脛骨平臺后側骨折的診斷及手術治療進展

徐磊，夏江

（皖南醫學院弋磯山醫院手足外科，安徽 蕪湖 241001）

脛骨平臺后側骨折的診斷及手術治療進展

徐磊，夏江*

（皖南醫學院弋磯山醫院手足外科，安徽 蕪湖 241001）

目前，很多的骨科醫師開始關注脛骨平臺后側骨折。由于脛骨平臺后側骨折的特殊性和嚴重性，在分型和治療上存在很多爭議。通過傳統的手術方式很難實現理想的固定和復位。改良的后側入路是治療脛骨平臺后側骨折的理想手術入路，但仍然存在較多缺點。脛骨平臺后側骨折常用的內固定方式有拉力螺釘、加壓鋼板、鎖定鋼板、T型鋼板等。本文總結了近年來國內外有關脛骨平臺后側骨折的分型、手術入路，以及內固定方式的最新進展。

脛骨平臺；骨折；診斷；手術治療

脛骨平臺后側骨折是累及到脛骨內、外側髁后1/3的骨折，其損傷機制是膝關節屈曲位時受到的暴力使股骨髁對脛骨平臺造成剪切撞擊，導致原股脛對應點偏后的脛骨髁后部冠狀劈裂骨折。當創傷嚴重時，還可造成前后交叉韌帶、半月板及腘窩血管不同程度的損傷。由于膝關節后方解剖結構復雜，手術顯露及骨折復位困難，治療上相當棘手。近年來，隨著對脛骨平臺后側骨折認識和研究的不斷深入，治療方法也在逐步改進和完善。本文就國內外診斷及手術治療脛骨平臺后側骨折的情況進行綜述。

1　臨床診斷

診斷脛骨平臺骨折需結合患者受傷史、查體及影像學檢查。若明確膝關節在屈曲位時受傷，需懷疑是否有脛骨平臺后側的骨折。體格檢查可以了解是開放性骨折還是閉合性骨折，是否合并有血管、神經、韌帶的損傷及骨筋膜室綜合征。X線片是診斷骨折的首選方法，但脛骨平臺后側骨折的骨折線常位于膝關節冠狀面，尤其是脛骨后外側平臺骨折，X線正側位片容易導致漏診，因此有必要拍攝X線斜位片作為對照［1］，見圖1、圖2、圖3。CT掃描對于診斷脛骨平臺后側骨折具有較高的敏感性和特異性，它可以精確地診斷出細微的骨折，還可以明確骨折的類型和位置，見圖4，且對膝關節韌帶損傷的診斷也有一定的參考價值，可以指導手術。由于脛骨平臺后側骨折常合并交叉韌帶、半月板等損傷，MRI檢查也是必須的，因為它可以明確軟組織的損傷程度，以便于判斷是否需要手術修復以及1期還是2期手術修復。近年來，隨著螺旋CT、MRI等影像學技術的迅猛發展，臨床醫師通過影像學檢查便可以對脛骨平臺后側骨折做出早期診斷。

2　分型

骨折分型有助于手術方案的選擇。在脛骨平臺骨折分型中，Schatzker分型和AO/OTA分型是臨床上最常用的分型方法，但都是以X線平片為基礎，均未涉及脛骨平臺后側的骨折。Luo等［2］根據CT掃描圖像介紹了脛骨平臺三柱分型，該分型系統取脛骨平臺俯面觀，將脛骨結節標記為A點，脛骨棘連線中點標記為O點，腓骨頭前緣標記為C點，B點為脛骨平臺內側嵴。OA、OC、OB 3條線將脛骨平臺分為3個部分，分別為外側柱、內側柱及后側柱，見圖5。三柱分型強調了后柱骨折對骨折分型的重要性，對選擇手術入路有重要意義。謝為寧等［3］在臨床上聯合應用AO/OTA及三柱分型法對累及后柱的脛骨平臺骨折進行分類，他們認為聯合應用AO/OTA及三柱分型法能較客觀地反映骨折嚴重程度，較好地指導治療，較準確地判斷預后。Chen等［4］以Schatzker分型為基礎，結合CT三維重建技術將脛骨平臺后髁骨折分為五型：Ⅰ型，后內髁劈裂骨折；Ⅱ型，后外髁劈裂骨折；Ⅲ型，后外髁塌陷骨折；Ⅳ型，后外髁劈裂塌陷骨折；Ⅴ型，后內髁劈裂及后外髁塌陷骨折。該分型雖然比較科學，但將脛骨平臺后髁骨折孤立出來，未能將脛骨平臺后髁骨折體現在整個脛骨平臺骨折的分型中。徐強等［5］根據脛骨平臺冠狀面、矢狀面影像學資料及受傷機制提出了一種新的分類方法即十字類型法，目前該方法尚未在臨床上廣泛應用，但十字類型法涵蓋了其他分型方法中無法歸類的特殊類型骨折，可以更加具體地指導脛骨平臺骨折的治療，值得臨床推廣應用。

