骨塊特異性固定技術在復雜橈骨遠端骨折中的應用

鮑飛龍，劉濤，高偉，呂夫新，胡義明

(山東大學齊魯醫院青島院區創傷骨科，山東 青島 266035)

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骨塊特異性固定技術在復雜橈骨遠端骨折中的應用

鮑飛龍，劉濤，高偉，呂夫新，胡義明*

(山東大學齊魯醫院青島院區創傷骨科，山東 青島 266035)

目的 應用骨塊特異性固定技術對Mayo分型Ⅲ～Ⅳ型橈骨遠端骨折針對性固定的臨床意義。方法 回顧和分析2011年1月至2014年2月Mayo Ⅲ～Ⅳ型橈骨遠端骨折病例33 例，男15 例，女18 例；年齡19～74歲，平均57.5歲。右側13 例，左側20 例。術中骨塊針對性內固定，術后進行影像測量分析，采用Gartland-Werley評分系統對腕關節功能評估。結果 所有病例隨訪4～26個月，平均7.8個月。X線片示掌傾角、尺偏角恢復良好，橈骨均無明顯短縮。CT示3 例月骨窩關節面出現臺階，1 例乙狀切跡關節面分離，1 例橈骨莖突旋轉移位。Gartlandand-Werley評分，優23 例，良7 例，中2 例，差1 例，優良率為90.9%。結論 骨塊特異性固定可以增加橈骨遠端骨折復位、內固定效果，預防后期再移位，腕關節功能恢復良好。

橈骨骨折；遠端；背側骨塊；特異性固定；功能恢復

隨著交通的日益發達和社會人口老齡化，高能量損傷及骨質疏松等引起的橈骨遠端骨折越來越復雜，針對患者對預后要求不斷提高，手術治療的比率明顯提高，內固定方式多樣化，內固定失效的問題也明顯增多，尤其對于老年人及骨質疏松患者，所以內固定的可靠性尤為重要。作者自2011年1月至2015年2月收治的119 例Mayo分型[1]Ⅲ～Ⅳ型橈骨遠端骨折，其中術前及術后有完整影像檢查及功能體位像病例33 例，從影像學和臨床兩方面來研究和隨訪，發現結合Medoff等[2]提出骨塊特異性固定技術治療，可增加橈骨遠端骨折復位和內固定效果，預防后期再移位、下尺橈關節背側脫位，增加腕關節穩定性，腕關節功能恢復良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共33 例，男15 例，女18 例；年齡19～74歲，平均57.5歲。右側13 例，左側20 例。摔倒傷25 例，高處墜落傷2 例，車禍傷4 例，機器傷2 例。4 例為開放骨折，其他均為閉合性骨折。腕關節X線片及CT片檢查后，骨折情況按AO分型，C1型6 例，C2型15 例，C3型12 例；Mayo分型，Ⅲ型21 例，Ⅳ型12 例。急診手術6 例，其余在傷后3～10d內進行手術。33 例均采用掌背側聯合切口。4 例橈骨莖突單獨內固定，15 例尺骨莖突骨折、11 例尺骨莖突基底骨折給予內固定，4 例撕脫骨折未處理。

