中成藥處方調劑差錯1 132例分析

王巖，金銳，劉慧文，鄢丹

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥劑科，北京 100038)

?

◇醫院藥學◇

中成藥處方調劑差錯1 132例分析

王巖，金銳，劉慧文，鄢丹

(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥劑科，北京 100038)

目的 降低門診中藥房的中成藥差錯，提高藥師工作質量，保障患者用藥安全。方法 逐一整理2014年1月至2015年11月北京世紀壇醫院《中成藥藥品發藥差錯登記本》及《中成藥藥品調配差錯登記本》中記載的用藥(發藥調配)差錯案例，分析原因并提出改進措施。結果 2014年1月至2015年11月內共發生1 132件用藥差錯，其中2014年用藥差錯770件，2015年362件,2015年比2014年下降52.99%，總體分析該院用藥差錯呈下降趨勢。其中，藥品差錯為主要差錯共997件，主要體現為藥品數量、劑型和名稱相似差錯等。藥品差錯的主要原因在于工作環境壓力和調劑發藥流程的漏洞，而醫生處方差錯和收費處差錯的主要原因在于對藥品信息的不熟悉和系統漏洞。相應的改進措施是：嚴格遵守調劑制度；優化操作流程；加強藥品管理；提高藥師的操作技能及責任心；差錯經驗分享。結論 藥品差錯是用藥(發藥調配)中成藥差錯的主要方面。回顧性分析真實差錯案例，有助于發現工作環節的問題并改進，使患者用藥安全得到保障，增加患者滿意度。

門診中藥房；用藥差錯；防范措施；中成藥

藥品是一種特殊的商品，直接關系到患者的生命健康，準確合理的使用藥品才能實現防病治病的目標，而用藥差錯的嚴重危害直接關系到患者的健康安全[1]，所以，防范用藥差錯(Medication Error，ME)一直是各級各類醫療機構的工作重點之一。門診藥房作為患者就醫的下游環節，對于預防用藥差錯具有重要意義，作為北京市示范中藥房，北京世紀壇醫院門診中藥房在長期工作中也積累了一定的中成藥用藥差錯防范經驗，形成了較為獨特的中成藥用藥差錯防范措施，本研究從近2年的真實用藥差錯案例入手，對這些行之有效的經驗和方法進行介紹。

1 資料與方法

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院藥學部門建立了防范用藥差錯的制度，設立了用藥差錯上報制度，每個職工發現用藥錯誤及時上報醫院信息系統(HIS)，并填寫用藥錯誤報告表。藥房設專人專本對發現的用藥錯誤(發藥錯誤、調配錯誤)及時進行分類登記。表1為門診中藥房《中成藥藥品發藥差錯登記本》及《中成藥藥品調配差錯登記本》的記錄內容。本研究對2014年1月至2015年11月所記載的差錯進行匯總分析,并對每一例差錯的可能發生原因進行統計分析。

2 結果

2014年1月至2015年11月期間內，共發生7件出門差錯及1 125件未出門差錯,具體見表2。從差錯發生的主要地點看，主要包括藥品差錯、醫生處方差錯和收費處差錯3類。出門差錯均為藥品差錯，未出門差錯統計結果見表3。

表2 中藥房藥品用藥差錯統計/例(%)

表3 中藥房藥品未出門差錯類別統計/例

3 討論

3.1 差錯類別分析

3.1.1 藥品差錯 藥師常見用藥差錯主要是在調劑差錯和發藥差錯方面[2]，根據差錯是否在離開醫院前被糾正分為出門差錯和未出門差錯，其中出門差錯易造成醫療事故，未出門差錯是造成出門差錯的重要因素，應引起重視，調配的準確性是保障發藥的安全性之一。