圖1　正位X線片示脛骨平臺外側關節面骨折

圖2　側位X線片骨折顯影不明顯

圖3　斜位X線片示脛骨平臺后外側可疑骨折

圖4　CT示脛骨平臺后外側骨折

圖5　脛骨平臺骨折三柱分型示意圖

3　手術入路

脛骨平臺后側有較多血管和神經，解剖形態相對復雜，給手術帶來一定困難，因此目前對其手術入路的選擇還存在較大爭議。

3.1前側入路前側入路主要包括前外側入路及前內側入路。由于脛骨平臺后側骨折的骨折線位于后側，傳統的前外側入路不能很好地暴露骨折端［6］。經前外側手術入路時，由于腓骨近端的阻擋，有損傷腓總神經的可能，有時甚至需要行腓骨頭截骨來暴露骨折端。Yu等［7］報道通過膝關節前外側入路、腓骨小頭部分或完全截骨治療82例脛骨平臺外側或后外側骨折，隨訪取得良好結果，這種手術方式雖然可以充分暴露骨折部位，但腓骨小頭截骨改變了膝關節的生物力學特點，對于膝關節穩定性的影響無法確定。Nusselt等［8］采用前外側切口及前內側開窗撬拔復位及外側支撐鋼板固定治療后外側脛骨平臺骨折，該方法創傷較小，但由于股骨髁及半月板的阻擋，不能充分暴露骨折端，術者不能在直視下進行復位，影響臨床判斷及手術治療效果。Sasson等［9］采用前外側入路治療11例脛骨平臺后外側骨折，并將腓骨干移植，經前外側開窗，用移植的腓骨干行撬撥復位，采用排釘技術固定，術后隨訪發現關節面塌陷、創傷性關節炎、嚴重感染各1例，其余均獲得良好的臨床療效。經前內側手術入路暴露脛骨平臺后內側骨折端時，手術剝離范圍較大，易引起內側副韌帶的損傷以及影響到骨折塊的血供，同時暴露的手術范圍有限，不利于骨折復位及內固定。此外脛骨平臺關節面形狀不規則，通過透視不能準確判斷其關節面是否平整［10］。盡管前側入路治療脛骨平臺后側骨折在臨床取得了一定的療效，但由于上述缺點，該入路治療脛骨平臺后側骨折在臨床上已較少應用，可聯合后側入路治療復雜脛骨平臺骨折。

3.2后側入路后側入路包括后正中、后內側及后外側入路，是治療脛骨平臺后側骨折的經典入路，具有復位固定效果好及對周圍組織損傷小等優點，但各種手術入路也是各有利弊。

膝關節后正中入路創傷較大，需要廣泛解剖神經血管束，容易出現血管及神經的損傷。DeBoeck等［11］在1995年采用膝關節后正中“S”入路治療7例脛骨平臺后內側襞裂骨折，經1～10年（平均6.8年）隨訪，沒有出現皮膚感覺缺失、膝關節內外翻畸形和關節不穩等并發癥，患者滿意率為100%，但是他們為了暴露手術視野，切斷了腓腸肌內側頭，影響術后早期的功能恢復鍛煉。Bhattacharyya等［12］采用后正中“S”入路治療脛骨平臺后髁骨折，取得良好效果，他們認為后正中入路顯露清晰，可同時對脛骨平臺后內側及后外側髁進行復位和固定，但易殘留膝關節屈曲攣縮畸形。Muhm等［13］采用后正中入路治療22例脛骨平臺后側剪力骨折及11例后交叉韌帶撕脫骨折，手術效果良好，并發癥少。上述膝關節后正中入路對周圍軟組織損傷較大，不利于皮膚愈合，且術中需要游離并保護血管及神經，操作繁瑣，故臨床上較少采用。

