異丙酚麻醉對(duì)腦外傷血腫清除術(shù)患者的腦保護(hù)作用

黃安寧，陳 娜，丁莉莉，劉麗萍

?

異丙酚麻醉對(duì)腦外傷血腫清除術(shù)患者的腦保護(hù)作用

黃安寧，陳 娜，丁莉莉，劉麗萍

目的 觀察異丙酚麻醉對(duì)腦外傷血腫清除術(shù)患者的腦保護(hù)作用。方法 腦外傷血腫清除術(shù)患者60例，隨機(jī)均分為異丙酚組和依托咪酯組。分別于麻醉前(t0)、插管后(t1)、手術(shù)開始后1 h(t2)、手術(shù)開始后2 h(t3)記錄頸內(nèi)靜脈球氧飽和度(SjvO2)并計(jì)算腦氧攝取率(CERO2)。分別于不同時(shí)間點(diǎn)：手術(shù)前(T0)、手術(shù)開始后1 h(T1)、術(shù)后1 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)抽取頸內(nèi)靜脈血樣，檢測(cè)S100β蛋白含量。術(shù)后30 d記錄患者的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(glasgow outcome scale, GOS)和簡(jiǎn)易智力狀況檢查評(píng)分(mini-mental state examination, MMSE)。結(jié)果 與t0時(shí)比較，t1、t2、t3時(shí)兩組SjvO2明顯升高(P<0.05)；異丙酚組t1、t2、t3時(shí)CERO2(30.9%±5.04%、30.2%±6.17%、 28.7%±3.21%)降低，依托咪酯組的CERO2在t1時(shí)(24.9%±4.31%)降低(P<0.05)；與依托咪酯組比較，異丙酚組t1、t2、t3時(shí)SjvO2明顯升高，CERO2降低(P<0.05)。患者S100β蛋白含量在T2時(shí)異丙酚組為(1.17±0.26)μg/L，小于依托咪酯組的(1.52±0.19)μg/L (P<0.05)。兩組GOS和MMSE評(píng)分沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 異丙酚在腦外傷血腫清除手術(shù)患者具有一定的腦保護(hù)作用。

