阿格列汀治療2型糖尿病的藥物經(jīng)濟學(xué)評價

王 瑜，方 煜，胡 明#（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，成都 610041；.四川大學(xué)華西藥學(xué)院藥物經(jīng)濟學(xué)與藥物政策研究中心，成都 610041）

·藥物經(jīng)濟學(xué)·

阿格列汀治療2型糖尿病的藥物經(jīng)濟學(xué)評價

王 瑜1＊，方 煜2，胡 明2#（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院藥劑科，成都 610041；2.四川大學(xué)華西藥學(xué)院藥物經(jīng)濟學(xué)與藥物政策研究中心，成都 610041）

目的：評價阿格列汀治療2型糖尿病的經(jīng)濟性，為相關(guān)研究提供循證依據(jù)。方法：計算機檢索Cochrane Library、Pubmed、EMBase、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中阿格列汀聯(lián)用傳統(tǒng)降糖藥與單用傳統(tǒng)降糖藥比較治療2型糖尿病的隨機對照試驗（RCT），檢索時間為建庫至2014年3月。基于文獻二次分析思路，從文獻中提取效果指標和療程，從患者角度出發(fā)，以藥物日均治療費用計算成本，并采用成本-效果分析法，對阿格列汀聯(lián)用傳統(tǒng)降糖藥方案與單用傳統(tǒng)降糖藥方案的經(jīng)濟性進行評價。結(jié)果與結(jié)論：共納入符合標準的RCT文獻6篇。當(dāng)阿格列汀與二甲雙胍聯(lián)用療程為12周時，以糖化血紅蛋白（HbA1c）降低值作為效果指標考察，成本-效果較差；當(dāng)療程增加到26周時，以HbA1c達標率作為效果指標考察，成本-效果較差；但當(dāng)阿格列汀價格降低10%或試驗組效果取95%置信區(qū)間（CI）上限時，其成本-效果優(yōu)于單用二甲雙胍組。以HbA1c降低值作為效果指標考察，阿格列汀聯(lián)用吡格列酮治療12周的成本-效果較好，但當(dāng)療程增加到26周時，成本-效果較差；療程增加到26周時，以HbA1c達標率為效果指標的敏感度分析結(jié)果顯示，試驗組效果指標取95%CI上限時，成本-效果優(yōu)于單用吡格列酮組。阿格列汀聯(lián)用伏格列波糖治療12周時，以HbA1c降低值作為效果指標，成本-效果優(yōu)于單用伏格列波糖組。建議今后應(yīng)開展基于RCT的阿格列汀藥物經(jīng)濟學(xué)研究，以及改善糖尿病患者長期生活質(zhì)量的藥物經(jīng)濟學(xué)研究。

阿格列汀；2型糖尿病；成本-效果分析法；文獻二次分析；藥物經(jīng)濟學(xué)

糖尿病是一種慢性進展性代謝疾病，全球患病人數(shù)已超3.47億，是全世界公認的重大公共衛(wèi)生問題。2型糖尿病又稱胰島素非依賴型糖尿病，患病人數(shù)約占糖尿病患病總數(shù)的90%[1-2]。傳統(tǒng)的2型糖尿病治療藥物包括雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、磺酰脲類和胰島素增敏劑等，但這些藥物長期使用會導(dǎo)致胰島B細胞進行性衰竭、患者體質(zhì)量增加和低血糖等風(fēng)險[3]。目前，針對2型糖尿病病因、避免傳統(tǒng)治療藥物不良反應(yīng)的新靶點藥物不斷被開發(fā)，其中口服給藥的小分子二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑已成為2型糖尿病治療藥物的研發(fā)熱點之一[4]。

