前踝上穿支皮瓣治療足部軟組織缺損

宋占鋒，劉學亮，孫曉斌，趙書明

(邢臺礦業集團總醫院骨科，河北 邢臺 054000)

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前踝上穿支皮瓣治療足部軟組織缺損

宋占鋒，劉學亮*，孫曉斌，趙書明

(邢臺礦業集團總醫院骨科，河北 邢臺 054000)

目的 探討應用前踝上穿支皮瓣修復足部軟組織缺損的治療效果。方法 2013年6月至2015年3月，采用前踝上穿支皮瓣逆行修復10 例足部軟組織缺損，供區采用中厚皮片植皮修復。男8 例，女2 例；年齡18～52歲，平均年齡33.4歲。足部受區面積4.5 cm×4 cm～8.5 cm×4.5 cm，切取皮瓣5.0 cm×4.5 cm～9.0 cm×5.0 cm。結果 10 例移植的皮瓣全部成活，術后隨訪3～18個月，皮瓣膚色正常，外觀臃腫不明顯，質地良好，患足功能恢復佳。結論 應用前踝上穿支皮瓣修復足部軟組織缺損具有操作簡單、皮瓣成活率高、皮瓣薄、無需二期修復等優點。

前踝；穿支皮瓣；脛前動脈；修復；軟組織缺損

足部創傷導致的足部皮膚軟組織壞死、缺損，常常造成足部骨及肌腱外露，創面經久不愈，一般需要皮瓣修復，尤其是對于前足的創面可用來修復的皮瓣較少，成為臨床治療難題[1]和研究的重要課題[2]。2013年6月至2015年3月我院實施前踝上穿支皮瓣修復足部組織缺損10 例，取得了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，男8 例，女2 例；年齡18～52歲，平均年齡33.4歲。致傷原因：交通傷4 例，重物砸傷4例，機器絞傷2 例。患肢局部情況：單純皮膚軟組織缺損3 例，合并多發跖趾骨骨折并肌腱缺損5 例，合并第1～2趾毀損2 例。所有患者足部均有骨及肌腱外露，踝部無損傷，脛后動脈無損傷。皮瓣修復時間在傷后15～40 d。足部受區面積4.5 cm×4 cm～8.5 cm×4.5 cm，切取皮瓣5.0 cm×4.5 cm～9.0 cm×5.0 cm。

1.2 手術方法 術前徹底清除創面壞死感染組織，控制感染，通過換藥植皮等方法盡量縮小足部創面。術中再次徹底清創，使之成為新鮮清潔創面，測量創面剪取布樣。以脛骨粗隆與前踝中點連線為標志線，沿標志線切開，在脛前肌與脛骨間隙內的骨膜上仔細辨別，可發現緊貼脛骨外側骨面的脛前動脈踝上皮支及其近端的皮支，進一步分離顯露脛前動靜脈，根據皮瓣大小，可保留相應的穿支，根據布樣以切口緣為外緣，用記號筆標記皮瓣切取范圍，并使該范圍較布樣大出0.5 cm，以使皮瓣縫合時無張力。切取皮瓣時，為避免損傷皮支血管，同時切取位于脛骨外側骨膜表面皮支兩側各0.5 cm寬的骨膜，在骨膜下游離。切取皮瓣后在穿支上方鉗夾脛前動靜脈，如皮瓣及足部血運良好，則切斷、結扎脛前動靜脈，并向遠端游離，結扎相應分支，以脛前動脈、足背動脈或跖背動脈為血管蒂旋轉，通過明道或皮下隧道將皮瓣與足部創面無張力縫合。縫合縮小供區面積，中厚皮片縫合后打包加壓包扎。術后按皮瓣術后常規治療。

2 結 果

本組10 例皮瓣完全成活，除1例縫合口部分因脂肪液化而延期愈合外，其余9 例均一期愈合，無缺血、無明顯腫脹及靜脈回流不暢征象。所有病例隨訪時間3～18個月，皮瓣質地良好，膚色正常，外觀臃腫不明顯，未出現磨損現象。

典型病例為一45歲男性患者，足部砸壓傷，左第1、2趾壞死、解脫，足背內側皮膚壞死缺損，骨外露(見圖1)。設計前踝上穿支皮瓣，大小5 cm×4 cm(見圖2)。轉移皮瓣修復，供區中后皮片植皮，打包加壓包扎(見圖3)。術后6個月皮瓣質地良好，膚色正常，外觀臃腫不明顯，未出現磨損現象(見圖4)。