異丙酚；依托咪酯；腦保護(hù)；創(chuàng)傷性腦損傷

創(chuàng)傷性腦損傷除原發(fā)損害引起患者的腦細(xì)胞損傷外，其繼發(fā)性改變也是加重腦損傷的重要原因[1]，這些繼發(fā)性改變包括水腫、缺血缺氧性改變、腦代謝改變等。為此類患者選用具有腦保護(hù)作用的麻醉方案很有必要。異丙酚與依托咪酯均為臨床常用鎮(zhèn)靜藥物，有大量的實(shí)驗(yàn)室及臨床證據(jù)表明兩者對(duì)面臨缺血再灌注的神經(jīng)細(xì)胞具有一定的保護(hù)作用[2-4]。本研究比較了異丙酚與依托咪酯分別應(yīng)用于腦創(chuàng)傷患者后在腦保護(hù)作用方面的差別,為臨床治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012-12至2015-12，我院腦外傷血腫清除手術(shù)患者60例(術(shù)前經(jīng)CT確診)，格拉斯哥昏迷評(píng)分8～10分,性別不限，年齡45～65歲，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病且患者均為初中以上學(xué)歷，無頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，無慢性呼吸系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無慢性腎功能不全。所有患者手術(shù)時(shí)間超過3 h。所有患者按就診順序進(jìn)行編號(hào)，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼組(異丙酚組)和依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼組(依托咪酯組),每組30例。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與維持 患者入室后開放靜脈通道，麻醉前行橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，監(jiān)測(cè)五導(dǎo)聯(lián)心電圖、脈搏、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)(BIS)等指標(biāo)。全身麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.10 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg(異丙酚組)或依托咪酯0.3 mg/kg(依托咪酯組)，羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg，芬太尼0.004 mg/kg，經(jīng)口氣管插管，間歇正壓通氣，吸入氧濃度30%～60%,潮氣量5～7 ml/kg,通氣頻率9～12 次/min,氣道峰壓<35 cmH2O,維持PETCO235～45 mmHg。全身麻醉維持：靜脈輸注瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，間斷靜脈注射順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg維持肌肉松弛。麻醉誘導(dǎo)至手術(shù)結(jié)束異丙酚組靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，依托咪酯組靜脈輸注依托咪酯0.2～0.3 mg/(kg·h)維持麻醉。術(shù)中調(diào)整藥物劑量維持麻醉，使BIS維持45～55，維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并按需使用相應(yīng)的血管活性藥物，右頸內(nèi)靜脈穿刺并置管。手術(shù)縫皮結(jié)束前5～10 min停藥，術(shù)后患者進(jìn)入ICU,一般情況恢復(fù)且自主呼吸恢復(fù)良好(潮氣量>6 ml/kg，呼吸頻率>10 次/min)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別于麻醉前(t0)、插管后(t1)、手術(shù)開始后1 h(t2)、手術(shù)開始后2 h(t3)抽取動(dòng)脈、頸靜脈深部血進(jìn)行血?dú)夥治觯涗涱i內(nèi)靜脈球氧飽和度(SjvO2)，根據(jù)Fick公式計(jì)算腦氧攝取率(CERO2)。分別于手術(shù)前(T0)、手術(shù)開始后1 h(T1)、術(shù)后1 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)抽取頸內(nèi)靜脈血樣，離心后取血漿采用化學(xué)發(fā)光免疫雙抗體夾心法檢測(cè)神經(jīng)損傷標(biāo)志物S100β蛋白含量。術(shù)后30 d患者回院復(fù)診時(shí)，進(jìn)行GOS評(píng)分和簡(jiǎn)易智力狀況檢查評(píng)分[5]。

2 結(jié) 果

2.1 腦氧代謝指標(biāo) 見表1。與t0時(shí)比較，t1、t2、t3時(shí)兩組SjvO2明顯升高(P<0.05)，異丙酚組t1、t2、t3時(shí)CERO2降低，依托咪酯組的CERO2在t1時(shí)降低(P<0.05)；與依托咪酯組比較，異丙酚組t1、t2、t3時(shí)SjvO2明顯升高，CERO2降低(P<0.05)。

表1 兩組腦外傷血腫清除術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)腦氧代謝指標(biāo)的比較 (n=30；

注：麻醉前(t0)、插管后(t1)、手術(shù)開始后1h(t2)、手術(shù)開始后2h(t3)；與t0比較，①P<0.05；與依托咪酯組比較，②P<0.05

2.2 血中S100β蛋白含量 與依托咪酯組相比，術(shù)后1h異丙酚組S100β蛋白含量出現(xiàn)降低(P<0.05,表2)。

2.3 神經(jīng)癥狀評(píng)分 兩組患者的GOS評(píng)分和簡(jiǎn)易智力狀況檢查評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表2 兩組腦外傷血腫清除術(shù)患者不同時(shí)點(diǎn)S100β蛋白含量的比較 (n=30；

注：手術(shù)前(T0)、手術(shù)開始后1h(T1)、術(shù)后1h(T2)、術(shù)后24h(T3)；與依托咪酯組比較，①P<0.05

表3 兩組腦外傷血腫清除術(shù)患者的格拉斯哥預(yù)后評(píng)分和簡(jiǎn)易智力狀況檢查評(píng)分 (n;%)

