 周劍 蘇艷 李麗 閆曉玲 谷心怡 吳魯華 韋企平

光學相干斷層掃描技術在前部缺血性視神經病變不同病程中的應用

趙朋波1周劍2蘇艷2李麗2閆曉玲2谷心怡1吳魯華3韋企平2

目的探討前部缺血性視神經病變（AION）視盤周圍視網膜神經纖維層（RNFL）厚度與病程發展之間的關系。方法回顧性臨床研究。2011年1月—2015年1月北京中醫藥大學第二附屬醫院東方醫院門診確診AION，并行頻域光學相干斷層掃描（FD-OCT）檢查視盤周圍RNFL厚度的患者45例（54只眼），年齡（58.41±10.33）歲；雙眼發病9例，單眼發病36例；不伴全身性疾病者10例，伴有全身性疾病者35例；屈光度-4.00 D～+4.00 D；隨訪資料最大病程＞365 d。選取年齡匹配、無眼部疾病的健康志愿者31例（62只眼）的RNFL厚度結果作為正常對照。分析AION眼不同病程階段的RNFL厚度變化；比較單眼AION患者患眼及對側健眼的RNFL厚度差異；以不合并全身性疾病AION患者為參照，分析全身性疾病對AION患眼RNFL厚度的影響。結果AION發病后1～10 d內平均RNFL厚度增厚，在11～20 d達最高峰；在21～30 d、31～40 d開始下降，水腫消退；41～90 d RNFL開始發生薄變；在91～365 d顯著薄變；＞365 d后，薄變程度趨于穩定。在各個象限中，下方象限水腫最嚴重；鼻側、顳側象限最先受損。單眼AION患眼相對對側健眼的RNFL厚度變化情況大致相同。合并全身性疾病AION眼的早期盤周RNFL增厚及晚期RNFL薄變均較不伴全身性疾病者明顯。結論AION盤周RNFL厚度存在早期增厚，中晚期變薄的特點。利用OCT測量RNFL厚度，是監測AION疾病發展過程的有效

前部缺血性視神經病變；光學相干斷層掃描；視網膜神經纖維層厚度

缺血性視神經病變（ischemic optic neuropathy，ION）是由于為視神經提供營養的血管突發灌注不足而導致的視神經損傷，它會導致視力下降、視野缺損，眼底出現視盤水腫，進而引起視神經萎縮。缺血性視神經病變可以分為前部缺血性視神經病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）和后部缺血性視神經病變（posterior ischemic optic neuropathy，PION），臨床上AION比PION明顯多見，約占90%〔1〕，本課題主要研究對象是AION患者，為進一步了解本病發病過程中視網膜神經纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）的厚度變化特點，我們對一組應用第四代頻域光學相干斷層掃描（frequency domain OCT， FD-OCT）測量RNFL厚度的AION患者資料進行了回顧性分析，具體報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性臨床研究。研究對象為2011年1月—2015年1月就診于北京中醫藥大學第二附屬醫院東方醫院眼科確診為AION的患者，除外急性水腫期使用激素者，合并青光眼、角膜炎及角膜斑翳、葡萄膜炎、晶狀體明顯混濁，或糖尿病視網膜病變等眼部疾病者。共納入患者45例（54只眼），男25例，女20例；年齡33～80歲，平均（58.41±10.33）歲，31～40

歲1例，41～50歲10例，51～60歲15例，61～70歲12例，71～80歲7例；雙眼發病9例，單眼發病36例；行光學相干斷層掃描（OCT）1次檢查的有16例，行2次檢查17例，3次檢查4例，4次檢查7例，7次檢查1例；屈光度-4.00 D～+4.00 D；不伴全身性疾病者10例（22.22%），伴有全身性疾病者35例（77.78%），涉及高血壓、高血脂、高血黏度、糖尿病、頸動脈硬化或斑塊、主動脈硬化或斑塊、心臟疾病等，其中伴有1種疾病者15例（33.33%），2種疾病者10例（22.22%），3種疾病者3例（6.67%），4種疾病者3例（6.67%），伴4種以上疾病者4例（8.89%）。同時選取年齡匹配、無眼部疾病的健康志愿者31例（62只眼）作為正常對照組，男17例，女14例；年齡35～75歲，平均（54.86±10.56）歲；屈光度為-4.00 D～+4.00 D。兩組患者性別、年齡、屈光度等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