其中，近2年內出門差錯7件均為藥品差錯，分別為藥效相似1件，外觀相似3件，發錯患者1件、漏發數量2件。據統計出門差錯多發生在冬季繁忙季節。藥效相似發錯藥品為振源膠囊和心悅膠囊，兩者由于同為治療冠心病藥品，一同擺放在心血管專區，左右相鄰，外觀也相似，調配人員調配錯誤，窗口藥師也未仔細校對藥品。外觀相似發錯藥品為摩羅丹和培元通腦膠囊，心腦欣丸和邁之靈片，普濟痔瘡栓和通滯蘇潤江膠囊，由于外觀顏色相同，外形大小相似，窗口藥師發藥時為降低患者排隊時間，未按操作規程發藥，導致用藥差錯。發錯患者為同名患者，沒有核對患者其他信息，按電腦發藥出現錯誤。漏發數量，已打開包裝的藥品發藥時未核對其內的數量，以為是滿盒數量。

從表2、表3分析可知，未出門差錯的數量較多。主要包括：(1)藥品數量差錯，所調配的藥品數量與處方數量不符，數量差錯為351件，所占藥品差錯百比分最高31.20%。如：宮炎平片2盒、康婦炎膠囊3盒調配成宮炎平片3盒、康婦炎膠囊2盒。 (2)藥品規格差錯，所調劑的藥品規格與醫生所開具處方藥品不符合，如：銀杏葉片(19.2 mg×24片)揚子江藥業與銀杏葉片(9.6 mg×32片)天保寧藥業。(3)藥品名稱相似差錯，藥品名稱的音似或音同，如：血塞通片與復方血栓通軟膠囊。(4)藥品劑型差錯，同一藥品的不同劑型，如：牛黃解毒丸與牛黃解毒片，血府逐瘀膠囊與血府逐瘀軟膠囊。(5)藥品包裝相似差錯，同一廠家的藥品包裝極易混淆，如：腦心通膠囊、康婦炎膠囊、頭痛寧膠囊、前列舒通膠囊；加味逍遙丸與防風通圣丸。(6)藥品質量差錯，即過期藥品、變質藥品或破損藥品。藥品質量直接影響療效，也可能導致調劑差錯。(7)其他：把患者拿著應到其他中成藥藥房(如我院干部中藥房、急診中藥房)取藥的處方到門診中藥房取藥，藥師未按電腦發藥，把藥發出后才發現電腦里沒有，仔細看處方才發現錯誤,即聯系相應藥房進行調撥處理。(8)相鄰藥品沒有做隔擋而誤拿錯。

表1 調劑/發藥差錯記錄本內容

3.1.2 醫生處方差錯 醫生處方差錯主要包括：(1)輸入患者信息錯誤，如：把甲患者的藥品開到乙患者名下，直到取藥窗口“唱名”才發現;(2)藥品類別錯誤：藥品名稱相似開錯藥品，如：復方蓯蓉益智膠囊與蓯蓉益腎顆粒；同規格藥品不同廠家開錯,如：銀杏葉片(揚子江藥業)與銀杏葉片(貴州信邦藥業)；藥品劑型開具錯誤，如：麻仁潤腸丸與麻仁軟膠囊;(3)單次劑量輸入錯誤，如藍芩口服液說明書為一天3次一次2支，醫生輸入單次劑量時誤輸入一個0，單次劑量變為20支；轉錄信息時未核對患者使用該藥品的單次劑量，按最小量開具藥品，患者取藥時發現總量不夠;(4)未核對患者全部病情開具處方，如為妊娠患者開具金蓮清熱顆粒或其他說明書中標注妊娠禁用的藥品，為糖尿病患者開具有糖感冒清熱顆粒或其他含糖的藥品;(5)重復開藥，如患者在中醫骨科開具通絡祛痛膏2盒，又到中醫科開具通絡祛痛膏2盒，醫生未核對患者在其他科室所開具的藥品，取藥窗口對重復開藥處方拒絕發放。

3.1.3 收費處差錯 收費處常見差錯主要為:(1)收錯患者，張冠李戴。如自費或公費患者無醫保卡，收費人員將甲患者收成乙患者;(2)重復收費或漏收費項目，如患者多科開具處方，收費人員大意造成漏收;(3)以收費未蓋章、未收費蓋章或章蓋錯處方均易引起藥師處方差錯及醫療糾紛共59件，為高發類型，需要溝通和妥善處理。