截至目前，全球批準上市的DPP-4抑制劑包括西格列汀、維格列汀、沙格列汀、利格列汀和阿格列汀等[5]。其中，阿格列汀由于上市時間短，在臨床應(yīng)用方面尚缺乏充分的療效、安全性和經(jīng)濟性證據(jù)。筆者按系統(tǒng)評價標準程序篩選有關(guān)阿格列汀療效、安全性和經(jīng)濟性的研究文獻，共檢索到10篇隨機對照試驗（RCT）[6]和1篇藥物經(jīng)濟學(xué)評價文獻[7]，均是在國外開展的研究。在缺乏有效臨床試驗數(shù)據(jù)的情況下，可以從國際上規(guī)范的RCT研究文獻提取效果或效用數(shù)據(jù)，再以本國疾病治療費用計算成本，進行基于文獻二次分析的藥物經(jīng)濟學(xué)評價，如王強等[8-9]的研究。基于此，本研究開展了基于文獻二次分析的阿格列汀聯(lián)用傳統(tǒng)降糖藥與單用傳統(tǒng)降糖藥的經(jīng)濟學(xué)評價，旨在為糖尿病治療用藥的臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

阿格列汀作為新上市的DPP-4抑制劑，可傳統(tǒng)降糖藥聯(lián)合使用治療2型糖尿病。本研究結(jié)合不同的治療方案，開展阿格列汀（25 mg）聯(lián)用傳統(tǒng)降糖藥對比單用傳統(tǒng)降糖藥的藥物經(jīng)濟學(xué)評價。阿格列汀有12.5 mg和25 mg兩種規(guī)格，而我國藥品說明書推薦劑量為25 mg、qd，因此本研究僅評價阿格列汀25 mg的治療方案。通過計算機檢索Cochrane Library、Pubmed、EMBase、中國知網(wǎng)（CNKI）、維普網(wǎng)（VIP）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（Wanfang）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）等數(shù)據(jù)庫，檢索時間為建庫至2014年3月，檢索主題詞包括“隨機”“對照”“安慰劑”“盲法”“單盲”“雙盲”“阿格列汀”“尼欣那”“DPP-4”“二肽基肽酶-4”等。從初篩得到的10篇RCT中剔除阿格列汀與胰島素對比的研究及發(fā)表時間較早的文獻共4篇，最終納入RCT6篇，涉及待評價研究方案3種。

1.2 效果指標

納入評價的RCT采用的臨床效果指標不一，其中以糖化血紅蛋白（HbA1c）降低值、HbA1c達標率為效果指標的分別有4、2篇。因上述效果指標均為無法進行整合的中間指標，故本研究分別評價不同效果指標下藥物的經(jīng)濟性。根據(jù)療程和效果指標的不同，待評價方案分為5個亞組，詳見表1。

表1 待評價的阿格列汀聯(lián)合用藥方案及療程和效果指標Tab 1 To be evaluated drug combination scheme and treatment duration of alogliptin and effect indexes

由于納入本研究的6個RCT不良事件均較輕微，患者可耐受；而有效性和安全性Meta分析結(jié)果顯示，阿格列汀聯(lián)用傳統(tǒng)降糖藥治療時，試驗組和對照組不良事件的發(fā)生率相似，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[6]。故在經(jīng)濟學(xué)評價時暫不考慮藥品不良反應(yīng)指標。

1.3 成本指標

由于阿格列汀未列入我國醫(yī)保目錄，其費用由患者自付，故本研究從患者角度考慮成本。因均為口服給藥，且各文獻未提供血糖監(jiān)測次數(shù)等數(shù)據(jù)，故本研究中的成本僅計算直接醫(yī)療成本中的藥物費用。成本的計算公式如下：

成本＝日均治療費用×天數(shù)

