后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路結(jié)合前外側(cè)有限切開(kāi)治療Pilon骨折

鈕心剛，宮鋒，嚴(yán)力生

(中國(guó)人民解放軍第411醫(yī)院骨科，上海 200081)

?

后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路結(jié)合前外側(cè)有限切開(kāi)治療Pilon骨折

鈕心剛，宮鋒，嚴(yán)力生

(中國(guó)人民解放軍第411醫(yī)院骨科，上海 200081)

目的 探討后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路結(jié)合前外側(cè)有限切開(kāi)治療Pilon骨折的手術(shù)技巧及臨床療效。方法 2010年3月至2015年1月采用后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路結(jié)合前外側(cè)有限切開(kāi)治療脛骨Pilon骨折10 例，其中男9 例，女1 例；年齡24～56歲，平均36.5歲。左側(cè)7 例，右側(cè)3 例。傷后至手術(shù)時(shí)間5 h～14 d，平均9d。病例均為有較大脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折塊的閉合性骨折。按AO/OTA分型，43C1型2 例，43C2型8 例。軟組織損傷按Tscherne分度，0度4 例，1度4 例，2度2 例。行前外側(cè)有限切開(kāi)復(fù)位固定腓骨及前外側(cè)骨折塊，再經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路顯露復(fù)位螺釘固定后側(cè)及內(nèi)側(cè)骨折塊，經(jīng)皮內(nèi)側(cè)鎖定板支撐固定脛骨遠(yuǎn)端。結(jié)果 切口愈合良好。患者隨訪(fǎng)12～24個(gè)月，平均16.5個(gè)月。骨折愈合時(shí)間12～20周，平均15.1周。按Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效，優(yōu)6 例，良2 例，可 2 例，優(yōu)良率為 80%。結(jié)論 后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路結(jié)合前外側(cè)有限切開(kāi)適用于有較大脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折塊的閉合性Pilon骨折。該技術(shù)能有效顯露并復(fù)位固定Pilon骨折的后側(cè)及內(nèi)側(cè)骨折塊，減少術(shù)中軟組織損傷，保護(hù)骨折端血供，術(shù)后并發(fā)癥少，療效優(yōu)良。

Pilon骨折；后內(nèi)側(cè)入路；前外側(cè)；有限切開(kāi)

脛骨Pilon骨折的干骺端粉碎嚴(yán)重，且伴有嚴(yán)重軟組織傷，手術(shù)入路及固定方法較多，強(qiáng)調(diào)在降低軟組織并發(fā)癥基礎(chǔ)上，有效完成各骨折塊復(fù)位及內(nèi)固定。應(yīng)根據(jù)主要骨折塊位置選擇相應(yīng)手術(shù)入路，行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，治療必須符合生物學(xué)原則[1-2]。我院自2010年3月至2015年1月采用后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路結(jié)合前外側(cè)有限切開(kāi)治療Pilon骨折10 例，效果優(yōu)良，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，其中男9 例，女1 例；年齡24～56歲，平均年齡36.5歲。左側(cè)7 例，右側(cè)3 例。傷因：交通事故傷2 例，高處墜落傷6 例，跌倒傷2 例。病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：閉合性脛骨Pilon骨折，CT平掃及三維重建顯示脛骨遠(yuǎn)端有較大的后側(cè)、內(nèi)側(cè)及前外側(cè)骨折塊，合/不合并腓骨遠(yuǎn)端移位骨折。本組骨折按AO/OTA分型，43C1型2 例，43C2型8 例。按照Tscherne分度[3]對(duì)Pilon骨折軟組織損傷進(jìn)行評(píng)價(jià)，0度4 例，1度4 例，2度2 例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 2 例行急診手術(shù)，其余8 例入院后常規(guī)行跟骨牽引或小腿石膏托固定，甘露醇等藥物脫水消腫處理，待軟組織消腫、皮膚出現(xiàn)褶皺(Wrinkle征)、張力性水皰吸收后，予以確定性手術(shù)治療。損傷至進(jìn)行確定性治療時(shí)間5 h～14 d，平均9 d。常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及脛腓骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線(xiàn)片，行踝關(guān)節(jié)CT平掃及三維重建。術(shù)前明確主要骨折塊大小及方向、關(guān)節(jié)面移位及塌陷程度，制定相應(yīng)手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 前外側(cè)有限切開(kāi) 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者常規(guī)取仰臥位，消毒鋪單，止血帶下手術(shù)。先行前外側(cè)有限切開(kāi)，于腓骨遠(yuǎn)端前緣作“L”形切口，近端延伸至能完成腓骨骨折內(nèi)固定，遠(yuǎn)端經(jīng)外踝前方成弧形至踝關(guān)節(jié)線(xiàn)。切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，切斷伸肌上支持帶，辨別并保護(hù)腓淺神經(jīng)分支。向內(nèi)側(cè)剝離至完整顯露前外側(cè)Chaput骨塊，將伸肌腱牽向內(nèi)側(cè)，作有限剝離顯露脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)骨折塊，保護(hù)附著的軟組織，適當(dāng)顯露并探查脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。通過(guò)牽引及撬撥使脛腓骨遠(yuǎn)端對(duì)位對(duì)線(xiàn)，復(fù)位腓骨骨折并用腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定板固定。直視及C臂機(jī)透視下，以前外側(cè)Chaput骨塊為復(fù)位參考標(biāo)志，由外向內(nèi)撬撥復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折塊，恢復(fù)前側(cè)關(guān)節(jié)面平整，克氏針臨時(shí)維持骨折塊對(duì)線(xiàn)及對(duì)位。用2～3 枚空心拉力螺釘將前外側(cè)Chaput骨塊與脛骨遠(yuǎn)端固定，注意前側(cè)螺釘不宜過(guò)長(zhǎng)，以免影響到后側(cè)骨折復(fù)位及固定。脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)明顯的骨缺損處植入人工骨或自體髂骨。

