復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病的病原菌鑒定與藥敏分析

郭玉榮，趙曉麗

(1.甘肅省民樂縣人民醫(yī)院檢驗科，甘肅張掖 734500；2.甘肅省人民醫(yī)院血庫，甘肅蘭州 730030)

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·臨床研究·

復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病的病原菌鑒定與藥敏分析

郭玉榮1，趙曉麗2

(1.甘肅省民樂縣人民醫(yī)院檢驗科，甘肅張掖 734500；2.甘肅省人民醫(yī)院血庫，甘肅蘭州 730030)

目的 了解甘肅省民樂地區(qū)復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)致病菌株的構(gòu)成與常用抗真菌藥物敏感情況。方法 采集90例RVVC患者陰道分泌物標本接種假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基完成菌種培養(yǎng)鑒定，采用紙片擴散法進行真菌藥敏試驗。結(jié)果 90份分泌物標本培養(yǎng)陽性83份，陽性率為92.2%，共分離出86株假絲酵母菌，其中白假絲酵母菌62株(72.1%)，光滑假絲酵母菌14株(16.3%)，熱帶假絲酵母菌5株(5.8%)，克柔假絲酵母菌3株(3.5%)，其他假絲酵母菌2株(2.3%)。86株假絲酵母菌對伊曲康唑(95.3%)和制霉菌素(93.0%)的敏感率最高，其次為5-氟胞嘧啶(80.2%)和氟康唑(67.4%)，對克霉唑(59.3%)和咪康唑(57.0%)較低。結(jié)論RVVC病原菌以白假絲酵母菌為主，但優(yōu)勢明顯下降，非白假絲酵母菌比率上升，尤以光滑假絲酵母菌明顯。假絲酵母菌對臨床常用抗真菌藥物具有一定耐藥性，特別是唑類藥物。因此，在治療RVVC前必須進行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇合適的抗真菌藥物治療。

念珠菌病,外陰陰道； 微生物敏感性試驗; 病原菌鑒定

外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)曾稱為真菌性陰道炎、外陰陰道念珠菌病等，其病原菌是以白假絲酵母菌為主的酵母菌，其他如光滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌等占少數(shù)[1]。VVC是常見婦科炎性疾病，大多數(shù)婦女一生中至少患過一次VVC，發(fā)病率高，病因復雜[2]，誘發(fā)因素多，且治療后容易復發(fā)。約5%～10%患者遷延發(fā)展后成為復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病(RVVC)。RVVC是指 VVC經(jīng)治療臨床癥狀、體征消失，真菌學檢查陰性后又出現(xiàn)癥狀，且真菌學檢查陽性或在1年內(nèi)反復發(fā)作4次或4次以上者。RVVC病因更為復雜，臨床癥狀較重，除部分患者有誘發(fā)因素外，多數(shù)復發(fā)機制不明確。RVVC發(fā)生與致病假絲酵母菌菌種變遷和耐藥有關[3]。為了解甘肅省民樂地區(qū)RVVC病原菌構(gòu)成和對常用抗真菌藥物敏感情況，作者對90例RVVC患者陰道分泌物標本進行了假絲酵母菌分離培養(yǎng)和藥敏試驗，旨在為臨床診治和合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2014年12月甘肅省民樂縣人民醫(yī)院婦科就診的RVVC患者90例，年齡22～50歲。癥狀：外陰瘙癢灼痛或伴尿痛及性交痛等，白帶增多。體征：外陰潮紅水腫，可見抓痕或皸裂，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道黏膜附著白色膜狀物，陰道內(nèi)可見較多的白色豆渣樣分泌物，可呈凝乳狀。

1.2 標本采集 囑患者采集標本前3 d禁止陰道檢查、陰道灌洗、盆浴、性交及局部上藥等，用消毒棉拭子經(jīng)陰道擴陰器進入陰道，于后穹隆或陰道內(nèi)壁采集分泌物標本立即保溫送檢。

1.3 材料 科瑪嘉(CHROMagar)假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基、藥敏平板、抗真菌藥敏紙片、質(zhì)控菌株等購自溫州康泰生物科技有限公司。API 20C AUX 酵母菌生化鑒定系統(tǒng)購自法國生物梅里埃公司。

1.4 檢測方法

1.4.1 培養(yǎng)與鑒定 直接將分泌物標本連續(xù)劃線接種于科瑪嘉(CHROMagar)假絲酵母菌顯色培養(yǎng)基，25 ℃恒溫箱培養(yǎng)24～48 h后觀察培養(yǎng)基上菌落生長狀況，培養(yǎng)7 d后不生長者為陰性。菌落呈綠色至翠綠色，直徑約2.0 mm為白假絲酵母菌；菌落呈藍灰色，直徑約1.5mm為熱帶假絲酵母菌；菌落呈紫色、凸起、表面光滑濕潤，直徑約2.0 mm為光滑假絲酵母菌；菌落呈粉紅色至紫色、扁平、較大、表面粗糙、邊緣模糊有微毛，直徑4.0～5.0 mm為克柔假絲酵母菌；菌落呈白色至淡粉色為其他假絲酵母。不能確定的假絲酵母菌分純后采用API 20C CAX酵母菌生化鑒定系統(tǒng)復核鑒定。

1.4.2 藥敏試驗 選用制霉菌素、咪康唑、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶等6種真菌藥敏片對分離純化的假絲酵母菌進行藥敏試驗。嚴格按照廠家使用說明書操作和判讀結(jié)果。質(zhì)控菌株：白假絲酵母菌ATCC90028。

