內鏡下黏膜切除術及剝離術在早期消化道腫瘤中的應用

王海濤，沈穎洲，宋漢明，石秀麗，丁翃

(馬鞍山市人民醫院消化科，安徽 馬鞍山 243100)

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內鏡下黏膜切除術及剝離術在早期消化道腫瘤中的應用

王海濤，沈穎洲，宋漢明，石秀麗，丁翃

(馬鞍山市人民醫院消化科，安徽 馬鞍山 243100)

目的 探討內鏡下黏膜切除術(EMR)和內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療消化道黏膜層病變包括癌的療效和安全性。方法 對行EMR和ESD治療的215例患者260處消化道病變做回顧性分析。結果 食管病灶4處，胃70處，大腸186處，其中EMR 185例，ESD 30例。ESD病變長徑、手術時間均明高于EMR；EMR術后2例遲發性出血，無穿孔，ESD術后1例遲發性出血，術中穿孔2例，皆內鏡下鈦夾夾閉治療后治愈。術后病理確診早期癌變7處，高級別上皮內瘤變28處，腺瘤性息肉伴低級別上皮內瘤變161處，間質瘤6處，炎性息肉及其他58處。術后3個月和6個月行內鏡隨訪，無病變殘留和復發。結論 EMR和ESD技術治療消化道黏膜層病變是安全有效的，可以提供完整的病理診斷學資料。EMR和ESD可用于治療消化道早期癌變及癌前病變。

內鏡黏膜下剝離術；內鏡下黏膜切除術；消化道黏膜層病變；早癌

隨著消化內鏡技術的發展，對消化道早癌的內鏡診療逐漸受到重視，以內鏡下黏膜切除術 (EMR)和 內鏡下黏膜下剝離術(ESD)為代表的內鏡下切除技術應運而生 ，對消化道癌前病變及早癌的治療產生了深遠影響[1]。EMR是一種治療黏膜病變的方法，在EMR技術基礎上發展而來的ESD可以對較大的病灶進行完整剝離，擴大了EMR治療適應證范圍，可以取得完整的病理標本，解決EMR分次切除后病理難以對病灶進行精確評估、腫瘤組織殘留、復發等問題?，F對消化道黏膜病變分別行EMR或ESD，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年12月馬鞍山市人民醫院消化內鏡中心發現的消化道黏膜層病變患者215例(260處消化道病變)，其中男性121例，女性94例，年齡29～84歲，平均58.6歲。最終行EMR治療185例，治療病灶229處，ESD治療 30例，治療病灶31處。排除標準：拒絕行EMR、ESD治療者或是有EMR、ESD治療禁忌證如有嚴重基礎疾病或是凝血功能障礙者。本研究經馬鞍山市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1．2 方法

1．2．1 術前準備 術前常規完善血常規、凝血功能、心電圖、胸片、肺功能及心臟彩超檢查，對于病灶大于1 cm者或是擬行ESD術者完善窄帶成像放大鏡技術(NBI-ME)內鏡及超聲內鏡檢查，排除內鏡下治療禁忌證。上消化道病變治療術前常規禁食水8 h，下消化道治療者常規用聚乙二醇腸道準備。上消化道ESD術者行氣管插管，下消化道ESD術者靜脈麻醉，ESD者使用CO2供氣。

1．2.2 內鏡器械 奧林巴斯240Z放大胃腸鏡、260J治療內鏡、二氧化碳氣泵、ESG-100電凝發生器、各種內鏡切開刀如IT刀、Dual刀、熱止血鉗、鈦夾。

1．2．3 操作方法 EMR：(1)注射：充分暴露病灶基底部，病灶周圍黏膜下注射甘油果糖+腎上腺素+美蘭混合液，觀察病灶抬舉癥是否陽性；(2)圈套電凝電切：對于抬舉癥陽性的病灶，用圈套器套住病灶后行電凝電切術，對于較大病灶不能一次性切除者，通過分次切除或是改為ESD剝離；(3)創面處理：用熱活檢鉗電凝或者上金屬鈦夾關閉創面的方法確定創面無活動性出血。

ESD：(1)標記：在電子染色或是化學染色內鏡下判斷病灶邊緣，Dual刀于病灶邊緣0.5 cm處做電凝標記;(2)注射：用美藍+甘油果糖+腎上腺素的混合液行多點黏膜下起，觀察病灶抬舉癥是否陽性，充分抬起病灶;(3)切開：Dual刀沿標記點以外行環周切開;(4)剝離：在黏膜下層對病灶繼續進行剝離。剝離過程中如有出血，立即使用電刀或是熱活檢鉗止血，如有穿孔，立即用鈦夾給予夾閉;(5)創面處理：應用熱活檢鉗充分止血，確定創面無

活動性出血方可退鏡;(6)標本處理：將病灶黏膜面朝上，用細針將病灶充分展開固定于模板上，放入固定液中送檢。具體操作過程見圖1。

1．2．4 術后處理 給予抑酸、止血、預防感染等對癥處理，ESD手術者禁食24 h，觀察有無嘔血、黑便、血便情況，一旦發生遲發性出血，立即內鏡下止血治療，觀察有無腹痛、發熱及腹膜炎體征，必要時腹部立臥位X線檢查。3、6、12個月復查內鏡，ESD治療病灶處常規活檢，了解創面愈合情況及是否存在復發、異時癌情況。