1.3.2 后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路 對(duì)側(cè)臀部墊高，下肢呈外旋位。沿內(nèi)踝后側(cè)作弧形切口，近端沿脛骨后緣延伸，遠(yuǎn)端沿內(nèi)踝下方弧向前延伸，逐層切開(kāi)，向前剝離顯露內(nèi)側(cè)骨折塊。于內(nèi)踝后方切斷屈肌支持帶及脛后肌鞘，將脛后肌腱向前脫位于內(nèi)踝上方，向后外側(cè)牽開(kāi)趾長(zhǎng)屈肌腱及神經(jīng)血管束，即可顯露后側(cè)骨塊。將后側(cè)骨折塊復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定，明顯骨缺損予以植骨。一般以3枚螺釘固定后側(cè)骨折塊，依次以螺釘固定內(nèi)側(cè)各骨折塊。用 4.5 mm 脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定加壓板行經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)，完成脛骨遠(yuǎn)端骨折最終復(fù)位及固定。沿切口近端作脛骨內(nèi)側(cè)皮下剝離，不剝離骨膜，將內(nèi)側(cè)鎖定板插入皮下隧道。透視下調(diào)整板到位，用1枚普通螺釘從板中部加壓固定，使板和脛骨貼服。用尖刀在骨折近端板螺釘孔位置處作小切口，遠(yuǎn)近端各至少3枚鎖定螺釘固定。去除克氏針，沖洗后依次關(guān)閉后內(nèi)側(cè)及前外側(cè)切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，消腫藥物3～5 d。患肢抬高，用小腿托保持踝關(guān)節(jié)功能位2～3周。早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。嚴(yán)格禁止早期負(fù)重，直至術(shù)后12周X線(xiàn)片顯示骨折愈合后方能開(kāi)始逐步負(fù)重。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12～24個(gè)月，平均16.5個(gè)月。其中9 例手術(shù)切口I期愈合，1 例手術(shù)切口部分延遲愈合，經(jīng)換藥于術(shù)后4周愈合。骨折愈合時(shí)間12～20周，平均15.1周。采用Burwell-Charley標(biāo)準(zhǔn)對(duì)骨折復(fù)位行影像學(xué)評(píng)估，解剖復(fù)位8 例，復(fù)位一般2 例。按Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)術(shù)后療效，優(yōu)6 例，良2 例，可2 例，優(yōu)良率為80%。