3.2 差錯隱患原因分析

3.2.1 藥品差錯的主要原因 (1)我院門診中成藥房每天約1 700例患者，平均每位患者持處方數為2張，共約3 400張處方，僅6名藥師工作，一張處方所需工作流程包括審核、調配、復核、發藥。工作量大，工作重復枯燥，易出現視覺疲勞；(2)上班環境嘈雜，調配、發藥崗位沒有相對獨立安靜空間；(3)個別藥品布局不合理，相似藥品擺放沒有明顯標識，同一廠家藥品包裝相似度高，藥品擺放不合理，不同藥品之間無隔擋；(4)調劑人員責任心不夠，注意力不集中，實習學生調劑后，帶教老師未核對；(5)有時存在窗口發藥人員未按程序發藥，未遵照四查十對原則等情況；(6)藥師的身心健康，家庭因素影響上班質量，均易引起處方差錯，給醫患矛盾埋下隱患；(7)調配的錯誤直接影響發藥的質量，如窗口人員未按發藥流程操作，則會增加用藥差錯的風險。

3.2.2 醫生用藥差錯的主要原因 (1)對藥品信息不熟悉，如規格、劑型、服用方法、服用禁忌；(2)由于患者數量日益遞增，醫生工作壓力大，就醫環境嘈雜，醫生的身體健康程度等，醫生與患者沒有很好的溝通；(3)醫生在轉錄時對關鍵信息未核對，開具完處方未檢查等都會造成處方差錯隱患。醫生的處方差錯直接影響患者用藥安全，給醫患糾紛埋下隱患。

3.2.3 收費處造成用藥差錯的主要原因 (1)收費人員一般都不具備藥學專業知識，加上每天工作量繁重[3]及責任心不夠;(2)電腦系統提示不夠完善，是重復收費和漏收費的主要原因。

3.3 防范措施分析 減少用藥差錯的根本原則就是通過優化工作環境，減少或杜絕藥師發生差錯的可能性。積極防范是減少調劑差錯的關鍵[4]。由表3可知，我院2015年處方用藥差錯比2014年明顯下降，說明采取防范措施是必要的，可行的。結合我院實際情況，至少應包含以下幾個方面。

3.3.1 合理布局藥品位置 我院門診藥房根據季節性需要將藥品進行合理擺放，如夏季擅用藿香正氣水，冬季擅用感冒清熱顆粒等。根據功能主治分類擺放，合理布局。注意內服、外用藥品分開擺放；外觀相似藥品要放在距離遠不在同一藥架上；統一藥品標識，使易混(看似、聽似)藥品得以區分；加強一品多規、近效期藥品，避光低溫保存藥品的管理；相鄰藥品之間做隔擋避免誤拿帶來調配差錯[5]，以減少在調劑藥品時易發生的差錯。遵循先進先出，藥品效期的管理制度，設專人看管，并定期檢查記錄，降低因質量問題導致的用藥差錯及矛盾。根據季節性調整藥品擺放位置，降低調劑時間，減少工作量。提升藥品管理。通過以上措施2015年調劑差錯明顯比2014年降低。

3.3.2 完善信息化系統 隨著電子信息化的發展，我院使用電子處方，從而避免因醫師處方開具錯誤或書寫不規范導致的差錯[6]。使用安全用藥軟件系統，在醫生開具藥品超說明書用量、存在配伍禁忌等等不合理處方時，系統自動出現提示。醫生也可通過該軟件查詢藥品說明書，包括藥品的通用名稱、商品名稱、規格、服用數量、包裝數量、注意事項等內容，提供參考，減少了不合理用藥和不規范處方的發生。這項措施有效避免由于醫師引起的處方調劑差錯的現象，且可有效杜絕醫師出現漏寫患者年齡、性別、臨床診斷等項目的情況[7-8]。

3.3.3 嚴格執行各項調劑制度，優化操作流程 藥師在工作過程中應首先遵守醫院的各項調劑制度，嚴格按照《處方管理辦法》中要求的操作流程調劑，將四查十對的思想反復宣傳，融入到藥師調劑的全過程，規范發藥流程，減少調劑差錯[9]。藥師審核發現處方不合理應拒絕調配，并告知醫生，待醫生簽字或蓋章后再調配。