其中，試驗組的日均治療費用為阿格列汀與聯(lián)用藥物的日均治療費用之和；對照組的日均治療費用僅為對照藥物的費用，不計算安慰劑費用。

1.4 分析方法

本研究采用成本-效果分析法（CEA），分別計算試驗組和對照組的成本-效果比（C/E），即每獲得一個單位效果需花費的成本。本研究中，因試驗組聯(lián)合用藥成本必然比對照組單用傳統(tǒng)降糖藥高，故本研究將根據(jù)各文獻的效果指標值作出判斷：1）若試驗組效果指標值低于對照組，則直接判斷試驗組成本-效果較差；2）若試驗組效果指標值優(yōu)于對照組，則在計算兩組C/E的基礎(chǔ)上，采用增量成本-效果（ICER）判斷其成本-效果。ICER的閾值采用文獻檢索得到的糖尿病患者支付意愿（WTP）值。通過檢索國內(nèi)外文獻數(shù)據(jù)庫，得到1篇傳統(tǒng)降糖藥以HbA1c降低值為效果指標的患者WTP的相關(guān)研究[16]，根據(jù)該研究計算得到：在治療12周時，每降低1%HbA1c的患者WTP值為942.96元；在治療26周時，每降低1%HbA1c的患者WTP值為2 043.08元。由于未查閱到關(guān)于HbA1c達標率的患者WTP研究，故本研究對HbA1c達標率的分析僅采用C/E進行判斷。

1.5 敏感度分析

因納入研究的RCT療程最長為26周，故不考慮貼現(xiàn)。本研究對影響評價結(jié)果的關(guān)鍵參數(shù)（試驗組成本及效果指標）進行單因素敏感度分析。成本指標按國內(nèi)可能的價格浮動范圍取下降10%，效果指標取95%置信區(qū)間（CI）上下限分別進行敏感度分析。

2 結(jié)果

2.1 阿格列汀聯(lián)用二甲雙胍對比單用二甲雙胍的藥物經(jīng)濟學(xué)評價

2.1.1 以HbA1c降低值為效果指標治療12周的經(jīng)濟學(xué)評價 統(tǒng)計顯示，阿格列汀聯(lián)用二甲雙胍治療時間為12周時，HbA1c下降0.64%，而單用二甲雙胍HbA1c卻升高0.21%，故僅做ICER分析。阿格列汀聯(lián)用二甲雙胍的ICER為968.47元，略高于閾值，表明當(dāng)以患者WTP值來衡量時，阿格列汀聯(lián)用方案不具有成本有效性。但敏感度分析結(jié)果顯示，當(dāng)阿格列汀費用下降10%或者試驗組效果指標取95%CI上限時，該方案成本-效果優(yōu)于單用二甲雙胍組，詳見表2。

2.1.2 以HbA1c達標率為效果指標治療26周的經(jīng)濟學(xué)評價 統(tǒng)計顯示，治療時間為26周時，阿格列汀聯(lián)用二甲雙胍取

得單位治療效果的費用略高于單用二甲雙胍，成本-效果較差。但敏感度分析結(jié)果顯示，當(dāng)阿格列汀費用下降10%或者試驗組效果指標取95%CI上限時，該方案成本-效果優(yōu)于單用二甲雙胍組，詳見表3。

表2 阿格列汀聯(lián)用二甲雙胍治療12周的經(jīng)濟學(xué)評價（以HbA1c降低值為效果指標）Tab 2 Economicevaluationofalogliptincombinedwithmetforminin12-weektreatment（thedecreasevalueofHbA1caseffectindex）

表3 阿格列汀聯(lián)用二甲雙胍治療26周的經(jīng)濟學(xué)評價（以HbA1c達標率為效果指標）Tab 3 Economic evaluation of alogliptin combined with metformin in 26-week treatment（the percentage of qualified HbA1c as effect index）

2.2 阿格列汀聯(lián)用吡格列酮對比單用吡格列酮的藥物經(jīng)濟學(xué)評價

2.2.1 以HbA1c降低值為效果指標治療12周的經(jīng)濟學(xué)評價 統(tǒng)計顯示，治療時間為12周時，阿格列汀聯(lián)用吡格列酮取得單位治療效果的費用低于單用吡格列酮，成本-效果較好；且敏感度分析結(jié)果穩(wěn)定，詳見表4。

2.2.2 26周療程 ①以HbA1c降低值為效果指標的經(jīng)濟學(xué)評價。統(tǒng)計顯示，治療時間為26周時，阿格列汀聯(lián)用吡格列酮取得單位治療效果的費用高于吡格列酮，且ICER高于WTP閾值，成本-效果較差；敏感度分析結(jié)果穩(wěn)定，詳見表5。②以HbA1c達標率為效果指標的經(jīng)濟學(xué)評價。統(tǒng)計顯示，治療時間為26周時，阿格列汀聯(lián)用吡格列酮取得單位治療效果的費用高于單用吡格列酮，成本-效果較差。但敏感度分析結(jié)果顯示，當(dāng)試驗組效果指標取95%CI上限時，該方案成本-效果優(yōu)于單用吡格列酮組，詳見表6。