典型病例為一27歲男性患者，高處墜落致左Pilon骨折，為AO/OTA 43C2 型骨折，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

3 討 論

3.1 Pilon骨折手術(shù)入路選擇原則 脛骨Pilon骨折的干骺端骨折粉碎嚴(yán)重，常合并嚴(yán)重軟組織傷，經(jīng)基于X線(xiàn)分型所采用傳統(tǒng)的后外側(cè)結(jié)合前內(nèi)側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，不能有效顯露及固定所有骨折塊，術(shù)后易出現(xiàn)以嚴(yán)重傷口并發(fā)癥為首的多種并發(fā)癥，因而臨床上研究出多種手術(shù)入路及內(nèi)固定方法，目的為在保護(hù)軟組織的基礎(chǔ)上有效完成骨折復(fù)位及固定，進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。隨著Topliss[4]CT分型的普及，大家逐漸認(rèn)識(shí)到Pilon骨折治療中應(yīng)根據(jù)主要骨折塊的位置選擇相應(yīng)手術(shù)入路[5]。Maccan[1]等比較包括后內(nèi)側(cè)入路在內(nèi)的6種手術(shù)入路的術(shù)后并發(fā)癥，指出傳統(tǒng)入路軟組織并發(fā)癥最高，因此提出直接手術(shù)入路概念，即手術(shù)入路應(yīng)直接位于主要骨折塊處，易于骨折顯露復(fù)位，并可減少術(shù)中軟組織損傷。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線(xiàn)片示Pilon骨折

圖2 前外側(cè)有限切開(kāi)復(fù)位，螺釘固定前外側(cè)骨塊

圖3 后內(nèi)側(cè)入路顯露復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)及內(nèi)側(cè)骨折塊，注意脛后肌腱向前脫位于內(nèi)踝上方

圖4 采用內(nèi)側(cè)MIPPO技術(shù)，經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口插入脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定板固定，加強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性

圖5 術(shù)后正側(cè)位X線(xiàn)片示骨折復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整

3.2 后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路 Topliss[4]CT分型表明，Pilon骨折中脛骨遠(yuǎn)端包含后側(cè)、內(nèi)側(cè)及前外側(cè)三部分主要骨折塊，對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)較大移位骨折塊，治療中可以?xún)?yōu)先考慮應(yīng)用后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路對(duì)其行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定[2，5]。采用后內(nèi)側(cè)入路符合直接入路原則，最有利于直視下行后側(cè)骨折塊復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)可兼顧內(nèi)側(cè)骨折塊。傳統(tǒng)后外側(cè)結(jié)合前內(nèi)側(cè)入路的缺點(diǎn)是由于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)被踇長(zhǎng)屈肌腱等結(jié)構(gòu)阻擋，不能有效處理脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)、特別是偏后內(nèi)側(cè)位的骨塊[2，6]。其他常用入路，如單一前外側(cè)手術(shù)入路不能顯露后側(cè)及內(nèi)側(cè)骨折，一般是通過(guò)韌帶復(fù)位術(shù)予以間接復(fù)位或另作切口復(fù)位固定。后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路克服上述切口不足，尤其有利于后內(nèi)側(cè)骨塊顯露、復(fù)位及固定。后側(cè)內(nèi)切口大小及組織剝離應(yīng)根據(jù)骨折塊范圍而定，盡可能減少軟組織損傷。該入路的主要難點(diǎn)是必須牽開(kāi)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)各種復(fù)雜結(jié)構(gòu)方能顯露后側(cè)骨折，各家具體顯露方法有所不同。王路等[7]采用后內(nèi)側(cè)切口顯露脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折，將脛后肌腱等結(jié)構(gòu)向后側(cè)牽開(kāi)并放置鋼板，應(yīng)該說(shuō)手術(shù)操作較為困難。有作者采用后內(nèi)側(cè)切口治療脛骨后Pilon骨折，手術(shù)操作中僅提及將脛骨后側(cè)的肌腱等結(jié)構(gòu)牽開(kāi)可顯露骨折[8]。Amorosa等[9]則是將脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌腱向前脫位于內(nèi)踝上方進(jìn)行顯露。Assal等[2]提出一種改良后內(nèi)側(cè)入路，于跟腱內(nèi)側(cè)1cm作縱切口，從踇長(zhǎng)屈肌腱和血管神經(jīng)束間進(jìn)入可完整顯露整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)及后關(guān)節(jié)面，并用支撐鋼板固定后側(cè)骨折，再結(jié)合前側(cè)入路治療。本研究顯露特點(diǎn)是切開(kāi)脛后肌腱鞘，將肌腱向前脫位于內(nèi)踝上方，向后外側(cè)牽開(kāi)趾長(zhǎng)屈肌腱即可有效顯露骨折，并可保護(hù)后方血管神經(jīng)束。需指出的是，本組病例為真正AO/OTA 43C1、43C2型Pilon骨折，并非后Pilon骨折。對(duì)大塊后側(cè)骨折塊采用螺釘固定，并不需要在后側(cè)使用支撐鋼板，減少了內(nèi)固定數(shù)量，避免后側(cè)鋼板對(duì)肌腱的刺激。在螺釘接骨的基礎(chǔ)上采用內(nèi)側(cè)經(jīng)皮微創(chuàng)板接骨技術(shù)(MIPPO技術(shù))，經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口插入經(jīng)皮鎖定板固定加強(qiáng)骨折端穩(wěn)定性，結(jié)合了內(nèi)側(cè)MIPPO技術(shù)的生物學(xué)固定優(yōu)點(diǎn)，避免切口進(jìn)一步延伸，減少醫(yī)源性軟組織損傷并保護(hù)骨折端血供，降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥及骨不連的發(fā)生，可早期行功能鍛煉[10]。