我院門診藥房采用電子呼叫系統，通過電子顯示屏和呼叫聲音傳遞給患者，患者持第一聯處方到相應窗口取藥，藥師用掃描儀掃描處方條碼，根據患者處方認真核對電腦中的信息，把相應藥品發給患者，發藥完畢并貼用藥標簽。電子呼叫系統改善了取藥環境，為降低用藥差錯打下基礎。因為處方條碼的唯一性，掃描儀避免了同名患者所帶來的人為差錯，從而提高發藥速度，降低了患者候藥時間。貼用藥標簽可核對藥品數量，也使服用方法一目了然，為安全用藥打下良好的基礎。采用前臺發藥、后臺配藥模式，實現預調配模式，調劑人員應嚴格遵守操作流程，實行雙人復核制度,在源頭上降低用藥差錯的發生率。

3.3.4 加強對藥師進行技能培訓，端正工作態度 醫務人員的業務水平直接影響醫療結果，也是保證醫療質量的前提。應端正態度，提高藥師的專業知識水平[10]，我院定期組織藥師進行業務培訓，操作考核。2015年8月我科組織首次藥學崗位大練兵，內容圍繞“三基三嚴”。活動包括理論培訓、理論考核、技能競賽、總結分析四個環節，全科95%以上的藥師參加了此次培訓。理論培訓包括集中培訓與自學兩個階段，學習的內容包括藥學基本理論、基本技能及藥品管理的法律法規等知識，藥師知識技能競賽，使知識得到更新，業務更熟練[11]。大多數調劑錯誤都是責任心不夠強，粗心大意導致的，更要注重責任心，素質及醫德醫風的提高，端正工作態度，不可上班時間兼顧其他與工作無關的活動，最大限度避免個人因素造成的差錯[12]，使其在思想上重視調劑差錯帶來的危害。外出培訓更是遵循“走出去，帶回來”，一人學回來，全科分享，這對提高整體水平是必要的。

3.3.5 增強溝通意識，加強各相關科室、藥師與患者三方的溝通質量 醫院應增強醫生、收費處等相關科室人員的責任心，強調與患者的良好溝通性，及醫生、藥師和各科室之間有效的溝通，減少因粗心大意致使患者多跑一趟，有助于減少醫療糾紛的發生,給藥房的工作打下良好的基礎。我院建立獨立藥物咨詢中心，為醫生和患者提供詳細的藥物信息，也為患者提供離開取藥窗口的后續服務，以減少用藥差錯[13]。

3.3.6 完善用藥差錯制度，積極推進差錯經驗分享 采用無懲罰式上報制度，專人專本將差錯進行登記，其內容包括時間、差錯內容、差錯原因、差錯人分享心得，定期把問題分享，將這些差錯整理并制定易差錯藥品目錄，并定期組織學習，引起大家注意，以減少用藥差錯。

國際上研究用藥差錯一般以美國藥典(USP)的用藥差錯報告系統(MERP)和美國FDA的藥物不良事件報告系統(Med Watch)作為典范。美國安全用藥研究所(ISMP)專門對以上2 個系統的數據資料進行分析研究，每半個月發布1次用藥安全警報，分析并通報差錯發生的經過及環境影響因素，專業指導醫務人員如何防范和減少類似差錯的發生，同時向有關管理部門倡議修訂產品及相關技術操作規范。我國尚未開展用藥差錯監測報告工作，應積極借鑒，逐步推進，并持續改進[14]。我國醫療應結合目前的實際情況，建立各醫院內部及全國聯網的醫療用藥差錯系統，收集用藥錯誤信息，分析錯誤原因，并提供預防用藥差錯的建議和措施，將有效提高我國用藥差錯的水平，并作為提高醫療質量的前提。用藥差錯在我國普遍存在，且發生于用藥的每個環節，相關問題不容樂觀。預防用藥差錯事件發生，還需從多層面、多角度進行研究，不僅需要改正個人造成的錯誤，更應該從整個醫療系統層面給予關注[15]。

[1] 楊杰鳳.門診處方用藥差錯分析與干預措施探討[J].臨床合理用藥，2013，6(9)：157-158.