2 結(jié) 果

2.1 分離菌株構(gòu)成 90份分泌物標本培養(yǎng)陽性83份，陽性率為92.2%，共檢出86株假絲酵母菌，有3份標本合并檢出2種假絲酵母菌。其中白假絲酵母菌62株(72.1%)，光滑假絲酵母菌14株(16.3%)，熱帶假絲酵母菌5株占(5.8%)，克柔假絲酵母菌3株(3.51%)，其他假絲酵母菌2株(2.3%)。見表1。

表1 分離菌株構(gòu)成(n=86)

2.2 抗真菌藥物藥敏試驗結(jié)果 86株假絲酵母菌對伊曲康唑(95.3%)和制霉菌素(93.0%)的敏感率最高，其次為5-氟胞嘧啶(80.2%)和氟康唑(67.4%)，對克霉唑(59.3%)和咪康唑(57.0%)較低。見表2。

表2 抗真菌藥物藥敏試驗結(jié)果[n(%)]

3 討 論

VVC的病原菌為不同種類假絲酵母菌(俗稱念珠菌)，是婦女陰道正常菌群成員之一。假絲酵母菌能發(fā)酵大量碳水化合物產(chǎn)生有機酸和乳酸桿菌在維持陰道正常菌群微生態(tài)平衡和陰道自凈過程中具有協(xié)同作用。健康婦女陰道中定植的主要是白假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌，其分離率分別為13%～17%和1%～4%[4]，克柔假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌、近平假絲酵母菌等分離率較低。VVC屬內(nèi)源性感染，既是微生態(tài)失調(diào)的原因，也是微生態(tài)失調(diào)的結(jié)果。當宿主長期應用抗生素和激素或機體免疫缺陷時改變了陰道微生物之間的相互制約關系，導致假絲酵母菌大量生長、繁殖，由定植狀態(tài)的酵母相轉(zhuǎn)變成致病的菌絲相。

近年來隨著VVC感染率和復發(fā)率不斷上升，RVVC發(fā)病率持續(xù)上升。其病原學表現(xiàn)為致病假絲酵母菌菌譜發(fā)生變化，非白假絲酵母菌致病比例逐漸上升并出現(xiàn)了對常用抗真菌藥物的耐藥現(xiàn)象，從而導致臨床治療的困難和復雜。因此，在RVVC臨床診治中應強調(diào)真菌培養(yǎng)和藥敏試驗。本研究結(jié)果顯示，90份分泌物中標本培養(yǎng)陽性83份，陽性率為92.2%，檢出86株假絲酵母菌，白假絲酵母菌62株(72.1%)，非白假絲酵母菌24株(27.9%)，其中光滑假絲酵母菌14株(16.3%)，占非白假絲酵母菌的一半以上，熱帶假絲酵母菌5株(5.8%)，克柔假絲酵母菌3株(3.51%)，其他假絲酵母菌2株(2.3%)，感染菌譜已發(fā)生變化，雖然白假絲酵母菌仍然是RVVC感染主要病原菌，但優(yōu)勢明顯下降，與文獻[5-6]研究結(jié)果相符。而光滑假絲酵母菌檢出率升高，與臨床廣泛應用唑類藥物誘導白假絲酵母菌向光滑假絲酵母菌變遷有關[7]。光滑假絲酵母菌在人體不形成菌絲，只有酵母相，對堿性環(huán)境的耐受力高于白假絲酵母菌，對唑類藥物敏感率較低，容易反復發(fā)作，是RVVC重要的病原菌，只有靠培養(yǎng)才能確診。從表2可見，86株假絲酵母菌對伊曲康唑(95.3%)和制霉菌素(93.0%)的敏感率最高，其次為5-氟胞嘧啶(80.2%)和氟康唑(67.4%)，對克霉唑(59.3%)和咪康唑(57.0%)較低，且有一定的中介率。與近年來唑類藥物在臨床廣泛應用誘導耐藥菌株產(chǎn)生有關，是引起RVVC復發(fā)的原因之一。處于中介狀態(tài)的藥敏試驗結(jié)果，臨床治療中增加用藥劑量、延長用藥時間，對部分劑量依賴性菌株也有效。

綜上所述，臨床診治RVVC時應首先進行真菌培養(yǎng)和藥敏試驗，針對病原菌選擇敏感的抗真菌藥物進行規(guī)范治療，強調(diào)足量、足療程、必要時聯(lián)合用藥；重視鞏固治療和定期隨診，避免假絲酵母菌耐藥性的產(chǎn)生，以降低RVVC患病率。另外陰道乳酸桿菌是陰道微生態(tài)系統(tǒng)中的優(yōu)勢菌群，可降低陰道pH值，阻斷假絲酵母菌對陰道上皮細胞的黏附功能以抑制其增長。據(jù)文獻報道，采用生態(tài)療法，應用陰道用乳桿菌活菌膠囊(商品名：定君生)配合抗真菌藥物治療VVC和RVVC，恢復陰道乳酸桿菌的優(yōu)勢地位，調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)平衡，從根本上提高宿主的免疫水平，療效明顯，能顯著降低復發(fā)率，為治療VVC和RVVC提供了一種新方法，值得在臨床推廣應用[8-9]。

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[4]李蘭娟，感染微生態(tài)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：431.

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[6]雷云.復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌病致病菌的藥敏及其基因分布[J].廣西醫(yī)學，2014，36(3)：288-290.

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10.3969/j.issn.1673-4130.2016.02.048

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1673-4130(2016)02-0251-03

2015-07-10)