3.3 結(jié)合前外側(cè)有限切開(kāi)的優(yōu)點(diǎn) 幾乎所有Pilon骨折均有前外側(cè)Chaput骨塊[5]，是可以結(jié)合使用前外側(cè)有限切開(kāi)技術(shù)的解剖基礎(chǔ)。前外側(cè)有限切開(kāi)減少脛骨前方軟組織及骨塊剝離，以Chaput骨塊為解剖復(fù)位標(biāo)志，通過(guò)牽引及撬撥，利用韌帶復(fù)位術(shù)復(fù)位，從而保留骨折端血供，降低切口壞死等并發(fā)癥的發(fā)生率，符合Pilon骨折治療的生物學(xué)原則[11]。本研究經(jīng)驗(yàn)表明，前外側(cè)有限切開(kāi)復(fù)位固定應(yīng)先于后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行，二者結(jié)合有以下優(yōu)點(diǎn)：a) 有限切口內(nèi)可以有效完成腓骨和脛骨外側(cè)柱骨折的復(fù)位及固定，充分利用韌帶復(fù)位術(shù)改善后側(cè)及內(nèi)側(cè)骨折塊的對(duì)線(xiàn)及對(duì)位，有利于經(jīng)后內(nèi)側(cè)切口進(jìn)行上述骨塊復(fù)位及固定；b) 后內(nèi)側(cè)切口向前延伸可以完整暴露脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)、內(nèi)側(cè)及前內(nèi)側(cè)面，與前外側(cè)有限切開(kāi)結(jié)合，可近乎暴露整個(gè)脛骨遠(yuǎn)端及關(guān)節(jié)面。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證 后內(nèi)側(cè)手術(shù)入路結(jié)合前外側(cè)有限切開(kāi)技術(shù)的最佳適應(yīng)證為：脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)有較大移位骨折塊的AO/OTA 43C1～C2型，Tscherne軟組織分度0～2度的閉合性Pilon骨折。術(shù)前嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，是降低各種并發(fā)癥的關(guān)鍵。對(duì)于內(nèi)側(cè)軟組織開(kāi)放或嚴(yán)重?fù)p傷的Pilon骨折，不能采用該技術(shù)，而應(yīng)采用其他切口及固定方式。

[1]McCann PA，Jackson M，Mitchel ST，etal.Complications of definitive open reduction and internal fixation of pilon fractures of the distal tibia[J].International Orthopaedics，2011(35)：413-418.

