低位骶骨腫瘤的外科治療

李立志，呂智

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

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低位骶骨腫瘤的外科治療

李立志，呂智*

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

目的 分析探討低位骶骨腫瘤En-bloc切除的治療效果。方法 回顧性分析我科2007年1月至2015年12月低位骶骨腫瘤19 例，男8 例，女11 例；年齡19～65歲，平均48.5歲。腫瘤部位S3～46 例，S4～56 例，S5以遠7 例。全部采用后路En-bloc切除。結果 隨訪6～108個月，平均70個月。切口感染2 例，經清創VSD治療后愈合。切口延遲愈合3 例，經換藥后愈合。雙側S3神經根切除患者大小便功能障礙，保留一側S3神經根患者大小便功能緩慢恢復，其余均正常。3 例患者復發，均再次切除，其中1 例復發2次。結論 低位骶骨腫瘤后路En-bloc切除是有效、安全的治療方法。

骶骨腫瘤；切除；重建

骶骨腫瘤發病率低，相對較少，原發腫瘤多為低度惡性腫瘤，遠處轉移少見，局部復發常見。常見腫瘤為骨巨細胞瘤、脊索瘤、神經源性腫瘤。骶骨腫瘤一般分為高位骶骨腫瘤和低位骶骨腫瘤，高位骶骨腫瘤指侵及S1～2腫瘤，由于涉及骶髂關節，故切除困難。低位骶骨腫瘤指S3以下腫瘤，位于骶髂關節以遠，故相對于高位骶骨腫瘤其切除相對容易。但是由于骶骨腫瘤早期癥狀隱匿，不容易發現，待確診時腫瘤體積往往很大。又由于骶骨前毗鄰直腸、膀胱子宮等內臟器官，以及盆腔血管神經及骶神經，治療較為困難。近來，由于影像學的進展及外科技術的提高，骶骨腫瘤的治療取得了很大的進展。楊興海等[1]報道17 例低位骶骨腫瘤En-bloc切除后切口并發癥35.5%，復發2 例，取得良好的治療效果。本文回顧分析我科19 例低位骶骨腫瘤的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 統計我科2007年1月至2015年12月低位骶骨腫瘤19 例，男8 例，女11 例；年齡19～65歲，平均48.5歲。腫瘤部位S3～46 例，S4～56 例，S5以遠7 例。病理類型：脊索瘤13 例，骨肉瘤2 例，骨巨細胞瘤2 例，神經源性腫瘤2 例。

1.2 影像學檢查 所有患者均行骶尾部X線、CT、MRI檢查，全身骨骼ECT檢查有無其他骨轉移，肺部CT檢查有無肺轉移。

1.3 術前準備 常規檢查血常規、凝血系列及生化系列、心電圖，判斷患者內臟功能，有異常者請相關科室會診，手術前1～2 d行腫瘤數字減影血管栓塞，減少術中出血，術前清潔灌腸，并口服抗生素。

1.4 手術方法 患者俯臥位，常規絡合碘消毒鋪單。骶尾部倒“Y”型切口，切開皮膚、皮下組織，向兩側剝離臀大肌至顯露腫瘤兩側邊界，于骶尾部向近側剝離骶棘肌，顯露S1～2椎板，腰髂重建者顯露至L3～4上關節突，于尾骨遠側游離切斷肛尾韌帶，將直腸推至前方，塞入蒸餾水紗布，并向兩側切斷骶結節韌帶、骶棘韌帶及梨狀肌，并探查腫瘤腹側近端。于骶骨后側打開S2～3椎板，探查腫瘤椎管內腫瘤邊界，盡量保留S3神經根，于S2～3之間截骨，完整切除腫瘤，徹底止血，蒸餾水沖洗傷口，留置負壓，逐層縫合。本組截骨平面S2～33 例，S3～410 例，S4以遠6 例。其中1 例雙側S3神經根切除，2 例保留1側S3神經根，其余均保留雙側S3神經根。本組2 例S2～3截骨患者進行腰髂重建，3 例患者進行補片重建盆底。