1.2 手術方法 臂叢神經阻滯或全身麻醉生效后，患者平臥位，患肢外展，放于能夠行X線透視的附加手術側臺上。止血帶下先行掌側切口約7 cm，選用改良Henrey入路，從橈動脈與橈側屈腕肌腱間隙進入，橈側止點切斷旋前方肌，完全顯露骨折端。直視下將掌側骨折復位，鋼針臨時固定，透視掌傾角恢復欠佳，背側骨塊復位差，再取背側切口，長約5 cm，2～3肌腱間隙進入，將拇長伸肌腱用紗布條提起，從兩側顯露骨折端，經背側切口將背側移位骨折復位同時糾正掌傾角(如中柱關節面有塌陷，可經背側將塌陷骨塊撬起復位，必要時植骨)，鋼針臨時固定，用2號愛惜邦線經下尺橈背側韌帶止點縫合并向橈側牽拉，再用塑形鋼板擠壓固定，同時縫合線固定于鋼板上，螺釘只固定近端(遠端螺釘在掌側固定后，根據情況內固定)，便于掌側復位。透視觀察掌傾角恢復良好，再安置掌側鋼板至滿意高度，先鎖遠端鎖釘，再利用解剖鋼板生理弧度，通過近端普通皮質釘固定加強掌傾角恢復。根據術前CT判斷，如果橈骨莖突游離，橈側柱需鋼板或螺釘輔助固定。術畢活動腕關節，固定可靠，背側固定無明顯肌腱摩擦，背側縫合修復伸肌支持帶(背側支持帶切開時選用“V”形切開，縫合時“V”形瓣覆蓋螺釘[3])，避免接骨板、螺釘摩擦肌腱，掌側修補旋前方肌，逐層關閉切口，掌側放置針刺引流管。如尺骨莖突基底骨折，以尺背側切口顯露，可以用螺釘、鋼絲或微型鋼板固定。

1.3 術后處理 術后24～48 h拔除引流管。第1天即行指間關節、掌指關節、肘關節、肩關節功能鍛煉；術后3 d行腕關節主動背伸、掌屈活動，每天1～2次。1周后增加鍛煉次數，2周后開始腕關節旋轉功能鍛煉。鍛煉時以有輕度疼痛為原則，以后逐漸加大活動。

1.4 評估方法 所有患者術后(術后3個月以上)復查腕關節正、側位X線片及三維CT，測量尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈腕關節面及乙狀切跡關節面恢復情況，采用Gartland-Werley評分系統[4]對腕部進行功能評估。

1.4.1 利用Mino法對下尺橈關節脫位進行診斷 目前國際上最常用的下尺橈關節脫位進行診斷的方法是Mino法[5](見圖1)，雙側腕關節旋前位下尺橈關節CT掃描(以CT片尺骨頭中點為參照)，對下尺橈關節脫位進行診斷。

圖1 Mino測量方法示意圖

1.4.2 影像學評估 正側位X線片測量橈骨遠端尺偏角、掌傾角及橈骨高度情況，三維CT觀察橈腕關節面、乙狀切跡關節面恢復情況及是否有橈骨莖突旋轉。

1.4.3 Gartland-Werley評價系統[4]采用Gartland-Werley評價系統對腕部進行功能評估，其評價內容包括畸形、患者主觀評價、臨床醫生客觀檢查及并發癥。滿分為100分，0～2分為優，3～8分為良，9～20分為中等，大于20分為差。

1.4.4 統計學分析 本研究共33 例患者，采用SPSS 18中文版統計分析軟件，對滿足正態分布的定量資料采用雙尾t檢驗分析，對滿足定性資料的率的分布采用Fisher χ2檢驗分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有病例均獲隨訪，時間為4～26個月，平均7.8個月。所有骨折均愈合，平均骨折愈合時間2.7個月。無感染患者、無內固定松動及腕管綜合征等并發癥，無腕背側肌腱磨損疼痛或肌腱斷裂者。2例出現橈神經淺支分布區域皮膚麻木，平均1.5個月癥狀消失。1 例出現正中神經返支支配區麻木，3周后好轉，6周后消失。2 例尺骨莖突未愈合，但無明顯疼痛及功能受限。根據后期隨訪，1 例下尺橈關節松弛，3 例相對于健側患者前臂旋轉有疼痛或恐懼感。

2.1 影像結果 正側位X線片示掌傾角0°～14°，平均8.3°；尺偏角15°～23°，平均20°；橈骨均無明顯短縮。均獲骨性愈合；11 例采用內固定治療的尺骨莖突基底骨折均愈合，4 例撕脫骨折患者僅1 例無明顯骨痂連接。三維CT顯示月骨窩關節面3 例出現臺階，平均(1.5±0.7)mm；1 例乙狀切跡關節面斷端分離，乙狀切跡增大；1 例橈骨莖突有旋轉移位。Mino法1 例尺骨頭半脫位在背側線上。