2 結果

2.1 病理結果 病理結果間質瘤6處，早期癌變7處，高級別上皮內瘤變28處，腺瘤性息肉伴低級別上皮內瘤變161處，炎性息肉及其他58處。見表1。

表1 臨床病理結果/處

2.2 治療效果 所有病例均一次性內鏡下治療成功，EMR病變大小、手術時間均明顯低于ESD。EMR術后2例遲發性出血，無穿孔，皆保守治療成功，ESD術中穿孔2例，皆內鏡下鈦夾夾閉治療后治愈,ESD術后1例遲發性出血，給予內鏡下止血成功，1例賁門病例ESD術后發生狹窄，給予探條擴張后癥狀緩解。病理結果間質瘤6處，早期癌變7處，高級別上皮內瘤變28處，腺瘤性息肉伴低級別上皮內瘤變161處，炎性息肉及其他58處。所有30例ESD患者31處病灶結合術后病理均治愈性切除。

注：a.標記；b.黏膜下注射；c.環周切開；d.剝離；e.創面；f.標本。

圖1 黏膜下剝離術操作步驟圖

2．3 術后隨訪 術后3個月、6個月隨訪，創面愈合，復查內鏡未見復發，創面形成瘢痕，活檢呈陰性， CT或者MRI檢查未見有轉移。

3 討論

EMR/ESD技術目前已廣泛應用于消化道癌前病變及早期癌變的治療，內鏡下EMR/ESD治療消化道早期腫瘤與外科手術取得了相似的效果，劉嵐等[2]對EMR和ESD治療早期胃癌進行Meta 分析顯示病灶大塊切除率(56.71%vs93.11%)、完全切出率(53.21%vs89.05%)及組織治愈性切除率(60.89%vs81.5%)。由于EMR/ESD與外科手術相比，具有微創、保留原有器官、恢復快、醫療費用低、術后生活質量高等優點，現已被更多的患者所選擇。

在EMR/ESD術前需要對消化道病變的范圍、浸潤深度、癌變分化程度和周圍淋巴是否轉移等進行評估，嚴格按照EMR/ESD術的適應癥選擇病例，這對判斷是否需要 EMR/ESD治療、能否完整切除病灶及并發癥出現概率等至關重要。這主要依據白光內鏡、染色內鏡(電子染色或盧格氏碘等化學染色)、放大內鏡(ME)、超聲內鏡(EUS)等手段結合術前活檢病理情況進行[3]。內鏡不同頻率探頭超聲檢查可以明確上消化道黏膜及黏膜下隆起病變的大小，消化管壁起源和邊界，根據超聲特征對黏膜及黏膜下病變的良惡性判斷有一定的價值，同時能與腔外壓迫性病變相鑒別[4]。本組病例特別是ESD病例均術前進行白光內鏡、NBI-ME或是超聲內鏡等檢查，所有病例均獲得完整切除，收到良好效果。

出血是 ESD最常見的并發癥 ，也是導致ESD手術失敗的主要原因。出血多發生在術中或術后24 h內，術中一旦發生出血，可引起手術視野模糊，術者往往因尋找出血部位而延長手術時間，而盲目的止血很易造成術中穿孔。 因此，無論是那種內鏡下手術，操作過程中應盡量避免引起術中出血[5]。對于出血，筆者的體會有：(1)黏射液加入少量的腎上腺素以收縮血管，減少出血的發生；(2)環周切開病灶時黏膜層需充分切開，如黏膜層切開不充分，容易產生出血而影響手術進程；(3)剝離時謹慎慢行，看到小血管時可使用電凝模式剝離，如看到較大血管或是伴行血管時，給予熱鉗預電凝后在行剝離；(4)如發生出血，切忌驚慌，可邊沖洗出血灶邊引，暴露出血血管，用熱鉗夾住出血血管觀察無再出血后行電凝止血；(5)重視術后創面止血，防止術后遲發性出血。本組ESD病例術中無大量出血，遲發性出血率3.3%(1/30)，低于侯曉佳等[6]報告ESD術中出血率7.1%，可能與我們積極預防出血有關。

穿孔是EMR/ESD另一個常見并發癥。穿孔的原因可能有：(1)術前評估不充分，病灶浸潤至固有肌層；(2)黏膜下注射不充分或是抬舉不良；(3)術中電凝過度；(4)充氣過多；(5)特殊病灶的病灶，如結腸、胃體的上部等。本組2例發生術中穿孔均為結腸病灶，可能與腸壁薄、黏膜下注射后液體墊易丟失有關。 蔡賢黎等[7]報告，在運用ESD治療消化道早期癌及癌前病變時，黏膜下注射液中不加用腎上腺素也能達到與加用腎上腺素相同的效果 ，并且不會明顯增加各類并發癥的發生率。穿孔通常在術中可及時發現，應用金屬鈦夾有效的夾閉穿孔后可繼續實行手術，術后給予禁食水、胃腸減壓、抗生素及抑酸治療。大多數穿孔患者經保守治療可痊愈[8]。本組EMR病例無穿孔，ESD病例術中穿孔2例，穿孔率6.7%(2/30)，與孫會會等[9]報告相近。2例術中穿孔均鈦夾關閉創面后繼續完整剝離病灶，穿孔成功修補率 100%。