[2]Assal M，Ray A，F(xiàn)asel JH，etal.A modified posteromedial approach combined with extensile anterior for the treatment of complex tibial pilon fractures(AO/OTA 43-C)[J].J Orthop Trauma，2014，28(6)：138-145.

[3]楊正明，潘志軍，李杭，等.脛骨Pilon骨折的外科治療策略[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，26(9)：835-839.

[4]Topliss CJ，Jackson M，Atkins RM，etal.Anatomy of pilon fractures of the distal tibia[J].J Bone Joint Surg (Br)，2005，87(5)：692-697.

[5]Dujardin F，Abdulmutalib H，Tobenas AC.Total fractures of the tibial pilon[J].J Orthop Traumatol，2014(100)：S65-S74.

[6]DiGiorgio L，Touloupakis G，Theodorakis E，etal.A two-choice strategy through a medial tibial approach for the treatment of pilon fractures with posterior or anterior fragmentation[J].Chin J Traumatol，2013，16(5)：272-276.

[7]王路，陳位，黃雷，等.后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨遠(yuǎn)端骨折伴前方軟組織損傷[J].中國(guó)骨傷，2012，25(6)：490-492.

[8]林偉龍，胡海波，李平生，等.后內(nèi)側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療后 Pilon骨折的療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2015，14(6)：477-480.

[9]Amorosa LF，Greisberg J，Brown GD.A surgical approach to posterior pilon fractures[J].J Orthop Trauma，2010(24)：188-193.

[10]Leonard M，Magill P，Khayyat G.Minimally invasive treatment of high velocity intra-articular fractures of the distal tibia[J].Int Orthop，2009，33(4)：1149-1153.

[11]魏世雋，蔡賢華，劉曦明，等.有限切開(kāi)復(fù)位結(jié)合鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療脛骨Pilon骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2013，29(1)：49-53.

Posteromedial Approach Combined with Anterolateral Limited Incision for the Treatment of Pilon Fracture

Niu Xingang，Gong Feng，Yan Lisheng

(Department of Orthopaedics，PLA 411 Hospital，Shanghai 200081，China)

Objective To discuss operative technique and clinical result of posteromedial approach combined with Anterolateral limited incision for the treatment of Pilon fracture.Methods 10 cases tibial Pilon fractures were operated through posteromedial approach combined with anterolateral limited incision from March 2010 to January 2015，including 9 males and 1 female.Their ages were 24 to 56 years with an average of 36.5 years.The time until surgery was 5 hours to 14 days with an average of 9 days.All the cases were unilateral closed fractures with large posterior fracture fragments of diatal tibia，including 7 left and 3 right sides.The fractures were evaluated by AO/OTA classification，2 cases were type 43C1 and 8 cases were type 43C2.Soft tissue injury was evaluated by Tsherne classification.4 cases were grade 0，4 cases were grade 1 and 2 cases were grade 2.Fibular fracture and anterolateral distal tibia fracture fragments were reduced and fixed through Anterolateral limited incision.Posteromedial approach was used to expose posterior and medial fractures of distal tibia，and these fractures got good reduction and screw fixation.Through posteromedial approach a medial distal tibial locking plate was introduced to stabilize distial tibia by MIPPO technique.Results All the incisions healed well.All patients were followed up for 12 to 24 months and mean follow-up time was 16.5 months.The time to fractures healing was 12 to 24 weeks with an average of 15.1weeks.According to Mazur criterion，ankle function was excellent in 6 cases，good in 2 cases，fair in 2 cases，and the excellent and good rate was 80%.Conclusion The indication for posteromedial approach combined with anterolateral limited incision is closed Pilon fracture with large posterior fracture fragments of distal tibia.This technique can effectively expose，reduce and fix posterior and medial fracture fragments of distal tibia.It can decrease iatrogenic soft tissue injury，preserve the blood supply of fracture fragments，and has less complication rate and good treatment result.

pilon fracture；posteromedial approach；anterolateral；limited incision

1008-5572(2016)11-0985-04

R683.42

B

2016-05-04

鈕心剛(1969- )，男，副主任醫(yī)師，中國(guó)人民解放軍第411醫(yī)院骨科，200081。