2.2 術后腕關節功能 術后腕關節伸屈100°～153°，平均133°；前臂旋轉110°～160°，平均145°。

2.3 Gartlandand-Werley的評分結果 優23 例，良7 例，中2 例，差1 例，優良率為90.9%。

2.4 統計學分析結果 隨訪3、6和12個月時，Ⅲ型骨折較Ⅳ型骨折Gartlandand-Werley評分明顯較低(見圖2)，兩組之間差異有統計學意義(P<0.05)。隨訪12個月后，13 例Ⅲ型骨折均治療有效；20 例Ⅳ型骨折中，17 例治療有效，3 例無效。對兩組有效率進行Fisher χ2檢驗分析，P=0.14，差異無統計學意義。

2.5 典型病例 25歲男性患者，摔倒左手扶地，診斷為左橈骨遠端骨折。手術前后影像學資料見圖3～5。

圖2 Ⅲ型及Ⅳ型骨折不同時間Gartlandand-Werley評分比較

圖3 術前正側位X線片示橈骨遠端向背側移位并短縮

圖4 術前CT示骨折涉及橈腕關節、下尺橈關節，骨塊向掌背側移位

3 討 論

3.1 解剖與生理 橈骨遠端是腕關節主要組成部分，其關節面分成舟骨窩(凹)、月骨窩(凹)和位于月骨凹尺側呈矢狀位的尺切跡等3部分，與舟骨、月骨、尺骨小頭構成關節。Rikli等[6]把腕部結構用三個不同的柱來解釋，每個柱承受不同的力，必須看作獨立單元。下尺橈韌帶(背側和掌側)是穩定遠端橈尺關節(distal radioulnar joint，DRUJ)的最重要的結構[7]，恢復韌帶附著點尤為重要。

圖5 術后1年正側位X線片示骨折愈合良好，掌傾角、尺偏角未丟失

圖6 術后X線片示背側骨塊復位良好，下尺橈關節無脫位 圖7 術后半年X線片示背側骨塊移位，下尺橈關節脫位

對于關節部位骨折，恢復關節面平整、維持內固定尤為重要。橈骨遠端Mayo Ⅲ～Ⅳ型骨折是完全關節內骨折，常累及關節面多個骨塊及乙狀切跡，復位后骨折極不穩定，內固定困難，后期容易出現再移位或畸形愈合。Batra等[8]對69 例橈骨遠端骨折術后1年隨訪的影像學指標及腕關節功能評分作多變量回歸分析，發現影響腕關節功能的最主要因素是橈骨的短縮。關節面殘留移位、不平整，造成應力中心的移動、加速了關節軟骨的退變，也可造成腕骨的位置和運動發生變化，易發生腕關節創傷性關節炎[9]。進一步說明恢復橈骨遠端關節面且維持橈骨長度是恢復腕關節功能的保證。

3.2 腕關節疼痛及預后功能 腕關節疼痛、無力或旋轉受限是影響預后主要因素[10]。橈骨的短縮、掌傾角的改變、橈偏(尺偏)的改變、關節面的平整與否是影響骨折預后的重要因素。橈骨遠端骨折手術預后疼痛程度和腕部的力量是影響患者功能的最主要因素，疼痛不敢進行關節局部的活動，而力量不夠使患者不能完成某些動作[11]。而旋后功能的減弱與手術時遠端尺橈關節恢復不佳有直接的關系[12]。只有改進內固定理念，盡可能的解剖恢復和維持，才能提高預后的優良率。