3 討 論

3.1 前踝上穿支皮瓣的優缺點 足部皮膚軟組織缺損時足部骨及肌腱外露，不能應用傳統的游離植皮治療，則采用游離皮瓣或轉移皮瓣修復。應用游離皮瓣如游離股前外側皮瓣等，可一次性完成創面修復，皮瓣血供好，抗感染能力較強，但易受受區血管條件限制，手術復雜，技術要求難度高，手術創傷大，手術失敗風險相對較高，而且術后皮瓣臃腫，影響美觀，多需二次修薄。轉移皮瓣中，跗外側動脈皮瓣切取面積小，無法修復前足較大創面。腓腸神經營養皮瓣，因其血管蒂轉移點較高及切取面積等因素，不能對前足的皮缺損進行轉移修復，多用于中后足及踝關節周圍皮膚缺損，皮瓣較臃腫，患者術后無法穿鞋[3-4]，無法修復前足的皮缺損[5-6]。脛前動脈踝上皮支起始部位在踝間連線上方(3.5±0.6)cm處，緊貼脛骨外側骨面，向內上走行繞過脛骨前緣，緊貼脛骨前內側骨面，在骨膜外、深筋膜下向內上方走行一段距離穿深筋膜入皮。在踝上皮支近端3～4 cm處，脛前動脈又發出2～3個皮支，也供應前踝上皮瓣，呈階段性分布，易于辨別。前踝上穿支皮瓣由于血管蒂位置表淺，皮瓣切取容易，且皮瓣薄、質地好、切取面積大、血供好、易成活，是修復足部組織缺損的理想供區。踝上皮支營養脛骨外、前及內側面部分骨膜和小腿前外側皮膚[7]，故皮瓣切取面積大，以脛前動脈、足背動脈或跖背動脈為血管蒂旋轉，修復范圍可包括前足至足尖。小腿前內側皮下軟組織較薄，僅一層皮膚覆蓋，耐磨性良好，相對更接近足部組織，一般不造成術后皮瓣明顯臃腫，無需二次修薄。故應用前踝上穿支皮瓣修復足部軟組織缺損，具有手術風險小、手術時間短、外觀臃腫不明顯等優點。

圖1 左足背內側皮膚壞死缺損并骨外露

圖2 術中取前髁上穿支皮瓣

圖3 轉移皮瓣修復術后外觀

圖4 前髁上穿支皮瓣修復術后6個月外觀

前踝上穿支皮瓣的設計，需要犧牲知名血管，會對遠端組織血供產生不利影響。足背動靜脈因相對位置表淺，足部損傷多伴有足背動靜脈損傷，此時脛后動脈成為足部血供的主要來源，設計前踝上穿支皮瓣不對足部血供產生明顯的不利影響。

3.2 手術操作注意事項 應用前踝上穿支皮瓣修復足部軟組織缺損時，由于皮瓣血供靠踝關節周圍動脈網返流，故踝部有明顯軟組織損傷者不適用。手術過程中注意無創操作，切勿損傷皮瓣穿支。切斷近端脛前動靜脈之前，需先行阻斷試驗，確定皮瓣及足部血運良好后，才能結扎切斷近端主干血管。在脛前表面游離切取皮瓣時注意切勿損傷脛骨骨膜，否則供區植皮難以成活。若需切取較大面積的皮膚，在解剖前踝上皮瓣時，可同時游離踝上皮支血管近端的2～3個皮支。

[1]郭志民，丁真奇，林山，等.足趾皮瓣修復前足部小面積皮膚缺損[J].中國修復重建外科雜志，2008，22(4)：504-505.

[2]Dong JS，Peng YP，Zhang YX，etal.Reverse anterior tibial artery flap for reconstruction of foot donor site[J].Plast Reconstr Surg，2003，112(6)：1604-1612.

[3]張重陽，楊英才，任紅波，等.腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].實用骨科雜志，2011，17(5)：472-473.

[4]孫建華，韓森東，劉翠法，等.應用腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2012，35(5)：398-399.

[5]付全淼，丁建偉.腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].山東醫藥雜志，2011，51(46)：104-105.

[6]梁志軍.兩種腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].第三軍醫大學學報，2011，33(1)：100-101.

[7]王增濤，王一兵，丁自海.顯微外科臨床解剖學圖譜[M].濟南：山東科學技術出版社，2009：538-543.

1008-5572(2016)11-1046-03

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2016-01-26

宋占鋒(1971- )，男，副主任醫師，邢臺礦業集團總醫院骨科，054000。

*本文通訊作者：劉學亮