AION診斷標準：根據李鳳鳴主編的《中華眼科學》〔2〕及韋企平主編的《視神經疾病中西醫結合診治》〔3〕擬定前部缺血性視神經病變的診斷標準：（1）視力突然減退或喪失，通常不伴有眼球轉動疼痛或鈍痛。部分患者發病前可有一過性視物模糊或黑朦。（2）患眼瞳孔有相對性瞳孔傳入障礙（relative afferent pupillary defect，RAPD）。（3）眼底檢查：視盤局限性水腫，視盤周圍有線形出血。晚期視神經萎縮。（4）視野出現與生理盲點相連的象限性視野缺損，部分可波及中心視野，但不以正中線為界。（5）視覺誘發電位檢查顯示視神經功能傳導受阻；熒光素眼底血管造影顯示視盤熒光充盈遲緩或缺損。

1.2 RNFL厚度測量方法

采用蔡司公司的Cirrus 3D OCT掃描儀進行RNFL厚度的測量，掃描模式為Optic Disc Cube 200× 200掃描程序，掃描速度為27 000 A掃描/s，組織分辨率為5 μm。所有患者和正常對照組均行RNFL的掃描。OCT檢查由同一醫師完成。OCT檢查在暗室中進行，檢查前均用復方托吡卡胺滴眼液擴瞳（瞳孔直徑＞4 mm），檢查者選擇RNFL厚度掃描程序，當被檢眼視力較好時，使其注視視標（內注視）；當被檢眼視力較差，使用外注視。RNFL厚度掃描是以視盤為中心，默認直徑為3.46 mm的連續環形掃描。分析掃描結果由Cirrus3D OCT自身攜帶的分析軟件自動計算獲得，掃描結果提供各眼視網膜反射圖和RNFL厚度地形圖、雙眼平均（Avg）、上方（S）、下方（I）、顳側（T）及鼻側（N）的RNFL厚度以及其他比值和參數。

1.3 分析方法

統計31例（62只眼）正常對照組RNFL厚度值，作為正常參照。根據45例AION患者的OCT檢查數據，將RNFL結果分為7個時段，即發病后1～10 d、11～20 d、21～30 d、31～40 d、41～90 d、91～365 d、＞365 d，逐一比較AION眼RNFL厚度的變化情況。對單眼AION患者，比較患眼及對側健眼的RNFL厚度差異。對合并全身性疾病者，以不合并全身性疾病者為參照，分析全身性疾病對AION患眼RNFL厚度的影響。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，RNFL厚度采用x±s表示；單眼AION患者雙眼RNFL厚度比較，采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AION患眼RNFL厚度變化

正常對照組的RNFL厚度結果見表1。與正常對照組比較（平均厚度96.10 μm），AION患眼RNFL在發病早期即出現增厚（平均厚度176.70 μm），至發病后11～20 d平均厚度達到高峰（244.27 μm），之后緩慢下降，發病41～90 d時盤周RNFL開始變薄（87.93 μm），91～365 d時RNFL顯著變薄（63.07 μm），病程＞365 d時RNFL厚度變化減小，趨于穩定（59.23 μm）（表1，圖1）。

盤周四個象限中，下方象限在發病后11～20 d時水腫最為嚴重，平均RNFL厚度達332.18 μm，在31～40 d時鼻側象限RNFL厚度降至65.86 μm，顳側象限RNFL厚度也下降至69.00 μm，均明顯低于正常組鼻側象限、顳側象限的平均值，提示鼻側、顳側象限薄變最早；31～40 d時上部象限RNFL平均厚度為99.53 μm，略低于正常組上方象限的平均值，與其他3個象限相較，下部象限發生薄變的時間最遲（表1，圖1）。

2.2 單眼AION患者雙眼RNFL厚度比較

單側AION眼相對對側健眼的RNFL厚度變化，與前述AION眼與正常人眼的比較結果大致相同。發病后AION患眼RNFL厚度即大于對側健眼（P＜0.05），至11～20 d時雙眼差異達到最大，之后患眼厚度逐漸降低，雙眼差異減小，31～40 d時雙眼RNFL平均厚度接近（P=0.673），發病后41～90 d患眼RNFL厚度開始低于對側健眼（P＜0.05），發病365 d以后RNFL變薄幅度減緩，趨于穩定（表2，圖2）。