2.3 阿格列汀聯(lián)用伏格列波糖對比單用伏特列波糖的藥物經(jīng)

濟學(xué)評價

表4 阿格列汀聯(lián)用吡格列酮治療12周的經(jīng)濟學(xué)評價（以HbA1c降低值為效果指標）Tab 4 Economic evaluation of alogliptin combined with pioglitazone in 12-week treatment（the decrease value of HbA1c as effect index）

表5 阿格列汀聯(lián)用吡格列酮治療26周的經(jīng)濟學(xué)評價（以HbA1c降低值為效果指標）Tab 5 Economic evaluation of alogliptin combined with pioglitazone in 26-week treatment（the decrease value of HbA1c as effect index）

表6 阿格列汀聯(lián)用吡格列酮在治療26周的經(jīng)濟學(xué)評價（以HbA1c達標率為效果指標）Tab 6 Economic evaluation of alogliptin combined with pioglitazone in 26-week treatment（the percentage of qualified HbA1c as effect index）

統(tǒng)計顯示，阿格列汀聯(lián)用伏格列波糖治療12周時，HbA1c下降0.91%，而單用伏格列波糖卻升高0.04%，故僅做ICER分析。阿格列汀聯(lián)用伏格列波糖的ICER低于閾值，表明當(dāng)以患者WTP值來衡量時，阿格列汀聯(lián)用方案成本-效果優(yōu)于單用伏格列波糖組。敏感度分析結(jié)果基本穩(wěn)定，但當(dāng)試驗組效果指標取95%CI下限時，該方案成本-效果較差，詳見表7。

3 討論

表7 阿格列汀聯(lián)用伏格列波糖治療12周的經(jīng)濟學(xué)評價（以HbA1c降低值為效果指標）Tab 7 Economic evaluation of alogliptin combined with voglibose in 12-week treatment（the decrease value of HbA1c as effect index）

阿格列汀作為新上市的DPP-4抑制劑，缺乏藥物經(jīng)濟學(xué)研究數(shù)據(jù)及足夠的臨床試驗數(shù)據(jù)。鑒于此，本研究開展了基于文獻二次分析的阿格列汀聯(lián)用傳統(tǒng)降糖藥對比單用傳統(tǒng)降糖藥的經(jīng)濟學(xué)評價。結(jié)果顯示，在患者視角上，以阿格列汀目前的價格水平分析，當(dāng)阿格列汀與二甲雙胍聯(lián)用療程為12周時，以HbA1c降低值作為效果指標考察，成本-效果較差；當(dāng)療程增加到26周時，以HbA1c達標率作為效果指標考察，成本-效果較差，但當(dāng)阿格列汀價格降低10%或試驗組效果指標取95%CI上限時，聯(lián)用組的成本-效果優(yōu)于單用二甲雙胍組。以HbA1c降低值作為效果指標考察，阿格列汀聯(lián)用吡格列酮在12周療程時成本-效果較好，但當(dāng)療程增加到26周時，成本-效果較差；療程增加到26周時，以HbA1c達標率為效果指標的敏感度分析顯示，試驗組效果指標取95%CI上限時，成本-效果優(yōu)于單用吡格列酮組。阿格列汀聯(lián)用伏格列波糖在12周療程時，以HbA1c降低值作為效果指標，成本-效果優(yōu)于單用伏格列波糖組。