1.5 術后處理 常規抗感染、抗凝治療，引流管至引流液小于30 mL/d拔除，抗生素用至引流管拔除。

2 結 果

隨訪6～108個月，平均70個月。手術時間80～150 min，平均110 min。術中出血量500～1 500 mL，平均800 mL。切口感染2 例，經清創VSD治療后愈合。切口延遲愈合3 例，經換藥后愈合。雙側S3神經根切除患者大小便功能障礙，保留一側S3神經根患者大小便功能緩慢恢復，其余均正常。3 例患者復發，均再次切除，其中1 例復發2次。

典型病例為一58歲女性患者，診斷為骶尾部脊索瘤，行骶尾部腫物切除術，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正側位X線片示骶骨腫瘤

3 討 論

3.1 低位骶骨腫瘤的切除 低位骶骨腫瘤位于骶髂關節以遠，比較表淺，兩側以骶棘韌帶、骶結節韌帶與坐骨相連，前側毗鄰直腸，解剖上容易整塊切除，且切除后骶神經功能影響較小，骶髂關節的穩定性破壞較小，因此，低位骶骨的惡性腫瘤或良性侵襲性腫瘤均采用后路上En-bloc切除。Foumey等[2]報道骶骨的上En-bloc切除可有效避免腫瘤細胞殘留及術野瘤細胞污染，降低了局部復發率，是腫瘤切除的理想方式。

3.2 出血的控制 控制出血是徹底切除腫瘤的關鍵。我們采用術前行血管栓塞，栓塞髂內及骶正中血管，術中壓迫止血，快速切除腫瘤等多種方法止血，取得滿意效果(術中平均出血800 mL)。趙劉軍等[3]報道運用明膠海綿和細條作為栓塞劑行髂內動脈及骶正中動脈栓塞，不僅阻斷了腫瘤供血動脈的主干，而且阻斷了瘤內微小血管，使出血明顯減少，全部患者術中無出血性休克及死亡，腫瘤順利切除。沈國鑫等[4]報道骶骨腫瘤術前靶血管栓塞，術中出血(1 400±500)mL，手術時間(140±58)min，術中出血明顯減少，手術時間明顯縮短。骶骨的主要血供來自髂內動脈、骶正中動脈、L4～5動脈以及陰部內動脈、閉孔動脈與臀上動脈的吻合支。腫瘤的主要血供阻斷后，手術中出血減少，視野清晰，解剖清楚，有利于快速徹底切除腫瘤，而且，血管栓塞后腫瘤供血減少，體積減少，有利于分離切除。因此，術前血管栓塞是骶骨腫瘤切除減少出血的有效方法。壓迫止血是骶骨腫瘤切除中常用的方法，骶骨腫瘤與直腸之間存在潛在的間隙，術中分離后，用大量紗布填入能夠壓迫止血，減少出血。梅曉黎等[5]報道骶骨腫瘤切除中，16 例患者術中大出血，采用碘仿紗布填塞壓迫達到了止血的目的。骶骨腫瘤組織脆性大，截骨面滲血，椎管內出血，均難以控制，填塞壓迫是較好的止血方法，若不斷電凝、結扎，出血量反而會增加，因此骶骨腫瘤的切除中，為了減少出血，常常是多種方法綜合應用。本組中主要止血方法為術前腫瘤供血動脈栓塞，術中填塞壓迫止血及快捷切除腫瘤，起到了較好的止血作用。