3 討 論

對(duì)創(chuàng)傷性腦損傷患者，麻醉時(shí)選擇具有腦保護(hù)作用的藥物可以為患者的神經(jīng)損傷恢復(fù)提供更好條件。藥物對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)措施主要通過增加神經(jīng)組織對(duì)缺血的耐受性和改變能量供給不足時(shí)細(xì)胞的反應(yīng)性來減輕腦損傷后的臨床癥狀[6]。許多藥物在實(shí)驗(yàn)室研究中顯示了神經(jīng)保護(hù)作用，但在臨床研究中卻并不一致，仍有爭(zhēng)論[7-10]。其中，對(duì)于靜脈麻醉藥異丙酚，筆者進(jìn)行了一系列研究，如通過海馬神經(jīng)元缺糖缺氧再給氧的細(xì)胞模型及大鼠大腦中動(dòng)脈阻斷動(dòng)物模型觀察異丙酚對(duì)神經(jīng)損傷的保護(hù)作用，結(jié)果顯示，異丙酚兼具神經(jīng)保護(hù)作用，為異丙酚減輕圍術(shù)期神經(jīng)細(xì)胞損傷提供了實(shí)驗(yàn)室證據(jù)[11,12]。

腦氧供需失衡影響著顱腦損傷患者的救治質(zhì)量和預(yù)后的好壞，通過SjvO2監(jiān)測(cè)腦氧代謝是提供腦半球血供和氧合程度的重要指標(biāo)[13]。麻醉開始后的手術(shù)過程中兩組患者在插管后、手術(shù)開始后1h、手術(shù)開始后2hSjvO2較前均有升高，但CERO2值的變化存在區(qū)別，在異丙酚組患者在插管后、手術(shù)開始后1h、手術(shù)開始后2h有降低，而在依托咪酯組僅在手術(shù)插管時(shí)有所下降，而其余時(shí)點(diǎn)沒有變化。這表明在改善氧供方面異丙酚組更為明顯，說明異丙酚組得到了更好的腦保護(hù)。

本研究還檢測(cè)到在術(shù)后1h相對(duì)于依托咪酯組，異丙酚組可以降低S100β蛋白在血中的含量。血清S100B蛋白是腦損傷的指標(biāo)之一。異丙酚可以在一定時(shí)間點(diǎn)使S100β蛋白水平降低，是藥物具有神經(jīng)保護(hù)作用的一個(gè)標(biāo)志，說明在S100B蛋白水平檢測(cè)時(shí)顯示了藥物的腦保護(hù)作用。但是異丙酚并不能改變GOS和MMSE評(píng)分，這表明在本實(shí)驗(yàn)中異丙酚雖然能改善S100B蛋白的水平，但并不能明顯改善神經(jīng)癥狀評(píng)分，這可能與評(píng)分系統(tǒng)本身的局限性有關(guān)，例如精準(zhǔn)性較差。

綜上所述，異丙酚在腦外傷血腫清除手術(shù)患者顯示出一定的神經(jīng)保護(hù)作用，可改善腦氧供，降低血中神經(jīng)損傷標(biāo)志物含量。

[1]HofmanPA,StapertSZ,VanKroonenburghMJ, et al.MRimaging,single-photonemissionCT,andneurocognitiveperformanceaftermildtraumaticbraininjury[J].AJNRAmJNeuroradiol, 2001, 22(3): 441-449.

[2]KotaniY,NakajimaY,HasegawaT, et al.PropofolexertsgreaterneuroprotectionwithdisodiumEdentate(EDTA)thanwithoutit[J].JCerebBloodFlowMetab, 2008, 28(2): 354-366.

[3]AdembriC,VenturiL,TaniA, et al.Neuroprotectiveeffectsofpropofolinmodelsofcerebralischemia:inhibitionofmitochondrialswellingasapossiblemechanism[J].Anesthesiology, 2006, 104(1): 80-89.

[4]ZhuSM,XiongXX,ZhengYY, et al.Propofolinhibitsaquaporin4expressionthroughaproteinkinaseC-dependentpathwayinanastrocytemodelofcerebralischemia/reoxygenation[J].AnesthAnalg, 2009, 109(5): 1493-1499.

[5]BilottaF,GelbAW,StaziE, et al.Pharmacologicalperioperativebrainneuroprotection:aqualitativereviewofrandomizedclinicaltrials[J].BrJAnaesth, 2013, 110(6):113-120.