本研究的不足之處在于：（1）由于缺乏充足的國內(nèi)臨床試驗實證數(shù)據(jù)，本研究的效果指標數(shù)據(jù)來自其他國家RCT數(shù)據(jù)，是否符合中國人群特征尚需論證；且因各臨床試驗受試人群存在差異等因素，不同試驗效果指標差異較大。（2）因納入研究的文獻量有限，無法估計效果區(qū)間，故對最終經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果有一定影響。（3）本研究中成本數(shù)據(jù)僅測量了藥物成本，未測量血糖監(jiān)測成本、就診成本等，故成本結(jié)果可能偏低。（4）因試驗組和對照組不良反應(yīng)發(fā)生率無差異，故效果指標沒有考慮不良反應(yīng)數(shù)據(jù)，未能反映不良反應(yīng)方面的經(jīng)濟學(xué)結(jié)果。（5）本研究僅衡量了短期臨床試驗結(jié)局。而阿格列汀在降低HbA1c的有效性方面，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在控制HbA1c進而降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的長期生活質(zhì)量。因此，在降低疾病負擔(dān)方面，基于模型預(yù)測的阿格列汀長期藥物經(jīng)濟學(xué)評價有待開展。

阿格列汀上市時間短，目前國內(nèi)外針對其治療2型糖尿病的藥物經(jīng)濟學(xué)評價研究還較少，無法進行系統(tǒng)評價。建議開展基于RCT的阿格列汀藥物經(jīng)濟學(xué)研究，以及改善糖尿病患者長期生活質(zhì)量的藥物經(jīng)濟學(xué)研究。未來可結(jié)合其降低HbA1c的有效性，運用馬爾可夫模型或其他決策模型，對其長期成本-效果及成本-效用進行評價。

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（編輯：胡曉霖）

Pharmacoeconomic Evaluation ofAlogliptin in the Treatment of Type 2Diabetes

WANG Yu1，F(xiàn)ANG Yu2，HU Ming2（1.Dept.of Pharmacy，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China；2.Pharmacoeconomics and Pharmacy Policy Research Center，West China School of Pharmacy，Sichuan University，Chengdu 610041，China）

OBJECTIVE：To evaluate the economical efficiency of alogliptin for type 2 diabetes and provide clinical evidence for related researches.METHODS：Retrieved from Cochrane Library，Pubmed，EMBase，CNKI，VIP，Wanfang，CBM database up from the start of the database to Mar.，2014，RCTs about alogliptin combined with traditional antidiabetic agents regimen vs.traditional antidiabetic agents regimen in the treatment of type 2 diabetes mellitus were included.Based on the secondary analysis method of literatures，Effectiveness indexes and treatment course were extracted from the literatures，from the perspective of patients，and daily treatment cost was used to calculate the cost；cost-effectiveness analysis was adopted to evaluate the economical efficiency of alogliptin combined with traditional antidiabetic agents regimen vs.traditional antidiabetic agents regimen.RESULTS and CONCLUSIONS：6 literatures which met inclusion criteria were included.When alogliptin combined with metformin treatment lasted for 12 weeks，the decrease value of HbA1c as effect index showed poor cost-effectiveness；when treatment course increased to 26 weeks，the rate of qualified HbA1c as effect index showed poor cost-effectiveness. When the price of alogliptin decreased by 10%or the effects of trial group was the upper limit of 95%CI，the cost-effectiveness was superior to metformin regimen group.12 weeks of alogliptin combined with pioglitazone treatment showed better costeffectiveness than pioglitazone alone using the decrease value of HbA1c as effect；when treatment course increased to 26 weeks，the treatment showed poor cost-effectiveness；when treatment conrse increased to 26 weeks，using the rate of qualified HbA1c as effect indes，the results of sensitirity analysis showed that cost-effectiveness of trial group was better than that of pioglitazone alone group as the apper limit of 95%CI.When alogliptin combined voglibose treatment lasted for 12 weeks，the decrease value of HbA1c as effect index showed superior cost-effectiveness to voglibose regimen group.It is suggested to develop alogliptin pharmacoeconomics research based on RCTs and pharmacoeconomics research about improving diabetes patients' long-term living quality.

Alogliptin；Type 2 diabetes；Cost-effectiveness analysis；Literature secondary analysis；Pharmacoeconomics

R977.1+5；R956

A

1001-0408（2016）26-3605-05

2015-10-08

2016-03-04）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)。電話：028-85423112。E-mail：yuu1999@163.com

#通信作者：教授，碩士生導(dǎo)師，博士。研究方向：藥物政策、藥物經(jīng)濟學(xué)。電話：028-85501387。E-mail：huming@scu.edu.cn

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.26.02