[2] 李素華,李姍,楊悅，等.門診處方用藥差錯分析與干預措施探討[J].中國藥師，2012，15(6)：889-890.

[3] 王霞.門診處方調劑差錯的原因分析及對策[J].中國醫院用藥評價與分析，2015，15(3)：417-419.

[4] 徐璐揚,施孝金,鐘明康.外包裝相似藥品調劑差錯的原因分析與對策[J].上海醫藥,2011,32(4)：167-169.

[5] 鄭詠池，唐仕煒．藥品貨位號管理模式在醫院藥房中的應用[J].華西醫學，2014，29(6):1146-1148．

[6] 譚莉莉．門診藥房處方調劑差錯原因分析及對策探討[J]．中國實用醫藥,2011，6(31)：250-251．

[7] 高鳳．門診藥房調劑差錯分析與防范[J].中國藥業，2012，21(10):64-65．

[8] 徐文芳,王華飛,肖廷英,等.門診藥房處方調劑差錯原因分析及防范措施[J].實用藥物與臨床，2013，16(4)：358-360.

[9] 孫靜，范魯雁，劉健,等.通過品管圈活動降低住院藥房調劑差錯率[J].安徽醫藥，2014，18(12):2384-2386.

[10] 余武龍.中藥房處方調劑差錯的主要因素及管理措施[J]．當代醫學，2013，19(29)：15-16.

[11] 北京世紀壇醫院官網.我院舉行藥師“三基三嚴”崗位大練兵[EB/OL].(2015-09-10)[2016-02-18].http://www.bjgrh.com.cn/show.asp?NewsID=10020&keyword=%D2%A9%CA%A6%C8%FD%BB%F9%C8%FD%D1%CF.

[12] 劉萍，張衛同，徐子玲,等.門診藥房常見的發藥差錯原因與防范措施分析[J].中國藥房，2013，24(37)：3547-3550.

[13] 顧紅燕，金銳，栗芳,等.從開放式窗口到用藥咨詢中心——獨立空間對門診藥物咨詢服務質量的影響[J].中國醫院藥學雜志,2016,36(1):1-3.

[14] 洪佳妮,何定峰.醫療機構用藥差錯原因及防范措施[J].中國藥房，2012，23(37)：3549-3550.

[15] 蔡慎,楊悅.我國用藥差錯現狀文獻調查及相關因素分析[J].中國藥房，2014，25(4)：310-313.

Chinese patent medicine errors and its prevention in the pharmacy of Chinese medicine:an analysis of 1 132 cases

WANG Yan,JIN Rui,LIU Huiwen,et al

(PharmacyDepartment,BeijingShijitanHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100038,China)

Objective To reduce the Chinese patent medicine errors (MEs) in the pharmacy of Chinese medicine and to improve the quality of pharmacist work.Methods The medication errors recorded in the book which was used to record the Chinese patent medicine dispensing errors from January 2014 to November 2015 were analyzed.We tried to find out the reasons for these cases and put forward corrective proposals.Results There are 1 132 ME cases with 770 cases in 2014 and 362 ones in 2015.However,there was a 52.99% drop in 2015 compared with 2014,which indicated the medication errors declined in recent years.Among them,errors of 997 cases were drug errors,including errors in drug quantity,dosage form and mistaken medicine name.The environment pressure and the imperfect dispensing process were the main reasons for drug errors，while the unfamiliarity with Chinese patent medicine and the computer system mistakes might be the common reasons for MEs in consulting room and toll house.The corresponding improving measures should include optimizing dispensing process,strengthening the drug management,improving the operation skill and responsibility of pharmacist and sharing experiences.Conclusions Drug errors and physician prescribing errors were the most important factors in ME.This paper analyzed the MEs from the retrospective view and found the problems in daily works,which were beneficial for ensuring the rational drug use and improving patient satisfaction.

Chinese medicine pharmacy;Medication Error;preventions ;Chinese patent medicine

G20工程支撐保障專項(Z161100001816025)

鄢丹，男，主任藥師，碩士生導師,研究方向：中藥質量控制，安全性評價與臨床藥學研究,E-mail：yd277@126.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.10.040

2016-06-21,

2016-08-08)