表1 45例AION患者發病后不同時間患眼RNFL厚度變化及與正常對照組的比較（x±s，μm）

圖1 AION眼相對正常人眼RNFL厚度的變化情況。AION 45例（54只眼），正常對照31例（62只眼）。縱坐標為AION眼-正常人眼的RNFL的差值AION：前部缺血性視神經病變RNFL：視網膜神經纖維層

表2 36例單眼AION患者雙眼RNFL厚度比較（x±s，μm）

2.3 全身疾病對AION患眼RNFL厚度的影響

圖2 單眼AION患者雙眼RNFL厚度平均值同期比較（36例）AION：前部缺血性視神經病變RNFL：視網膜神經纖維層

AION自發病至病程30 d時，合并全身疾病患眼的平均RNFL厚度均高于無全身性疾病者，病程30 d后，合并全身性疾病者的RNFL平均厚度相對于無全身性疾病者明顯降低，至病程365 d時仍低于無全身性疾病者，＞365 d時段二者厚度接近。提示伴全身性疾病AION眼的早期視盤水腫及晚期RNFL薄變均較不伴全身性疾病者明顯（表3）。

表3 合并/不合并全身性疾病AION患者患眼RNFL厚度比較±s，μm）

表3 合并/不合并全身性疾病AION患者患眼RNFL厚度比較±s，μm）

注：AION：前部缺血性視神經病變RNFL：視網膜神經纖維層

病程（d）合并全身性疾病（35例）無全身性疾病（10例）眼數（只）眼數（只）RNFL平均厚度1～1082135.00±40.52 11～2074217.60±60.13 21～30112137.00±41.79 31～4052111.00±31.32 41～90132108.00±23.36 91～36523470.83±7.76＞36511355.67±5.03 RNFL平均厚度180.22±42.52 266.50±65.23 152.55±41.68 98.83±32.16 86.29±20.18 60.86±8.98 60.30±5.77

3 討論

光學相干斷層掃描技術（OCT）是近年來發展較快的一種最具發展前途的新型層析成像技術，已在眼科臨床診斷中廣泛應用，是繼X-CT和MRI技術之后的又一大技術突破〔4〕。它具有非接觸性、非侵入性、高分辨率的特點〔5〕。特別是第四代頻域OCT技術，通過更高速的掃描，可以獲得更高分辨率的OCT圖像。近年來缺血性視神經病變的診斷主要依靠臨床特點、視野檢查、眼底熒光血管造影等，而對于OCT檢查在缺血性視神經病變的應用方面的文獻及報道并不多，基于此，本課題通過利用OCT檢查測量AION不同病程階段的平均RNFL厚度，發現AION患者早期會出現視盤水腫，隨著病程進展視盤水腫逐漸消退，后期發生視神經的萎縮。由此可見，OCT是監測AION疾病發展過程的有效手段。

利用OCT測量AION患者的RNFL厚度，不僅可以有效地監測病程發展變化，也為臨床中AION的治療提供一定的依據。常見的AION的治療方法有糖皮質激素治療、復方樟柳堿注射液治療〔6〕、血管擴張劑治療、神經保護劑治療〔7〕、視神經減壓術〔8〕、高壓氧治療等〔9〕。如何根據OCT測量的RNFL厚度指導用藥，改善治療效果，是一個值得深入探討的問題。本文分析結果顯示，隨著病程的發展，RNFL厚度由早期增厚至后期逐漸薄變，在發病11～20 d時，RNFL平均厚度最厚，水腫最為嚴重，提示此時期應以消除視盤水腫等治療為主；41～90 d時RNFL厚度顯著變薄，此期應以營養神經等治療為主，病程＞365 d后RNFL薄變趨勢變緩，這是視神經萎縮的病理改變，應以改善循環、營養神經為主。