3.3 內固定理念 多數學者們的研究局限在掌側的復位接骨板內固定，盡管有學者建議應用低切跡接骨板來處理某些移位的尺背側骨塊；也有影像學的研究來對橈骨遠端尺背側骨塊的大小、走形方向進行分析和分型[13]，但是沒有文章或研究來說明多大的尺背側骨塊會影響到DRUJ的穩定性。月骨窩塌陷或背側的骨塊粉碎，單純通過掌側內固定恢復橈骨遠端高度、尺偏角、掌傾角，很難解決背側游離骨塊以及橈骨莖突旋轉，掌側內固定對背側骨塊、橈骨莖突并不可靠，術后月骨窩關節面恢復差，早期功能鍛煉容易出現再移位可能。于金河等[14]對橈骨遠端不同骨折類型應采取不同的治療方案，并提到注意橈骨短縮、掌傾角和尺偏角、關節面的恢復及下尺橈關節脫位的治療。手術切開直視下更能準確的對骨塊復位，接骨板螺釘可使復位的骨塊得到堅強的固定，這樣為早期的關節功能鍛煉創造先決條件[15]。

Medoff等[2]首先提出骨塊特異性固定的概念，并逐漸在臨床普及，它是一種針對某一特定區域或骨塊的固定理念和系統，應用低切跡接骨板配合螺釘、克氏針等對每一個骨塊進行可靠的解剖重建和固定，從而可以早期進行功能恢復鍛煉。橈骨遠端背側塊為松質骨且骨塊較小，皮質較薄，通過掌側內固定困難，螺釘把持力差，功能鍛煉時容易出現骨塊滑出。作者通過背側顯露，對橈骨莖突旋轉、掌傾角等恢復更有利，對游離的橈骨莖突可給予橈側鋼板支撐固定，背側骨塊應用2號愛惜邦線經下尺橈背側韌帶止點縫合并向橈側牽拉(鋼板擠壓前必須拉緊愛惜邦線)，再用塑形鋼板擠壓固定，同時縫合線固定于鋼板上，實現了骨折、脫位的滿意固定，預防后期再移位，增加了腕關節功能的恢復。

3.4 尺骨莖突骨折內固定原則 伴發于橈骨遠端骨折的尺骨莖突骨折是否影響腕關節功能并導致遠期下尺橈關節不穩一直存在爭議。May等[16]認為尺骨莖突基底部骨折移位大于2 mm是導致發生下尺橈關節不穩的危險因素，應給予切開復位內固定；對于尺骨莖突撕脫骨折，不影響腕關節的功能和下尺橈關節的穩定性，不需要內固定。作者對15 例尺骨莖突骨折、11 例尺骨莖突基底骨折給予內固定，4 例撕脫骨折未處理。

3.5 臨床意義 傳統的影像學評估常重視腕關節正側位，忽視了橈骨莖突旋轉移位、關節面的恢復、下尺橈關節的包容等，對腕關節預后功能恢復不理想的患者缺乏解釋。本研究主要是通過影像學和臨床兩方面隨訪，發現月骨窩背側骨塊沒有堅強內固定，旋轉功能鍛煉時骨塊受背側韌帶牽拉，移位加大，乙狀切跡包容增加，下尺橈關節松弛(見圖6～7)，橈骨莖突旋轉移位X線片判斷不可靠，游離的橈骨莖突骨折橈側支撐固定更可靠，通過背側糾正掌傾角更理想，固定更可靠。

本研究通過回顧Mayo Ⅲ～Ⅳ型橈骨遠端骨折病例33 例患者，手術治療后從影像學和臨床兩方面來研究和隨訪，證實在橈骨遠端三柱理論基礎上，結合Medoff等[2]提出骨塊特異性固定的理念，能更好的恢復關節面，骨塊能得到堅強固定，腕關節可早期得到鍛煉，預防后期再移位，增加了腕關節功能的恢復。

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1008-5572(2016)11-1024-05

R683.41

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2016-05-09

鮑飛龍(1975- )，男，副主任醫師，山東大學齊魯醫院青島院區創傷骨科，266035。

*本文通訊作者：胡義明