松配型橈骨頭假體置換治療粉碎橈骨頭骨折

吳昊，魯成

(江蘇省徐州市中心醫院骨科，江蘇 徐州 221009)

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松配型橈骨頭假體置換治療粉碎橈骨頭骨折

吳昊，魯成

(江蘇省徐州市中心醫院骨科，江蘇 徐州 221009)

目的 觀察松配型橈骨頭假體治療肘關節不穩定粉碎橈骨頭骨折的療效。方法 自2010年1月至2012年8月，對8 例Mason Ⅲ型或Ⅳ型橈骨頭骨折患者行松配型假體置換進行治療，其中男5 例，女3 例；年齡26～52歲，平均年齡35.9歲。左側3 例，右側5 例。按Mason分型，Ⅲ型6 例，Ⅳ型(均為恐怖三聯征)2 例。結果 8 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月。按照Mayo評分標準，優5 例，良3 例。無感染，未發現肘關節異位骨化、神經損傷表現。結論 松配型假體置換治療粉碎橈骨頭骨折可獲得比較滿意的療效。

橈骨頭骨折；粉碎性；置換；松配型

橈骨頭骨折在成人肘關節損傷中常見。單獨橈骨頭骨折較少，常合并肘部其他骨折或韌帶損傷[1-2]。有研究表明，受傷機制可能不能完全解釋或預見橈骨頭骨折可能合并的損傷[3]，對于復雜橈骨頭骨折，仍需仔細判斷合并傷情況。橈骨頭骨折后，恢復其完整性有助于維持肘關節穩定，但是對于復雜橈骨頭骨折，如Mason Ⅲ及Ⅳ型骨折，橈骨頭通常難以重建，行橈骨頭置換已經成為治療選擇之一[4]。自2010年1月至2012年8月，我們采用Evolve松配型橈骨頭假體治療肘關節不穩定的粉碎性橈骨頭骨折8 例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共8 例，其中男5 例，女3 例；年齡26～52歲，平均年齡35.9歲。左側3 例，右側5 例。按Mason分型，Ⅲ型6 例，Ⅳ型(均為恐怖三聯征)2 例。所有患者均為新鮮骨折。手術時機選擇為腫脹初步消退后，傷后至手術日6～11 d，平均為7.9 d。

1.2 術前準備 術前體格檢查因患者疼痛保護，通常是難以詳細進行的。可于麻醉后行肘關節外翻、后側軸移試驗檢查，以判斷韌帶損傷的情況。完善雙肘及雙腕關節正側位X線(見圖1)、患肢CT三維重建檢查以詳細評估骨折情況。準備 Proline模板以估測所需假體的型號。

1.3 手術方法 患者取仰臥位，全身靜脈麻醉或臂叢神經阻滯下進行手術。均采取肘關節外側入路，切口從肱骨外上髁的近端斜向尺骨旋后肌骨嵴。前臂充分旋前，采用Kocher入路，分離皮下組織和深筋膜，通過尺側腕伸肌和肘肌之間的脂肪條紋進入。將旋后肌近端纖維牽向遠端，暴露肘關節關節囊，切開以顯露橈骨頭及橈骨頸，取出所有橈骨頭碎片。用擺鋸在橈骨頸處垂直截骨，取下剩余的橈骨頭。透視以確保橈骨頭被完整切除，無殘留骨塊。將橈骨頭碎片拼裝，放在Proline模板盤中測量(見圖2～3)，選取合適大小的假體。沖洗傷口，去除骨屑、關節內游離體、剝脫軟骨等，如有需要，在進行假體置換前先處理冠突骨折。在橈骨頸近端后方小心放置一把Hohman拉鉤，將橈骨近端牽向外側，避免拉鉤置于橈骨頸前方以避免損傷骨間背神經。橈骨近端擴髓，選擇試模柄。大部分情況下，選擇小一號試模柄既能使柄部與髓腔契合，又允許假體在活動關節時與肱骨小頭相適應。橈骨頸部垂直截骨線有利于假體安放，至少要有60%與假體接觸，否則需要重新截骨，并使用更厚的假體或更高的假體柄。確定型號后，安放橈骨頭假體(見圖4)。關閉切口，根據肘關節內外側副韌帶損傷情況進行修補，決定術后前臂安放的位置。恐怖三聯征患者使用帶有鉸鏈關節的肘關節外固定支架進行固定。

1.4 術后康復 術后總的康復原則為：a)6周內避免被動操練以防異位骨化發生；b)6～8周后開始被動操練；c)夜間伸直位夾板有助于最大限度恢復伸肘功能；d)服用吲哚美辛可能有助于降低異位骨化風險。本組患者常規口服吲哚美辛預防異位骨化。