[6]GroganK,StearnsJ,HogueCW.Brainprotectionincardiacsurgery[J].AnesthesiolClin, 2008, 26(3): 521-538.

[7]RoachGW,NewmanMF,MurkinJM, et al.Multicenterstudyofperioperativeischemia(MsSPI).Ineffectivenessofburstsuppressiontherapyinmitigatingperioperativecerebrovasculardysfunction[J].Anesthesiology, 1999, 90(5): 1255-1264.

[8]KanbakM,SaricaogluF,AvciA, et al.Propofoloffersnoadvantageoverisofluraneanesthesiaforcerebralprotectionduringcardiopulmonarybypass:apreliminarystudyofS-100bproteinlevels[J].CanJAnaesth, 2004, 51(7):712-717.

[9]ZaidanJR,KlochanyA,MartinWM, et al.Effectofthiopentalonneurologicoutcomefollowingcoronaryarterybypassgrafting[J].Anesthesiology,1991,74(3):406-411.[10] Nussmeier N A, Arlund C, Slogoff S. Neuropsychiatric complications after cardiopulmonary bypass: cerebral protection by a barbiturate [J]. Anesthesiology, 1986, 64(2):140-142.

[11] 陳 娜，周建平，黃安寧. 異丙酚對(duì)缺血再灌注損傷神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(12): 1253-1256.

[12] 陳 娜，馮澤國(guó)，溫新宇. 異丙酚對(duì)缺血再灌注損傷神經(jīng)細(xì)胞突觸素表達(dá)的影響[J]. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，33(7): 748-750.

[13] Zhang H Q, Peng H Y, Li S Z,etal. The clinical effct and therapeut ic mechani sm of early correction of acidosis in patient with severe head injury and its therapeutic mechanism [J]. Chin J Emerg Med, 2004, 13 (3):194-196.

(2016-03-20收稿 2016-05-06修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Cerebral protection of propofol against traumatic brain injury in patients during intracranial surgery

HUANG Anning, CHEN Na, DING Lili, and LIU Liping.

Department of Anesthesiology, Beijing Municipal Corps Hospital, Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100027, China

Objective To investigate the cerebral protective effects of propofol in patients with intracerebral hemorrhage during intracranial surgery.Methods Sixty patients with intracerebral hemorrhage were randomly divided into two groups (n=30 each): propofol group (P group) and etomidate group (E group). At four time points viz. before narcosis(t0), after induction(t1), 1 h after operation(t2), 2 h after operation(t3), jugular bulb venous oxygen saturation(SjvO2) were recorded, the cerebral oxygen uptake rate(CERO2) were calculated with the Fick formula. Venous blood samples were taken preoperatively(T0), 1 h after surgery(T1), postoperative 1 h(T2)and 24 h(T3) to test the neurological injury marker S100β.The GOS and MMSE tests 30 days after surgery were recorded.Results In two groups, SjvO2were higher at t1,t2and t3when compared with t0. CERO2(30.9%±5.04%,30.2%±6.17%, 28.7%±3.21%)were lower at t1,t2and t3in group P, the same was in group E(24.9%±4.31%) at t1(P<0.05). Compared with group E, in group P,SjvO2was significantly higher at t1,t2and t3whereas the CERO2was lower(P<0.05). The level of S100β in group P (1.17±0.26)μg/L was lower than in group E (1.52±0.19)μg/L (P<0.05)at T2. There was no differences in GOS and MMSET between the propofol group and etomidate group.Conclusions Propofol can improve the cerebral oxygen metabolism and reduce S100β level in blood but fails to improve the GOS and MMSET. The cerebral protection of propofol exists but does not reduce major neurological sequelae.

propofol; etomidate; cerebral protection; traumatic brain injury

黃安寧，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。

100027,武警北京總隊(duì)醫(yī)院麻醉科

陳 娜，E-mail:chenna_2008@sina.com

R651