對于食管賁門病例，EMR/ESD術后可發生狹窄而影響患者進食。張曉琦等[10]研究發現 ，食管EMR術后發生食管狹窄 ，與患者的年齡、性別、長度、病變部位以及術后病理分型無關 ，但術后創面>3/4食管周徑的患者中，食管狹窄發生率要明顯增高。本組病例有1例賁門病灶術后發生狹窄，切除后病灶越占賁門管徑的4/5，給予探條擴張后癥狀明顯緩解。

對于EMR/ESD病例，術后隨訪不可忽視，注意有無復發或是異時癌發生，必要時追加內鏡下治療或是外科手術等。以結直腸腺瘤為例，林昱等[11]報告，結直腸腺瘤性息肉經內鏡下治療后復發率為25%，年齡、經濟收入、職業、吸煙、飲酒、幽門螺桿菌感染、息肉數目、直徑大小、腺瘤類型、腺瘤基底部、不典型增生 、治療方式、高血壓、糖尿病和血脂異常為結直腸腺瘤性息肉內鏡治療后復發的獨立危險因素。

綜上所述，EMR/ESD技術對早期消化道腫瘤安全有效，具有整塊切除率高、保留原因器官、并發癥少等有優點，應用前景廣闊。

[1] 李兆申．消化內鏡診療新進展[J]．上海醫藥，2014，35(1)：4-7．

[2] 劉嵐，王云霞，郭建強．內鏡黏膜下剝離術和內鏡下黏膜切除術治療早期胃癌的 Meta 分析[J]．中國老年學雜志，2015，35(7)：1804-1808．

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[5] 吳學隊，沈靜俠，王東江，等.內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌的可行性研究[J]．實用癌癥雜志，2015，30(3)：398-400.

[6] 侯曉佳，李兆中，施新崗，等.內鏡黏膜下剝離術的療效及出血危險因素分析[J].中華消化內鏡雜志,2012，29(10)：549-553．

[7] 蔡賢黎，李全林，徐美東，等.內鏡黏膜下剝離術中黏膜下注射液加用腎上腺素的必要性研究[J].中華消化內鏡雜志，2015，32(6)：371-374．

[8] 段東來，孫亞新，張力，等.內鏡黏膜下剝離術治療消化道腫瘤的安全性及手術操作體會[J].臨床消化病雜志，2014，26 (1)：48-49．

[9] 孫會會，陳瑩，許樹長，等．內鏡黏膜下剝離術在上消化道相關病變的應用[J]．中國內鏡雜志，2012，18(8)：799-804．

[10] 張曉琦，呂瑛，錢鋮，等．內鏡下黏膜切除術后食管狹窄的危險因素分析[J]．中華消化內鏡雜志，2011，28(4)：192-195．

[11] 林昱，邱喜文，羅永靈，等.結直腸腺瘤性息肉內鏡治療后復發的相關因素研究[J].安徽醫藥，2015，19(10)：1959-1961.

Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal elevated lesions

WANG Haitao，SHEN Yingzhou，SONG Hanming，et al

(DepartmentofGastroenterology，Ma′anshanPeople′sHospital，Ma′anshan，Anhui243100,China)

Objective To investigate the efficacy and safety of endoscopic mucosal resection(EMR)and endoscopic submucosa1 dissection(ESD)for gastrointestinal mucous layer lesions.Methods A retrospective analysis was made of 215 cases of gastrointestinal elevated lesions treated with EMR and ESD．Results Four lesions were located in esophagus，70 in stomach，186 in colon．185 cases were treated by EMR and 30 by ESD．The length of lesion and operative time of EMR group were significanly lower than the ESD group.Two cases of delayed bleeding and no case of perforation occurred in EMR group while 1 case of delayed bleeding and 2 cases of perforation occurred in ESD group，which were all cured with conservative treatment．Pathological examination indicated 7 cases of early carcinoma，28 cases of high grade intraepithelial neoplasia，161 cases of low grade intraepithelial neoplasia， 6 cases of stromal tumors，and 58 cases of polyps．Both the lateral and basal margins of the specimens were observed without tumor cells．Followed up in 3 and 6 months after operation，al1 cases were confirmed healing of the artificial ulcer with no residue or recurrence．Conclusions EMR and ESD are effective and safe endoscopic surgical procedures for treating gastrointestinal mucous layer lesions．It is possible to completely resect submucosal lesions and provide sufficient pathological information．EMR and ESD can be used to treat early cancer．

Endoscopic mucosal resection；Endoscopic submucosal dissection；Gastrointestinal elevated lesions；Early cancer

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.025

2016-05-11，

2016-06-10)