具體康復措施主要依據韌帶損傷情況。a)內外側副韌帶完整：(a)夾板固定于肘關節伸直中立位；(b)無限制主動活動；(c)夜間伸直位固定。b)內側副韌帶完整：(a)外側副韌帶損傷；(b)前臂旋前屈肘90°夾板固定；(c)前臂旋前位主動屈伸肘關節；(d)屈肘位練習旋前旋后；(e)6周內避免在旋后位伸肘。c)內側副韌帶損傷，外側副韌帶完整：(a)前臂旋后屈肘90°夾板固定；(b)前臂旋后位主動屈伸肘關節；(c)屈肘位練習旋前旋后；(d)6周內避免在旋前位伸肘。d)內外側副韌帶均損傷：(a)前臂中立屈肘90°夾板固定；(b)前臂中立位主動屈伸肘關節；(c)屈肘位練習旋前旋后；(d)6周后隨穩定性增加逐漸增加伸肘幅度。

圖1 術前側位X線片示橈骨小頭粉碎骨折

圖2 橈骨頭測量盤及取出的橈骨頭

圖3 采用橈骨頭測量盤測量橈骨頭大小

圖4 術后正位X線片示人工關節在位良好

2 結 果

8 例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～20個月。按照Mayo評分標準，優5 例，良3 例。無感染，未發現肘關節異位骨化、神經損傷表現。肘關節屈伸范圍20°～100°，平均70.6°。前臂旋前0°～70°，平均53.8°；旋后0°～60°，平均35°。有2 例患者術后18個月時出現橈骨頭半脫位，其他患者假體在位良好，無假體松動，橈骨未出現明顯上移及下尺橈關節脫位，未見炎性反應和金屬異物反應。橈骨頭半脫位患者均無明顯肘關節疼痛主訴，肘關節屈伸未受到明顯影響，前臂旋后受限較明顯。

3 討 論

橈骨頭骨折的典型受傷機制為上肢外展時前臂旋前位跌傷。臨床上最常運用的一種骨折分型方式為Mason分型，Johnston隨后對Mason分型進行了改良。I型骨折：無移位骨折；Ⅱ型骨折：輕度移位；Ⅲ型骨折：移位并粉碎的骨折；Ⅳ型骨折：骨折合并肘關節脫位。對于移位性骨折以及合并復雜性肘關節不穩的患者，常常需要手術治療，主要手術方式包括：橈骨頭切除術、切開復位內固定術和橈骨頭置換術。橈骨頭作為肘關節重要組成部分，有利于維持肘關節穩定性及更好的功能。對于無法重建、不穩定的橈骨頭骨折，目前主要采取切開復位內固定術或橈骨頭置換術進行治療。國內有學者比較了切開復位內固定與金屬橈骨頭置換治療效果，認為橈骨頭置換效果更好[5]。對于粉碎不穩定的橈骨頭骨折，使用橈骨頭假體進行置換是一種有效的治療方法。

對于橈骨頭粉碎骨折，不能或不愿接受橈骨頭切開復位內固定、橈骨頭置換術治療的患者，可采取橈骨頭切除術治療。橈骨頭切除術破壞肘關節穩定性，術后并發癥多，可能出現肘關節外翻不穩定，橈骨上移后出現肘部及腕部疼痛、乏力。但是，Faldini等[6]進行了一項平均隨訪時間長達18年的研究，認為橈骨小頭切除術后遠期結果較為滿意。Wijeratna等[7]使用關節鏡進行橈骨小頭切除，療效與開放切除相當，且關節鏡手術損傷較小。橈骨頭切除術仍不失為一種可選的治療方法。對于橈骨頭置換和橈骨頭切除手術的療效對比，暫未有足夠文獻進行評估。

目前橈骨頭假體類型有松配型假體、壓配型假體、雙極假體以及近年來出現的熱解碳假體。有學者使用雙極橈骨頭假體或熱解碳假體進行置換，均取得較為滿意的療效[8-9]。本組患者選取Evolve松配型假體進行治療，該型假體具有組裝式的橈骨頭和光滑的柄，主要有如下優點：a)模擬橈骨頭的解剖外形，使之更符合生物力學；b)松配回縮。當肘關節活動時，假體可以“回縮”，避免關節過度填塞，在運動過程中與肱骨小頭更好的完成匹配，以獲得更好的關節功能；c)假體杯的凹面設計，可在運動過程中與肱骨小頭更好匹配，減少關節面摩擦及假體柄處的應力，降低假體松動的風險；d)杯柄組合，植入方便，降低了手術難度，便于醫師操作。組合式假體減少了植入過程中對軟組織的損傷干擾，降低肘關節異位骨化的風險。

松配型橈骨小頭假體置換能從解剖學和生物力學角度上重建肘關節穩定性，恢復橈骨頭和橈骨頸的完整性，避免橈骨頭切除后出現的肘關節外翻、肘腕部疼痛。綜上所述，使用松配型橈骨頭假體置換治療粉碎橈骨小頭骨折效果良好。

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R683.41

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2015-12-07

吳昊(1975- )，男，副主任醫師，江蘇省徐州市中心醫院骨科，221009。