圖2 術前CT示骶骨腫瘤

圖3 術后正側位X線片示骶骨腫瘤切除重建

3.3 骶神經的保留 骶神經與大小便功能密切相關，支配膀胱和直腸的神經分為自主神經和軀體神經，軀體神經發自S1～2脊髓，行走于S2～3神經根，自主神經分為交感神經和副交感神經，副交感神經行走于S2～4神經根中，構成盆神經，交感神經腹下神經支配膀胱直腸，因此S2～4神經根對直腸膀胱功能有重要作用。臨床實踐中，保留S2～3神經根，或保留一側S2～3神經根，大部分患者直腸膀胱功能夠保留。Samson等[6]認為膀胱直腸功能與保留的神經根數目密切相關，若僅保留雙側S1神經根，大小便功能喪失；若保留雙側S1～2神經根，50%患者可恢復大小便功能；若再保留一側S3神經根，多數患者可恢復大小便功能。本組患者除1 例雙側S3神經根切除大小便失禁外，其余均緩慢恢復或正常。

3.4 并發癥 骶骨腫瘤切除后，切口感染發生率較高。郭衛等[7]報道119 例骶骨腫瘤患者術后切口感染的并發癥為19.3%，一般認為切口感染與以下因素相關。a)骶骨部位軟組織覆蓋差，骶骨后側僅皮膚覆蓋，肌肉少，抗感染能力差。b)骶骨腫瘤往往較大，切除后形成較大空腔，易于積血積液，有利于細菌繁殖。c)骶骨部位與肛門會陰較近，易于污染。d)骶骨惡性腫瘤的患者經過放療或化療，免疫功能低下，抗感染能力低。張鵬等[8]報道骶骨腫瘤切除后感染的多因素Logistic回歸分析，結果顯示放療和放置內固定是切口感染的危險因素，縫合前雙氧水沖洗和圍手術期行胃腸道準備是其保護因素。

3.5 骨盆穩定性重建 骶骨位于腰椎與骨盆之間，上半身體的重量通過骶骨傳向髂骨及下肢，骶骨及骶髂關節的完整對骨盆和脊柱的穩定性有重要的作用。Wuisman等[9]認為，保留50%及以上骶髂關節的完整性對骶髂關節的穩定性影響不大。腰髂穩定性的重建采用腰椎椎弓根螺釘及髂骨螺釘釘棒連接。髂腰固定的優點：a)操作簡單，創傷小，出血少。b)固定確實，術后即刻獲得穩定性。本組患者僅2 例S2～3之間截骨，骶髂關節面受影響，進行腰髂釘棒重建，其余均在骶髂關節以遠截骨，穩定性未受影響，未進行重建。

[1]楊興海，肖建如，吳志鵬，等.En-bloc切除術治療中低位骶骨腫瘤[J].中華外科雜志，2010，48(12)：953-954.

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[3]趙劉軍，楊惠林，唐天駟等，骶骨腫瘤靶血管栓塞后手術治療的臨床總結[J].實用骨科雜志，2005，112(2)：152.

[4]沈國鑫，蘇佩華，唐杰，等.骶骨腫瘤術前靶血管灌注及栓塞的臨床應用價值[J].浙江創傷外科，2012，17(1)：113-115.

[5]梅曉黎，李紅，陳艷.骶骨腫瘤術中大出血碘仿紗條填塞止血的探討[J].第四軍醫大學學報，2008，29(9)：812.

[6]Samson IR，Springfield DS，Suit HD，etal.Operative treatment of sacrococcygeal chordoma.A review of twenty-one cases[J].J Bone Joint Surg(Am)，1993，75(10)：1476.

[7]郭衛，徐萬鵬，楊榮利，等.骶骨腫瘤的手術治療[J].中華外科雜志，2003，41(11)：827-831.

[8]張鵬，蔡啟卿，高嵩濤，等.骶骨腫瘤切除術后切口感染影響因素的 logistic回歸分析[J].鄭州大學學報，2015，50(2)：274-276.

[9]Wuisman P，Lieshout O，van Dijk M，etal.Reconstruction after total en bloc sacrectomy for osteosarcoma using a custom-made prosthesis：a technical note[J].Spine (Phila Pa 1976)，2001，26(4)：431-439.

1008-5572(2016)11-1028-03

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2016-09-20

李立志(1969- )，男，副主任醫師，山西醫科大學第二醫院骨科，030001。

*本文通訊作者：呂智