后內側入路相對后外側手術入路簡單，暴露骨折端的過程中遇到的血管神經少，不容易傷及腘窩處的神經、血管。后外側入路由于腓骨頭的阻擋，手術視野相對受限，并且有損傷腓總神經的可能。李成等［14］采用膝關節后內側或后外側“S”形入路治療10例脛骨平臺后側骨折，取得良好效果，他們認為對于脛骨平臺后側骨折，采用后外側經腓骨小頭切除或后內側手術入路治療可以充分暴露脛骨平臺后側骨折部位，骨折復位及內固定放置方便。但須注意的是在切除腓骨小頭時應盡可能保持外側結構完整性，并防止損傷腓總神經。Chen等［15］采用后側入路倒“L”型切口治療21例脛骨平臺后側骨折，經12～24個月（平均16.2個月）隨訪，沒有出現切口感染、血管與神經損傷、內固定松動斷裂、骨折不愈合、膝內翻、O型腿等并發癥。其中1例患者出現膝關節活動受限，1例患者出現創傷性關節炎，均在治療后改善。Liu等［16］認為，對于單純的脛骨平臺后外側骨折須采用改良的后外側手術入路，他們垂直作一個7～8 cm切口，該切口距腓骨頭內側緣平均1.5 cm，無須剝離腓總神經，取得良好臨床效果。丁惠鋒等［17］通過對6例新鮮成人尸體膝關節后側進行解剖，發現用膝關節后內、外側倒“L”入路治療脛骨平臺后柱骨折，可以有效暴露骨折端，并且外側倒“L”形入路對外側窗可更好地暴露，便于復位和內固定。后側倒“L”型入路起自膝關節后外側皮膚褶皺處，沿其橫行向內側延伸，在腓腸肌內側頭處彎向遠端，該入路是對后側“S”形入路的改良，具有對軟組織的剝離范圍小，不易損傷神經血管，骨折端暴露明顯，內固定牢固等優點。

4　內固定

內固定的選擇對于手術成功與否十分關鍵。由于脛骨近端后側解剖形態欠規則，與干骺端移行區彎度較大，缺乏準確的解剖學描述和解剖測量方法，臨床上尚無符合該解剖特點的內固定物。國內外眾多學者進行了針對脛骨平臺后側的解剖測量和內固定物設計，并未取得實質性進展。林松慶等［18］在脛骨平臺后側應用支撐螺釘、鎖定鋼板內固定治療脛骨平臺后髁骨折，鎖定鋼板讓螺釘、鋼板、骨折遠近端連為一體，提供脛骨后髁骨折端穩定的支撐，取得滿意效果。Zeng等［19］通過體外模擬脛骨平臺后內側劈裂骨折生物力學實驗，從而比較前后方向拉力螺釘、前外側鎖定鋼板、前內側有限接觸自動加壓鋼板和后內側“T”形支撐鋼板四種不同的內固定方式，結果顯示后內側“T”形支撐鋼板固定脛骨平臺后內側劈裂骨折承受的支撐力最大，骨折塊垂直移位最小，而單純前后方向拉力螺釘的固定強度最差。劉健等［20］認為術中選擇適當長度的螺釘行雙皮質固定螺釘是有效固定的關鍵。

綜上所述，脛骨平臺后側骨折是一種相對少見的平臺骨折，臨床上治療較為困難。術前完善相關影像檢查，包括X線平片、CT及MRI，采用后外側及后內側入路，實施從后向前的固定，以實現骨折的堅強固定，恢復關節面的平整，同時重視半月板及韌帶損傷的同期修復，術后早期功能鍛煉，才能達到最好的臨床療效。

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（吳迪編輯）

Progress of the Diagnosis and Treatment of Posterior Tibial Plateau Fractures

XU Lei，XIA Jiang*
（Department of Hand or Foot Surgery，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

The posterior tibial plateau fracture is drawing increasing attention from orthopedists in recent years.Due to the particularity and severity of posterior tibial plateau fracture，there is still controversy in its classification and treatment.It is very difficult to achieve the ideal reduction and fixation by conventional techniques and approaches.The modified posterior approach is favorable for posterior tibial plateau fracture，but disadvantages remain.The commonly used inner fixations to treat posterior tibial plateau fracture are lag-screws，compressing plate，locking plate and T-shaped plate.This paper summarizes the classification，approaches and internal fixations of posterior tibial plateau fractures.

tibial plateau；fracture；diagnosis；operative approach

R687.3

A

1008-2344（2016）06-0494-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.06.023

夏江（1982—），男（漢），主治醫師，研究方向：創傷骨科及足踝外科.E-mail：vatxia@163.com

2016-04-18