本研究還發現，AION早期盤周水腫以下方象限最為嚴重；RNFL薄變以鼻側、顳側象限最早。

此外，全身性疾病在缺血性視神經病變的發生發展中起著重要作用，它多見于中老年人，可由多種因素或全身疾病引起視盤供血不足，進而導致本病的發生。常見的全身疾病有高血壓、冠心病、糖尿病、白血病、頸動脈狹窄或斑塊、眼動脈硬化或斑塊、腦動脈硬化或斑塊，紅細胞增多癥、低血壓、高眼壓等等〔10〕。本研究中，通過比較合并全身疾病如高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的患眼與無全身性疾病的患眼的在不同病程時期的平均RNFL厚度后發現：在視盤水腫期，合并全身疾病的患眼，較無全身疾病的患眼，水腫程度更高；在視神經薄變期，合并全身疾病的患眼，較無全身疾病的患眼，薄變程度及趨勢更加明顯。可見，高危的全身性疾病因素，不僅可以誘發缺血性視神經病變發生，而且在疾病的發生過程中，可以促使疾病的惡化而加重病情。這提示在治療時，首先應針對原發病因，控制好血壓、血脂、血糖等，以減輕AION視神經損害，改善視功能預后。

缺血性視神經病變，在中老年人群中較為常見。本研究中，對45例AION患者進行了年齡統計，其中，31～40歲之間1例，41～50歲10例，51～60歲15例，61～70歲12例，71～80歲7例。最多發的年齡段為51～60歲，其次為61～70歲、41～50歲。可見，缺血性視神經疾病具有一定的年齡分布特點，多見于中老年人，年齡是導致缺血性視神經病變發生的危險因素之一。

綜上所述，我們認為，利用OCT測量RNFL厚度，是監測AION疾病發展過程的有效手段，結合視野改變，可以了解視神經損傷程度和部位。AION在發病11～20 d，下方視盤水腫最為嚴重，在31～40 d，顳側、鼻側象限先薄變，在41～90 d時期，RNFL平均厚度均發生薄變。這些也為臨床AION的診斷治療提供一定的依據。此外，全身性疾病、年齡是誘發缺血性視神經病變發生的重要因素。

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Application of OCT in different disease course of anterior ischemic optic neuropathy

ZHAO Pengbo，ZHOU Jian，SU Yan，et al.Beijing University of Chinese Medicine，Beijing100029，China

OBJECTIVE To investigate the relationship between retinal nerve fiber layer（RNFL）thickness of the anterior ischemic optic neuropathy and the development course of the disease.METHODS A retrospective clinical study was adopted in the study.All the patients of the anterior ischemic optic neuropathy were diagnosed in the outpatient department of the Dongfang Hospital from January 2011 to January 2015.They were checked by frequency domain optical coherence tomography（FD-OCT）for RNFL thickness of optic disk.Among the 45 cases of the patients mean age was 58.41±10.33 with 9 cases of onset of both eyes while 36 cases with onset of a single eye. Thirty-five cases associated with systemic disease while 10 cases did not.Diopter range was-4.00 to+4.00 D;The maximum duration of follow-up was more than 365d.The 31 age-matched healthy volunteers（62 eyes）with normal RNFL thickness and no eye diseases was selected as normal controls.Then analyzed the RNFL thickness change of AION patients in different stages of the disease，comparing the difference of the RNFL thickness between the affected eye and the contralateral healthy eye of AION patients suffering from a single eye;and analyzed the influence of systemic diseases on RNFL thickness，using AION patients with no systemic diseases as a reference. RESULTS The average RNFL thickness increased during 1st-10thdays after the onset of AION;and it rose to the top in 11th-20thdays;In the stage of 21st-30thdays and 31stto 40thdays，it began to decline，while the edema subsided at the same time;during 41st-90thdays，on average，the RNFL thickness started to become thinner;during the 91st-365thday the RNFL thickness became thinner significantly;after 365 days，thin degree tended to be stable.The study also showed that edema was the most serious in the lower quadrant of the four quadrants，and the nasal side as well as temporal quadrant was firstly damaged.The RNFL thickness changes of the sick eye of Monocular AION were roughly the same with changes of the contralateral healthy eye.The changes of the RNFL thickness of early RNFL thickening and late thinner RNFL in patients with systemic disease were more obvious than those with no systemic disease.CONCLUSIONS The study showed the characteristics that the RNFL thickness of AION patients thickens in the early stage which became thinner in middle-late stage.Using OCT to measure RNFL thickness was one effective means to monitor the disease development process of AION.

the anterior ischemic optic neuropathy;optical coherence tomography;retinal nerve fiber layer thickness

R774.6

B

1002-4379（2016）01-0023-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.01.008

國家自然科學基金面上項目（81173307）

1北京中醫藥大學，北京100029

2北京中醫藥大學第二附屬醫院東方醫院，北京100078

3北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京100029

周劍，E-mail：zhj9667@126.com

手段。